第10章 腦功能監(jiān)測

第十章腦功能監(jiān)測麻醉學教研室張錦英顱內壓(intracranialpressure,ICP)方法分類：腦室內壓、腦脊液壓、硬膜下壓、硬膜外壓、腦組織壓。因傳感器差異、部位不同而分類；但壓力變化曲線有恒定的相關性。第一節(jié)顱內壓監(jiān)測一、顱內壓測定方法：優(yōu)點：測壓準確可靠；可放出腦脊液降低顱內壓、取腦脊液樣品檢驗、注入藥物；經(jīng)腦室定量放出或注入液體，根據(jù)容量壓力反應，了解腦室順應性。缺點：顱內病變使中線移位等使穿刺困難；感染的危險。（一）腦室內測壓傳感器位于硬膜與顱骨之間。硬膜完整減少顱內感染機會。壓力高于腦室壓2-3mmHg應變計、壓電及電容傳感器測壓：基本原理是變機械能為電能。費用較高。纖維光導法：測壓準確，使用方便，病人頭部活動不受限。（二）硬膜外測壓概念：是腦實質間液體的壓力，與局部血流及腦水腫關系密切，對顱內血流研究有意義。優(yōu)點：應用范圍廣、使用方便、安全性高。尤其適于測壓困難的情況，如腦室受壓、腦室出血、顱后窩術后等。缺點：隨監(jiān)護延長，其準確性、穩(wěn)定性降低。（三）腦組織壓（一）顱內壓力的分級：顱內壓持續(xù)超過15mmHg稱為顱內壓增高。顱內壓分為4級.1.正常顱內壓<15mmHg;2.輕度升高15-20mmHg；3.中度升高20-40mmHg;4.中度升高>40mmHg。國際采用20mmHg作為需降顱壓治療臨界值二、顱內壓監(jiān)測的判斷顱內壓波形由Wilis環(huán)和腦實質的搏動所產生的三峰波組成。P1為震動波(沖擊波),代表收縮期動脈及腦波動，峰波最高。P2為傳遞波或潮波，反映腦實質及腦血容量的順應性變化。P3是重脈波，峰波最低。

（二）顱內壓的波形當測得ICP正常，ICP形態(tài)的變化也提示腦順應性發(fā)生改變。當顱內順應性進行性降低時，P2、P3的振幅相等，接著超過P1，最后各波消失。ICP波形可為圓頂行、三角形、長菱形。ICP的壓力波可發(fā)生間歇性波動，形成振蕩A型波（也稱高原波）特點：表現(xiàn)在ICP升高的基礎上，壓力突然上升到50-100mmHg，高峰常呈平頂，持續(xù)5-20min后驟然降至原來水平。意義：A波是腦血管擴張，腦血流增加，引起ICP震蕩的結果。A波頻繁出現(xiàn)反映腦血管自動調節(jié)功能紊亂，提示顱腦代償功能已近衰竭。

顱內壓有A、B、C三種壓力波B型波特點：在ICP正?；蚪咏５幕A上，0.5-2次/min，波頂端多呈尖峰狀，波幅不超過50mmHg。意義：B波認為與腦血流改變和顱腦順應性減弱有關，常見于腦外傷和腦脊液循環(huán)障礙者。B波頻繁出現(xiàn)，表明顱內壓中度至重度升高。C型波特點：為正?；蚪咏５牟ㄐ停?-8次/min，壓力曲線較平坦，最高振幅可達20mmHg。意義：是不穩(wěn)定的動脈壓引起ICP振蕩的結果，小的起伏為呼吸及心跳的影響。當顱腔順應性好，顱內容量少量增加，顱內壓上升很?。蝗顼B內病變發(fā)展，顱內有限空間已無法代償時，容量很少增加，顱內壓也可急劇上升。（三）顱內壓力-容量關系顱內高壓時，嗆咳、氣道阻力增加，可突然發(fā)生顱內高壓危象。反之，脫水、過度通氣，也可迅速緩解顱內高壓危象。腦室內測壓時，將1ml液體快速注入側腦室，如顱壓上升超過4mmHg，表明顱腔已經(jīng)失代償。PaCO2是腦血管最強的生理擴張劑。CBF隨PaCO2顱而變化,在30-70mmHg范圍最陡，之外曲線呈“S”形，超過150mmHg呈平臺形。三、影響顱內壓的因素（一）動脈二氧化碳分壓(PaCO2)PaCO2正常時，PaCO2每增加7.5mmHg,腦血流增加30%，反之，過度通氣PaCO2降至30mmHg,腦血管收縮，ICP下降。腦血管對PaCO2的反應具有適應性，通過代償性CSF生成增加，減弱低PaCO2降低ICP的作用。因此，在嚴重腦外傷中不推薦過度通氣。當PaCO2<30時，對ICP的急性效應較小，當PaCO2=20mmHg認為是絕對低值，腦血管強烈收縮，腦缺血缺氧，加重腦損害。當PaCO2>75mmHg時ICP增加不明顯。PaO2在正常范圍對CBF影響極小.PaO2在60-300mmHg范圍，腦血流和ICP基本不變。當PaO2低于50mmHg時，腦血流明顯增加，ICP增加。低氧血癥持續(xù)，腦水腫形成，即使PaO2改善，顱內壓也未必恢復。缺氧合并PaCO2升高，直接損害血腦屏障，導致腦水腫、顱壓持續(xù)升高，加重病情。（二）動脈氧分壓(PaO2)腦組織(占體重2%)接受15%的心排量,相當于50ml/100g,灰質血流80%,白質20%.腦的總需氧量為3ml/100g(占人體總氧耗量20%)。