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文檔簡介
上消化道穿孔護理查房八樓護理站-12第一頁,共31頁。查房目的進步護士應(yīng)用護理程序的才能通過互相討論學(xué)習(xí),進一步完善護理問題,提出預(yù)防性護理措施,防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生,為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件,進步護理人員的理論程度。滿足臨床教學(xué)需要第二頁,共31頁。上消化道穿孔一、病例報告二、相關(guān)知識三、護理診斷及措施四、安康教育五、提問及討論第三頁,共31頁。病例報告床號:10姓名:呂巧蓮性別:女年齡:68歲入院時間:主訴:突發(fā)腹痛6小時現(xiàn)病史:患者于入院前6小時無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉,后腹痛迅速蔓延至全腹,急來我院就診。既往史:患高血壓病10余年,血壓最高180/95mmHg,平素口服藥物治療查體:T37℃P92次/分R21次/分Bp107/65mmHg患者神志清楚,精神差,全腹壓痛、反跳痛陽性,板狀腹輔助檢查:腹部立位平片:考慮消化道穿孔入院診斷:上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、高血壓3級第四頁,共31頁。術(shù)前治療及護理一級護理飲食:禁飲食急診在處置室備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、患者于12月5日21:00進手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中行十二指腸球前壁潰瘍穿孔修補術(shù),術(shù)后返回ICU。第五頁,共31頁。術(shù)后治療及護理患者于12月8日08:30由ICU轉(zhuǎn)回病區(qū)。一級護理,12月10日改為二級飲食:術(shù)后禁食,胃腸減壓,給予腸外營養(yǎng)支持,胃管于12月9日拔出,12月11日改流食,12月15日改為半流食鼻導(dǎo)管吸氧:3L/分,12月10日停頓吸氧導(dǎo)尿管:每日尿道口護理兩次,保持導(dǎo)尿管通暢,防止扭曲、受壓;于8日拔導(dǎo)尿管腹腔引流管:每日更換引流袋,保持通暢,9日拔引流管盆腔引流管:每日更換引流袋,保持通暢,11日拔引流管用藥:給予抗感染、抑酸、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持對癥處理?,F(xiàn)為患者術(shù)后12天,患者神志清楚,精神好。第六頁,共31頁。上消化道的定義定義:從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。下消化道的定義是什么呢?第七頁,共31頁。上消化道穿孔的定義定義:消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者,稱為消化道穿孔。第八頁,共31頁。十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管,壁較薄,粘膜面較光,沒有或甚少環(huán)狀襞,所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。第九頁,共31頁。病因病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。十二指腸潰瘍易發(fā)部位:十二指腸球部胃潰瘍穿孔易發(fā)部位:胃小彎急性穿孔后——胃酸、膽汁、胰液和食物——腹腔——化學(xué)性腹膜炎——化膿性腹膜炎〔6~8小時后〕第十頁,共31頁。上消化道穿孔的原因有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。劇烈的咳嗽,腹壓增高后。服用某些藥物:利血平、激素等第十一頁,共31頁。臨床表現(xiàn)病癥:穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛,并迅速涉及全腹,但以上腹部為重。病人疼痛難忍,并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐,有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛。體征:急性面容,表情痛苦,倦曲位、不愿挪動,全腹有明顯壓痛、反跳痛,以上腹部明顯,腹肌緊張呈“木板樣〞強直。第十二頁,共31頁。處理原那么非手術(shù)治療適應(yīng)癥:1、一般情況良好,病癥及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔。2、穿孔超過24小時,腹膜炎已局限。3、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。第十三頁,共31頁。處理原那么手術(shù)治療1、單純穿孔縫合術(shù)2、徹底性潰瘍切除術(shù)治療措施:1、禁食持續(xù)胃腸減壓,減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏2、輸液和營養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)平衡3、控制感染:應(yīng)用抗生素4、應(yīng)用抑酸藥物第十四頁,共31頁。術(shù)后護理診斷1.疼痛:與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量:與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)3.焦慮和恐懼:與病人對疾病的恐懼、擔憂治療效果和預(yù)后有關(guān)。4.舒適度的改變:與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥:有感染的危險、有管路滑脫的危險、有皮膚完好性受損的危險第十五頁,共31頁。