艾滋病合并PCP護(hù)理查房

艾滋病護(hù)理查房

安徽省立醫(yī)院感染病院

五病區(qū)：江飛飛

主要內(nèi)容

病例介紹1輔助檢查2相關(guān)知識(shí)拓展4護(hù)理診斷及措施3病例介紹—一般資料22床，陳西忠，男，52歲，喪偶,建筑工入院原因：咳嗽咳痰半年，反復(fù)發(fā)熱伴胸悶2月入院診斷：1.艾滋病2.卡氏肺孢子蟲肺炎？3.肺癌？4.咽部霉菌感染病例介紹—病情簡(jiǎn)介患者半年前患者2月前半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，未予重視，未做相關(guān)檢查治療反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳膿痰，最高體溫達(dá)41℃，住院（安醫(yī)四附院）給予相關(guān)檢查并予抗感染治療，癥狀改善患者1天前11.14于胸科醫(yī)院增強(qiáng)CT懷疑肺部腫瘤、肺孢子蟲肺炎、肺部腫瘤,并發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性當(dāng)日于2016.11.15.17:14收入我科進(jìn)行治療神志清楚，精神差，消瘦，惡液質(zhì)，皮膚鞏膜無黃染、無瘀點(diǎn)瘀斑，口唇甲床無紫紺，咽部及舌面可見白色粘膜樣覆蓋物。T36℃，P76次/分，R19次/分，BP92/70mmHg疼痛0分病例介紹—病情簡(jiǎn)介入院時(shí)癥狀入院時(shí)體征胸悶、咳嗽明顯，咳少量白色粘液痰，食欲差，進(jìn)食少，入睡困難，易醒，大小便正常。入院時(shí)情緒焦慮病例介紹—病情進(jìn)展11.1511.23入院后醫(yī)囑予一護(hù)、譜食、治療上予抗感染止咳平喘、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥支持治療肺部感染好轉(zhuǎn)，咽部及口腔霉菌感染消失，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，無痰11.25訴胸悶氣促，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及氧氣持續(xù)低流量吸入11.28SPO2維持在98%-100%之間，口唇甲床無紫紺，醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及測(cè)血氧，氧氣繼續(xù)持續(xù)低流量吸入中病例介紹—護(hù)理評(píng)分日期項(xiàng)目

11.1511.2211.27Barthel評(píng)分60分45分30分Braden評(píng)分

17分16分14分Morse評(píng)分

35分35分

35分輔助檢查—血常規(guī)、CD4計(jì)數(shù)日期項(xiàng)目11.1611.28參考范圍白細(xì)胞（10^9/L）6.365.454.0-10.0淋巴細(xì)胞（10^9/L）0.73↓0.5↓0.8-4.0紅細(xì)胞（10^12/L）2.36↓2.7↓4.09-5.74血紅蛋白(h/L）77↓88.2↓130-175血小板（10^9/L）199.3104.2↓100-300CD4絕對(duì)計(jì)數(shù)(cell/ul)14↓---410-1590輔助檢查—生化日期項(xiàng)目11.1611.28參考范圍總膽紅素（umol/L）6.06.03.4-20.5直接膽紅素（umol/L）2.82.80.0-6.8間接膽紅素（umol/L）3.23.20.0-13.7谷丙轉(zhuǎn)氨酶(IU/L）16160-60谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）30300-60白蛋白(g/L)27.3↓--35-55肌酐（umol/L)5940↓59-104尿素氮(mmol/L）8.22↑

