消化道穿孔護理查房201512

上消化道穿孔護理查房八樓護理站-12第一頁，共31頁。查房目的進步護士應(yīng)用護理程序的才能通過互相討論學(xué)習(xí)，進一步完善護理問題，提出預(yù)防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，進步護理人員的理論程度。滿足臨床教學(xué)需要第二頁，共31頁。上消化道穿孔一、病例報告二、相關(guān)知識三、護理診斷及措施四、安康教育五、提問及討論第三頁，共31頁。病例報告床號：10姓名：呂巧蓮性別：女年齡：68歲入院時間：主訴：突發(fā)腹痛6小時現(xiàn)病史：患者于入院前6小時無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，后腹痛迅速蔓延至全腹，急來我院就診。既往史：患高血壓病10余年，血壓最高180/95mmHg，平素口服藥物治療查體：T37℃P92次/分R21次/分Bp107/65mmHg患者神志清楚，精神差，全腹壓痛、反跳痛陽性，板狀腹輔助檢查：腹部立位平片：考慮消化道穿孔入院診斷：上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、高血壓3級第四頁，共31頁。術(shù)前治療及護理一級護理飲食：禁飲食急診在處置室備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、患者于12月5日21:00進手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行十二指腸球前壁潰瘍穿孔修補術(shù)，術(shù)后返回ICU。第五頁，共31頁。術(shù)后治療及護理患者于12月8日08:30由ICU轉(zhuǎn)回病區(qū)。一級護理，12月10日改為二級飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，胃管于12月9日拔出，12月11日改流食，12月15日改為半流食鼻導(dǎo)管吸氧：3L/分，12月10日停頓吸氧導(dǎo)尿管：每日尿道口護理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，防止扭曲、受壓；于8日拔導(dǎo)尿管腹腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，9日拔引流管盆腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，11日拔引流管用藥：給予抗感染、抑酸、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持對癥處理?，F(xiàn)為患者術(shù)后12天，患者神志清楚，精神好。第六頁，共31頁。上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。下消化道的定義是什么呢？第七頁，共31頁。上消化道穿孔的定義定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。第八頁，共31頁。十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。第九頁，共31頁。病因病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎急性穿孔后——胃酸、膽汁、胰液和食物——腹腔——化學(xué)性腹膜炎——化膿性腹膜炎〔6～8小時后〕第十頁，共31頁。上消化道穿孔的原因有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。服用某些藥物：利血平、激素等第十一頁，共31頁。臨床表現(xiàn)病癥：穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速涉及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛。體征：急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿挪動，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣〞強直。第十二頁，共31頁。處理原那么非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、一般情況良好，病癥及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔。2、穿孔超過24小時，腹膜炎已局限。3、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。第十三頁，共31頁。處理原那么手術(shù)治療1、單純穿孔縫合術(shù)2、徹底性潰瘍切除術(shù)治療措施：1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡3、控制感染：應(yīng)用抗生素4、應(yīng)用抑酸藥物第十四頁，共31頁。術(shù)后護理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔憂治療效果和預(yù)后有關(guān)。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有管路滑脫的危險、有皮膚完好性受損的危險第十五頁，共31頁。一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)目的：病人疼痛緩解直至消失措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適3.采取有效措施〔如與別人交談等〕分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。評價：-12-11病人疼痛病癥緩解。第十六頁，共31頁。二、營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)目的：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機體代謝措施：1、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護理，保證輸液通暢嚴防靜脈炎發(fā)生。3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評價：-12-09患者血電解質(zhì)正常，12-15患者飲食已改為半流食。第十七頁，共31頁。三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔憂治療效果和預(yù)后有關(guān)。目的：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定措施：1、理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識。2、鼓勵病人表達自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問3、護士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護理。評價：-12-11病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒根本穩(wěn)定。第十八頁，共31頁。四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)目的：患者自感舒適。措施：1、給予舒適體位及環(huán)境。2、指導(dǎo)病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。評價：-12-09患者可適度下床活動，自感舒適第十九頁，共31頁。五、有感染的危險：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān)目的：患者無感染發(fā)生措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感染局限2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫出，嚴格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。評價：患者無感染發(fā)生第二十頁，共31頁。六、有管路滑脫的危險：與病人依從性有關(guān)目的：患者引流期間保持通暢措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的本卷須知2、妥善固定引流管3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動方式4、加強巡視，盡量滿足病人需求5、病人下床活動期間將引流管固定于病人衣服上評價：-12-11患者引流管已全部拔出第二十一頁，共31頁。七、有皮膚完好性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低下有關(guān)目的：患者皮膚完好無損措施：1、定時給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主動翻身2、保持床單元整潔枯燥評價：患者皮膚完好無損第二十二頁，共31頁。管道的護理固定通暢無菌觀察記錄第二十三頁，共31頁。安康教育術(shù)前安康教育：心理指導(dǎo)、術(shù)前準備的教育術(shù)后安康教育：飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食，拔出胃管當日試飲水，如無不適次日進流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同時保持大便通暢。活動指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動，勤翻身，待病情穩(wěn)定后可早期下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，同時防止肺部感染的發(fā)生。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、本卷須知。第二十四頁，共31頁。出院指導(dǎo)保持心情舒暢，生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，適量運動，進步機體免疫力調(diào)理飲食，易低鹽低脂、易消化飲食，防止服用對胃黏膜有損害的藥物；指導(dǎo)病人在院外定期監(jiān)測血壓，如有不適及時就診定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時來院就診第二十五頁，共31頁。提問及討論1、為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位2、管路的護理要點

3、術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護理4、胃腸減壓引流液的觀察5、腹腔引流液如何觀察與評估6、哪些藥物易引起胃潰瘍第二十六頁，共31頁。術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進吻合口愈合護理：妥善固定胃管，保持胃管通暢保持負壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量做好口腔護理，給予霧化吸入

術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護理第二十七頁，共31頁。CompanyLogo胃腸減壓管的護理

異常情況

綠色膽汁反流量多胃腸道梗阻鮮紅色胃內(nèi)活動性出血咖啡殘渣樣胃內(nèi)陳舊性出血 殘渣樣第二十八頁，共31頁。腹腔引流液的評估

正常情況：黃色或淡血性引流量<500ml/24h清亮或含有少量的絮狀物異常需觀察：血性<100ml/h或<500ml/24h，應(yīng)報告醫(yī)生，繼續(xù)觀察