臨床路徑質(zhì)量與管理

武鳴縣人民醫(yī)院質(zhì)控科阮錫勇2015年12月18日

臨床路徑質(zhì)量控制與管理

4.4.2.1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！綜】至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種?！锻饪?0個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術+T管引流術。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構路徑管理建議

5臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！焙诵氖菍⒛撤N疾?。ㄊ中g）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。

（一）臨床路徑概念

門診病歷門診檢查門診治療復診病歷門診復診

患者一般資料手術

病史、體檢

術前評估藥物入路徑標準選擇治療方案出院標準

變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術前小結知情同意手術記錄麻醉記錄住院出院小結（死亡資料）住院檢查重點醫(yī)囑主要護理工作標準住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床路徑的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務降低住院天數(shù)傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異（三）實施意義

美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關節(jié)形成術(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。88（四）國外應用效果

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構路徑管理建議

實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目

在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導管理行為(一)CP政府主導的管理行為衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標。《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、患者滿意度、醫(yī)療效率和費用控制等為主要內(nèi)容的綜合評估機制不斷完善醫(yī)院和科室績效考核制度科學引導醫(yī)務人員開展臨床路徑管理工作（二）重點考核指標

質(zhì)量安全指標1.效率指標--平均住院日2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉率3.加強對抗菌藥物合理使用的管理-預防性抗菌藥物使用率（二）重點考核指標

衛(wèi)生經(jīng)濟學指標。1.加強對單病種總費用的監(jiān)控。2.加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進行管理。2013年推進基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測評價制度，重點監(jiān)測進入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標。

建立以路徑管理質(zhì)量和數(shù)量為對象的績效考核制度，主要考核實施性路徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范度、醫(yī)療質(zhì)量安全、對口幫扶、雙向轉診和定額付費改革情況。

（三）臨床路徑實施流程（四）PDCA用于臨床路徑管理17路徑制定階段(do)

評價改進階段(action)

計劃準備階段(plan)

實施階段(check)1234控制好關鍵環(huán)節(jié)---路徑管理出成效1.監(jiān)控指標評估

2.經(jīng)濟學分析評估3.反饋與改進1.信息化2.組織體系3.相關文件和制度實時監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓計劃3.評估方案（五）過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容.實時監(jiān)控：

收集、記錄實施中的問題變異分析：是路徑管理的重點

依從性分析（六）過程和效果評價內(nèi)容

過程評價內(nèi)容包括：制度的制訂路徑文本的制訂路徑實施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

非手術患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型和天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)

（七）終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標：平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務人員、患者4.及時反饋，提出持續(xù)改進措施并有效（八）臨床路徑管理評估表醫(yī)院臨床路徑管理評估表.doc單病種相關非特異性指標評估表.doc患者滿意度調(diào)查表.doc（九）每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)《2013年推進基本診療路徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對本院路徑工作開展情況分析評估每月報送月報表每季度上報詳細的季報表（十）實施的難點---依從性差依從性低原因的問卷抽查結果原因占比對臨床路徑重要性的認識不足，無所謂80％操作不熟練78％忘記醫(yī)囑78％步驟繁瑣，增加臨床工作量60％忘記路徑30％我行我素，不聽指揮20％新來員工不了解14％對臨床幫助有限10％路徑設計缺陷5％評價指標：依從率，依從率＝（1）建立共同需求（2）成立強有力的領導架構（3）制訂遠景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成合力（5）持續(xù)實施并關注細節(jié)（6）獎勵積極參與路徑的員工（7）培育內(nèi)部實施路徑的骨干（8）實施的經(jīng)驗制度化標準的執(zhí)行:執(zhí)行力是關鍵：

1、全員行為習慣的改變——難！2、流程管理變革八步法：

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構路徑管理建議（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（二）變異的因素病人因素醫(yī)務人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素（三）變異的分類30按來源分類與患者相關的變異個體差異心理差異病情狀況醫(yī)院感染情況其他因素與醫(yī)務人員方面相關的變異工作態(tài)度醫(yī)護技術水平醫(yī)患交流技術醫(yī)護人員生病等因素與醫(yī)院系統(tǒng)相關的變異各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙人員設備不足等問題按性質(zhì)分類正性變異有利于病人疾病的早日康復，對于這一類變異應分析產(chǎn)生的原因，得到對改進診療護理行為的啟發(fā)和啟示。負性變異分析是可控變異還是不可控變異，對于可控的負性變異要分析其原因，根據(jù)產(chǎn)生原因進行針對性的改進變異記錄單姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護士長簽名：主治醫(yī)生簽名：日期原因*對住院日影響護士簽名住院醫(yī)生簽名主治醫(yī)生簽名專管員簽名*原因：A.病人／家屬因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治療(或會診)A4 無法配合醫(yī)護指導A5 其它______________B.醫(yī)生／護士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術耗材B5 主治醫(yī)師決定藥物B6 其它______________C.系統(tǒng)因素C1 設備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4 手術室排刀問題C5 沒有合適病床供轉出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計劃因素D1 病人／家屬拒絕出院安排D2 家屬無法依預出時間接病人出院D3 經(jīng)濟問題不愿接病人出院D4 其它______________（五）變異的處理變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄。變異情況記錄在路徑表中

（二）分析。分析變異原因制訂處理措施

（三）報告。

實施小組報告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論?？苾?nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見，或組織專家重點討論。變異情況的質(zhì)控管理：記錄（路徑表中）交接班（與科室相關人員交換意見）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進35（六）變異情況的質(zhì)控管理（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實施變異分析.45例STEMI進入路徑管理的患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床路徑表實施，沒有出現(xiàn)任何變異；

21人（總人數(shù)的46.7%）在執(zhí)行路徑過程中發(fā)生了24人次各種原因的變異。24人次變異：

患者因素導致的共有14人次，占總變異數(shù)的58.3%，

醫(yī)院系統(tǒng)變異6人次，占變異總數(shù)的25%，

醫(yī)護因素而出現(xiàn)的變異4人次，占16.7%表1變異原因統(tǒng)計變異因素原因人次醫(yī)護因素醫(yī)師溝通原因導致再灌注時間超過路徑規(guī)定時間4患者因素經(jīng)費方面的原因導致再灌注時間超過路徑規(guī)定時間2等待家屬溝通簽字導致再灌注時間超過路徑規(guī)定時間3持續(xù)低血壓而延遲轉出CCU2心衰發(fā)作而延遲出院2要求延遲轉出CCU1要求延遲出院2等待再次PCI而拒絕出院2系統(tǒng)因素缺乏路徑中必須的檢查設備5DSA設備檢修1STEMI臨床路徑執(zhí)行變異性質(zhì)分析未發(fā)生提前轉出CCU或提前出院等正性變異。負性變異18人次，占總變異人次的40%；可控性變異10人次，占總變異22.2%，表2變異性質(zhì)分類統(tǒng)計結果變異因素原因人次正性變異0負性變異再灌注時間延遲9CCU滯留時間延長3出院延遲6可控性變異缺乏路徑中必須的檢查設備5醫(yī)師因素導致再灌注延遲4DSA設備檢修1最主要變異出自三個關鍵時機：

病人進入醫(yī)院到實施再灌注時間（開始溶栓時間在就診后30分鐘內(nèi)或者實施急診PCI手術在就診后90分鐘內(nèi)）

轉出CCU時間

出院時間其中最重要的是實施再灌注的時間患者方面——導致5例次患者未能按時實施再灌注醫(yī)務人員——導致