5.312.86-7.14輔助檢查—HIV相關(guān)檢查

結(jié)果項(xiàng)目11.16參考范圍HIV1/2抗體＋P24抗原(S/CO)78.925↑0.000-1.000HIV定量（IU/ml)77100↑＜50真菌涂片查見革蘭氏陽性真菌孢子----輔助檢查—影像學(xué)兩肺炎癥,PCP可能11.16胸片11.22CT肝臟彌漫性病變；肝下移11.16B超兩肺炎癥,間質(zhì)性肺炎為主；右肺中葉及左下肺支氣管擴(kuò)張護(hù)理診斷P1氣體交換受損P2清理呼吸道低效P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P4焦慮P5活動(dòng)無耐力P6有感染的危險(xiǎn)P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P8自理能力下降P9睡眠形態(tài)紊亂P10知識(shí)缺乏P1:氣體交換受損--與肺部炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者胸悶癥狀減輕或消失措施：1取半臥位，絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)床上大小便，并告知重要性。2予氧氣持續(xù)低流量吸入（2L/min)，告知注意事項(xiàng)。3遵醫(yī)囑克林霉素及左氧氟沙星抗感染藥物應(yīng)用，觀察用藥效果。4予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)：自覺胸悶癥狀減輕（11.17）主訴胸悶氣促，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.25）

P2：清理呼吸道低效—與痰液粘稠，無力咳出有關(guān)目標(biāo)：患者可自行咳出痰液措施：1指導(dǎo)家屬翻身扣背，指導(dǎo)有效咳嗽（先清清嗓子，深吸一口氣，屏住呼吸，再爆破性地進(jìn)行咳嗽，將氣管內(nèi)痰有效咳出）。

2囑少量多次飲水，清淡易消化飲食，忌辛辣刺激食物及甜食。3遵醫(yī)囑予止咳化痰藥物應(yīng)用，觀察用藥效果。

4必要時(shí)給予霧化吸入及吸痰。評(píng)價(jià)：主訴咳嗽頻繁，痰液較難咳出，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施（11.18）主訴咳嗽較前好轉(zhuǎn)，無痰，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.23）

P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量目標(biāo)：保證充足的營(yíng)養(yǎng)，體重不減輕措施：1評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)情況，包括體重、皮下脂肪等，評(píng)估患者的食欲、飲食喜好、進(jìn)食能力。

2指導(dǎo)少食多餐（一天4-5次，吃七分飽），鼓勵(lì)患者多飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素，（如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚蝦等）清淡易消化食物，忌生冷辛辣刺激食物。3餐后碳酸氫鈉（2%-4%濃度）漱口，保持口腔清潔。

4遵醫(yī)囑予免疫球蛋白及人血白蛋白應(yīng)用。評(píng)價(jià)：口腔霉菌消失，食欲仍差，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.20）食欲差，進(jìn)食量少，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.26）

P4：焦慮--與預(yù)后不良、擔(dān)心受到歧視有關(guān)目標(biāo)：患者消除或減輕心理顧慮，積極配合治療措施：1積極與患者交流溝通，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，病室環(huán)境。2在做好自我保護(hù)的基礎(chǔ)上，多巡視，耐心傾聽患者的訴求，盡量滿足其合理要求。3保護(hù)病人隱私。4介紹之前治療效果顯著的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。評(píng)價(jià)：患者心理顧慮減輕，積極配合治療。（11.20）P5：活動(dòng)無耐力--與體質(zhì)虛弱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：活動(dòng)耐力增加措施：1急性感染期囑患者絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。2指導(dǎo)按摩雙下肢，防止肌肉萎縮。評(píng)價(jià)：患者精神差，身體虛弱，活動(dòng)耐力差，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.24)P6有感染的危險(xiǎn)--與HIV感染機(jī)體免疫力下降有關(guān)目標(biāo)：感染得到控制措施：1落實(shí)血體液隔離及保護(hù)性隔離。2嚴(yán)格無菌操作。3密切觀察生命體征變化，以及皮膚黏膜有無機(jī)會(huì)性感染。4指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，剪指甲胡須，加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚清潔。5保持病室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)及消毒，指導(dǎo)家屬及其他探視人員接觸患者前后洗手戴口罩，限制探視人數(shù)，預(yù)防外源性感染。6遵醫(yī)囑予克林霉素及左氧氟沙星抗感染應(yīng)用。評(píng)價(jià)：口腔內(nèi)霉菌感染消失，未新增其他感染癥狀。（11.20）肺部炎癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.23）P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與長(zhǎng)期臥床及消瘦有關(guān)目標(biāo)：患者皮膚完整措施：1定時(shí)翻身，翻身時(shí)勿拖拽。2著棉質(zhì)衣物，發(fā)熱出汗時(shí)及時(shí)更換衣物，保持皮膚及床單位干燥。3每周更換床單，保持床單位的平整。4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者少食多餐，進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素食物。評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（11.24）P8：自理能力下降--與體質(zhì)虛弱有關(guān)目標(biāo)：患者基本生活需求得到滿足措施：1做好晨晚間護(hù)理，及時(shí)更換尿不濕及尿墊，保持皮膚干燥。2協(xié)助翻身。3留陪護(hù)一人。4加強(qiáng)巡視，告知患者有事按床頭鈴。評(píng)價(jià)：ADL評(píng)分：45分，自理能力較低，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.25）小便失禁，ADL復(fù)評(píng)：30分，繼續(xù)實(shí)施上述護(hù)理措施。（11.27）P9：睡眠形態(tài)紊亂—與胸悶、焦慮有關(guān)目標(biāo)：患者能得到充足的睡眠措施：1取舒適體位，并予氧氣吸入。