（三）血壓(ABP)當MAP在60-140mmHg范圍波動,腦自身調節(jié)可維持腦血流穩(wěn)定,ICP不變.超出限度,ICP將隨血壓升降而平行改變。當病理原因使自身機制障礙時,動脈壓升高對顱內壓影響較大.胸內壓、CVP對顱內壓直接影響，通過頸靜脈、椎靜脈、胸椎硬膜外靜脈，逆向影響腦靜脈回流，顱內壓升高。嗆咳、憋氣、正壓通氣、腹內壓升高，均可使顱內壓上升。胸腹壓下降，顱內壓也下降。（四）中心靜脈壓(CVP)揮發(fā)性麻醉藥、氯安酮使腦血管擴張，腦血流增加、顱內壓升高。靜脈藥硫噴、乙咪酯、異丙酚、地西泮、鎮(zhèn)痛藥使腦血流減少，代謝降低、顱內壓下降。甘露醇等滲透利尿劑使細胞脫水，為降顱壓的主要用藥。體溫每下降1C，顱內壓降低約5.5.-6.7%,低溫具有腦保護作用。（五）其他腦電圖(electroencephalography,EEG)：經(jīng)頭皮電極所得EEG，顯示腦細胞群自發(fā)而有節(jié)律的生物電活動。EEG與腦代謝相關，代表神經(jīng)細胞的興奮與抑制及皮質下調節(jié),反映腦內酶合成,運輸,ATP產生等;對缺血、缺氧敏感，可及時發(fā)現(xiàn)CNS異常。第二節(jié)腦電監(jiān)測ɑ波:當成人安靜閉眼時，ɑ波是皮質處在安靜狀態(tài)的主要腦波，睜眼時，ɑ波減弱或消失。β波：情緒緊張、激動和服用巴比妥藥時，β波增加。稱為快波，反映腦興奮過程θ波：見于淺睡眠狀態(tài)。慢波，腦抑制表現(xiàn)δ波：見于麻醉和深睡眠狀態(tài)。同上一、腦電圖（一）分類（根據(jù)振幅、頻率不同）腦缺血缺氧監(jiān)測：缺氧早期有短暫快波，腦血流降低，EEG波幅降低，頻率變慢，最后呈等電位線。皮質不可逆損害前,為等電位線。昏迷病人監(jiān)測：EEG表現(xiàn)δ波，若恢復θ波或β波，病情改善；反之,惡化,δ波逐步變平。（二）腦電圖臨床應用病灶定位意義：腦組織有局灶病變時，相應頭皮電極可出現(xiàn)異常腦電波。診斷及預后評估：對癲癇診斷有特異；在急性腦梗、血腫、感染、腫瘤等，癲癇樣放電頻繁，預后差。普通腦電圖波型復雜，很難準確、迅速、定量分析，也不可能進行腦電連續(xù)監(jiān)測。計算機和信號處理技術應用于定量腦電圖(qEEG)，使腦電分析量化、實時、直觀，適用于危重病人連續(xù)監(jiān)測。（三）腦電圖的計算機處理1、雙頻譜分析(BIA）能把不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉化為一種簡單的量化指標，即雙頻譜指數(shù)(bispectralindex,BIS）。BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度較為準確的一種方法。BIS值為100，代表清醒狀態(tài)；BIS值為0代表無腦電活動狀態(tài)(皮層抑制)。BIS值85-100代表正常狀態(tài)，BIS值65-85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，BIS值40-65代表麻醉狀態(tài)，BIS值<40可能呈暴發(fā)抑制。2、腦電分布圖：也稱腦電地形圖(BEAM）利用計算機技術，將不同頻率腦電分布區(qū)用彩色圖像顯示，分析處理腦電信號，并轉換成一種定量和定位的腦波圖像，把腦功能變化和形態(tài)定位綜合為直觀、通俗、易懂的圖形。BEAM臨床用于腦腫瘤、癲癇、腦血管病、精神分裂、代謝腦病、藥物反應及睡眠。普通腦電圖所記錄是自發(fā)腦電活動。當神經(jīng)系統(tǒng)受外界刺激，沖動經(jīng)特殊神經(jīng)通路，逐級上傳到皮質。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺這種外在或內在刺激中產生的生物電活動變化稱為誘發(fā)電位(EP)觀察和分析EP變化，可了解各種感覺通路及皮質各代表區(qū)、甚至整個皮質功能狀態(tài)。二、誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位(SEP)：在軀體感覺系統(tǒng)任一點給予適當刺激，短時間內在該特定系統(tǒng)上任何部位均可檢出誘發(fā)電位。視覺誘發(fā)電位(VEP)：在閉合眼瞼上，用強光刺激后于枕部頭皮記錄到。可作為視覺傳導功能指標。（一）誘發(fā)電位分類聽覺誘發(fā)電位(AEP)：由聲音刺激經(jīng)聽神經(jīng)到腦干逐級傳入皮質聽覺中樞所產生。因其主要反映腦干聽神經(jīng)路徑的電位活動，故又稱腦干誘發(fā)電位(BAEP).