一、疼痛:與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)目的:病人疼痛緩解直至消失措施:1.禁食水,持續(xù)胃腸減壓:減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位:術(shù)后麻醉清醒后取半臥位,減少切口縫合處張力,減輕疼痛和不適3.采取有效措施〔如與別人交談等〕分散病人的注意力,使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境,保證病人充足的休息和睡眠。評價:-12-11病人疼痛病癥緩解。第十六頁,共31頁。二、營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量:與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)目的:提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,保證機體代謝措施:1、遵醫(yī)囑補充各類液體,合理安排輸液順序,根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng),做好靜脈留置針護理,保證輸液通暢嚴防靜脈炎發(fā)生。3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評價:-12-09患者血電解質(zhì)正常,12-15患者飲食已改為半流食。第十七頁,共31頁。三、焦慮和恐懼:與病人對疾病的恐懼、擔憂治療效果和預(yù)后有關(guān)。目的:患者焦慮減輕,情緒穩(wěn)定措施:1、理解和關(guān)心病人,主動與病人交談,告之病人疾病和治療的相關(guān)知識。2、鼓勵病人表達自身感受和學(xué)會自我放松的方法,解答病人的各種疑問3、護士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持,使其能積極配合治療和護理。評價:-12-11病人焦慮和恐懼程度減輕,情緒根本穩(wěn)定。第十八頁,共31頁。四、舒適度的改變:與腹痛及胃腸減壓有關(guān)目的:患者自感舒適。措施:1、給予舒適體位及環(huán)境。2、指導(dǎo)病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。評價:-12-09患者可適度下床活動,自感舒適第十九頁,共31頁。五、有感染的危險:與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān)目的:患者無感染發(fā)生措施:1、體位:全麻清醒后取半臥位,有利于引流及感染局限2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢,妥善固定防止引流管脫出,嚴格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì);如發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)及時通知醫(yī)生。評價:患者無感染發(fā)生第二十頁,共31頁。六、有管路滑脫的危險:與病人依從性有關(guān)目的:患者引流期間保持通暢措施:1、告知患者及家屬置管后防脫落的本卷須知2、妥善固定引流管3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動方式4、加強巡視,盡量滿足病人需求5、病人下床活動期間將引流管固定于病人衣服上評價:-12-11患者引流管已全部拔出第二十一頁,共31頁。七、有皮膚完好性受損的危險:與長期臥床營養(yǎng)低下有關(guān)目的:患者皮膚完好無損措施:1、定時給予翻身、拍背,指導(dǎo)患者床上主動翻身2、保持床單元整潔枯燥評價:患者皮膚完好無損第二十二頁,共31頁。管道的護理固定通暢無菌觀察記錄第二十三頁,共31頁。安康教育術(shù)前安康教育:心理指導(dǎo)、術(shù)前準備的教育術(shù)后安康教育:飲食指導(dǎo):術(shù)后禁食,拔出胃管當日試飲水,如無不適次日進流食,逐步半流食,應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化,忌生冷油炸等刺激性食物,做到少量多餐,量少而精,同時保持大便通暢。活動指導(dǎo):術(shù)后初期先床上活動,勤翻身,待病情穩(wěn)定后可早期下床活動,促進腸蠕動恢復(fù),同時防止肺部感染的發(fā)生。用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑合理用藥,講解藥物的作用、副作用、本卷須知。第二十四頁,共31頁。出院指導(dǎo)保持心情舒暢,生活規(guī)律,注意勞逸結(jié)合,適量運動,進步機體免疫力調(diào)理飲食,易低鹽低脂、易消化飲食,防止服用對胃黏膜有損害的藥物;指導(dǎo)病人在院外定期監(jiān)測血壓,如有不適及時就診定期復(fù)查,出現(xiàn)不適及時來院就診第二十五頁,共31頁。提問及討論1、為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位2、管路的護理要點
3、術(shù)后為何要胃腸減壓,如何護理4、胃腸減壓引流液的觀察5、腹腔引流液如何觀察與評估6、哪些藥物易引起胃潰瘍第二十六頁,共31頁。術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力,促進吻合口愈合護理:妥善固定胃管,保持胃管通暢保持負壓引流有效,觀察引流液色、質(zhì)、量做好口腔護理,給予霧化吸入
術(shù)后為何要胃腸減壓,如何護理第二十七頁,共31頁。CompanyLogo胃腸減壓管的護理
異常情況
綠色膽汁反流量多胃腸道梗阻鮮紅色胃內(nèi)活動性出血咖啡殘渣樣胃內(nèi)陳舊性出血 殘渣樣第二十八頁,共31頁。腹腔引流液的評估
正常情況:黃色或淡血性引流量<500ml/24h清亮或含有少量的絮狀物異常需觀察:血性<100ml/h或<500ml/24h,應(yīng)報告醫(yī)生,繼續(xù)觀察
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