2保證睡眠環(huán)境，避免大聲喧嘩，在患者睡覺時(shí)關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間使用地?zé)簟?/p>

3保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。

4集中護(hù)理操作，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾評(píng)價(jià)：患者夜間間斷入睡，睡眠質(zhì)量一般。（11.20）

P10：知識(shí)缺乏—與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：患者能正確描述疾病相關(guān)知識(shí)及自我保健知識(shí)措施：1向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療的目的及重要性。

2講解目前所用藥物的作用及注意事項(xiàng)。

3講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)及目的，及時(shí)反饋檢查結(jié)果。

評(píng)價(jià)：患者掌握相關(guān)知識(shí)程度較入院時(shí)增多。（11.25）

艾滋病相關(guān)知識(shí)

艾滋?。ˋIDS）：即獲得性免疫缺陷癥，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病，它把人體免疫系統(tǒng)中最重要的CD4T淋巴細(xì)胞作為主要攻擊目標(biāo)，大量破壞該細(xì)胞，使人體喪失免疫功能。因此，人體易于感染各種疾病，并可發(fā)生惡性腫瘤，病死率較高。HIV在人體內(nèi)的潛伏期平均為8～9年，患艾滋病以前，可以沒有任何癥狀地生活和工作多年。

艾滋病臨床表現(xiàn)臨床分期：一、急性期

二、無癥狀期三、艾滋病期一、急性期通常發(fā)生在初次感染HIV的2-4周，以發(fā)熱最常見，常伴有全身不適、頭疼、腹瀉、嘔吐、關(guān)節(jié)痛等類似感冒的癥狀，易于感冒混淆，常稱”流感樣綜合癥“。窗口期：指人體感染HIV到外周血能檢測(cè)出HIV抗體的這段時(shí)間，一般為2周-3個(gè)月，具有傳染性。二、無癥狀期又稱潛伏期HIV抗體為陽性，但無明顯的臨床癥狀與體征持續(xù)時(shí)間一般為2-10年或更長(zhǎng)三、艾滋病期此期人體免疫系統(tǒng)全面崩潰，CD4T淋巴細(xì)胞明顯減少有明顯的臨床表現(xiàn)，主要是HIV相關(guān)癥狀和各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤1、HIV相關(guān)癥狀（1）全身癥狀：持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、體重減輕10%以上等（2）精神癥狀：記憶力減退，精神淡漠，性格改變，頭痛，癲癇及癡呆等（3）持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大：特點(diǎn)為除腹股溝以外的有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大，直徑大于1cm，無壓痛，無黏連2、各種機(jī)會(huì)性感染（1）呼吸系統(tǒng)：肺孢子蟲肺炎，肺結(jié)核，分歧桿菌、念珠菌等引起的肺部感染（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病等（3）消化系統(tǒng)：如口或食管白色念珠菌感染（4）口腔：霉菌感染，如鵝口瘡、舌頭狀白斑，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等（5）皮膚：帶狀皰疹，尖銳濕疣，真菌性皮炎等（6）眼部：巨細(xì)胞病毒性或弓形蟲性視網(wǎng)膜炎等3、并發(fā)腫瘤并發(fā)惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤、宮頸癌等肺孢子蟲肺炎定義：又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，卡氏肺囊蟲肺炎，是由肺孢子菌引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，已成為HIV感染患者最常見的機(jī)會(huì)感染與致死的主要病因。臨床特點(diǎn)：1干咳、呼吸困難、發(fā)熱是PCP典型的臨床表現(xiàn)。

2可伴有呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、紫紺等。癥狀進(jìn)行性加重，單純吸氧不能緩解，未經(jīng)治療的患者死亡率為100%。

3體征較少，聽診多無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：1白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)或稍增高

2肺組織或下呼吸道分泌物標(biāo)本發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲的包囊和滋養(yǎng)體為金標(biāo)準(zhǔn)。

3胸片可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈磨玻璃狀陰影治療要點(diǎn)：1予復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ）、噴他脒應(yīng)用

2予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，如甲強(qiáng)龍

3抗生素應(yīng)用

4絕對(duì)臥床休息，床上大小便，告知重要性

5氧氣持續(xù)低流量吸入

實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，尿蛋白常陽性。2免疫學(xué)檢查：CD4+T淋巴細(xì)胞明顯下降，免疫球蛋白升高，免疫復(fù)合物增加，遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)皮試陰性。3特異性診斷檢查①病毒分離：患者血漿、單核細(xì)胞、精液、宮頸分泌物、腦脊液可分離出HIV，但僅用于科研。②血清學(xué)檢查：抗HIV抗體和HIV抗原陽性。

治療要點(diǎn)一、抗病毒治療（HARRT治療）也就是俗稱的“雞尾酒療法”1.核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（主要是抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶，阻斷病毒復(fù)制）:如齊多夫定，拉米夫定，司他夫定等2.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（可降低HIV-DNA水平)：如奈韋拉平，依非韋倫3.蛋白酶抑制劑（主要通過抑制蛋白酶，阻斷裝配完成完整病毒顆粒）：利托那韋，沙奎那韋

抗病毒的治療時(shí)機(jī)臨床分期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）推薦意見急性期無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少考慮治療無癥狀期①CD4+T淋巴細(xì)胞＞350，無論血漿病毒載量為多少定期復(fù)查，暫不治療②CD4+T淋巴細(xì)胞在200~300定期復(fù)查，有以下情況之一即治療①CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1年內(nèi)下降大于30%②血漿病毒載量＞100000拷貝/ml③患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性艾滋病期無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少進(jìn)行治療妊娠或單陽家庭中的HIV陽性的一方，如果患者能保證良好的依從性，則不論臨床分期和CD4水平，都建議治療二、重建或增強(qiáng)免疫功能應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素、白介素2，胸腺肽等骨髓抑制，同系淋巴細(xì)胞輸注，胸腺植入等免疫重建療法三、并發(fā)癥治療1肺孢子蟲肺炎:口服復(fù)方磺胺甲惡唑（smz)2弓形蟲感染：口服磺胺嘧啶、螺旋霉素等3隱球菌腦膜炎：兩性霉素B4卡波西肉瘤：干擾素應(yīng)用四、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥辯證論治及針灸治療，可使病情有所好轉(zhuǎn)，值得進(jìn)一步研究。

護(hù)理措施1.執(zhí)行血液、體液隔離。患者抵抗力低時(shí)，實(shí)施保護(hù)性隔離。2給予高熱量、高蛋白、豐富維生素及易消化飲食，宜“多樣、少量、均衡”，禁食辛辣刺激性食物。3.遵醫(yī)囑抗病毒、對(duì)癥及支持治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物的不良反應(yīng)