將AEP波形處理轉成AEPindex.其數(shù)值與BIS一樣為100-0。完全覺醒--聽覺電位活動。AEP臨床判斷：正常清醒狀態(tài)：60—100嗜睡狀態(tài)：40-60輕麻醉狀態(tài)：30-40臨床麻醉狀態(tài)：<30深度麻醉狀態(tài)：<10疾病診斷與預后判斷：誘發(fā)電位EP可顯示腦干功能，用于監(jiān)測腦血管疾病、腦外傷及昏迷病人，并預后判斷。術中監(jiān)測防神經(jīng)損傷：神經(jīng)外科、脊髓外科、周圍神經(jīng)、顱后窩手術等，誘發(fā)電位，監(jiān)測神經(jīng)損傷。（二）臨床應用麻醉深度監(jiān)測：麻醉深度監(jiān)測應包括三部分：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)內分泌反應傳統(tǒng)深度監(jiān)測是評價病人對手術刺激反應的變化，如血壓、心率、體動、流淚等?，F(xiàn)代麻醉監(jiān)測目的：能有效防止?jié)撛谖ｋU血流動力學變化、防止術中體動、消除記憶、知道麻醉藥用量。BIS、AEPindex麻醉深度監(jiān)測特點BIS屬于自發(fā)性腦電參數(shù)；BIS反應是靜態(tài)腦電變化，不能很好反映CNS對刺激反應的表現(xiàn)。AEPindex屬誘發(fā)性腦電參數(shù)AEP有確切解剖學定義，每個波峰與一個解剖結構有密切關系。BIS特點AEP特點BIS監(jiān)測與輸注的血藥濃度相關，反映隨血藥濃度變化；而逐漸發(fā)生的鎮(zhèn)靜效應，即血藥濃度效應。BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平、消除顯性記憶、防止覺醒有效，AEPindex反映是意識水平，能夠更明確個體病人意識狀態(tài)，更能預見無意識到有意識的瞬間轉換過程。AEP監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度價值高于BIS，無意識向有意識轉換優(yōu)于BISBIS特點AEP特點對傷害刺激體動反應而言，BIS僅通過使大腦皮層活動的標準，并不能反應大腦皮層下結構活動，因此，不能預見有傷害刺激的體動反應。AEPindex是聽覺產生誘發(fā)電位，反映大腦特定皮層活動；也反映特定皮層下通路活動，對有傷害刺激的體動反應有一定預見性。BIS特點AEP特點BIS、AEPindex各有特點，其特異性和靈敏性均不能達到100%監(jiān)測值；不同麻醉劑作用不同受體和傳導通路，使其作用的敏感性不同，導致相關性的差異。聯(lián)合BIS、AEPindex麻醉深度監(jiān)測儀已投入臨床試用。新型麻醉深度監(jiān)測儀不斷研發(fā)中。BIS、AEPindex聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測第三節(jié)腦血流監(jiān)測概念：使用低頻1-2MHz脈沖超聲多普勒探頭，通過顳骨窗、眼眶、枕骨大孔來檢測Wilis環(huán)周圍腦動脈的血流速度、方向及側支循環(huán)狀態(tài)，稱為經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)。原理：是一種無創(chuàng)傷性顱內血流動力學方法。測定腦血流速度，但能反映腦血流量變化，間接反映腦自動調節(jié)能力與對CO2反應性。一、經(jīng)顱多普勒超聲臨床應用：診斷：腦血管狹窄、閉塞、畸形、痙攣；發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)下腦低灌注、血栓、氣栓；監(jiān)測：頸動脈內膜剝脫術中，暫時阻斷頸動脈時腦缺血危險與評估預后；并動態(tài)反映麻醉藥物、控制降壓、機械通氣、顱腦手術對腦血流影響。治療：準確反映顱內高壓、連續(xù)監(jiān)測，指導降顱壓治療。診斷腦死亡狀態(tài)，腦死亡有特征性TCD改變。同位素133氙(133Xe)不參與機體代謝，由呼吸道排出，隨血流進入腦組織，其擴散及清除取決于腦血流量，同位素射線經(jīng)探頭探測，可準確計算腦血流量。133Xe生理鹽水經(jīng)頸動脈注射法，具有創(chuàng)傷性133Xe增強CT掃描法：經(jīng)濟方便、可常規(guī)使用。二、同位素清除法PET是利用CT技術和彌散性放射核素，測定局部腦血流和腦代謝率的方法。將釋放正電子的放射核素注入體內，根據(jù)正電子在腦內彌散、吸收，記錄放射脈沖數(shù)，攝取各斷層上放射核素強度，數(shù)學處理后可反映腦代謝、腦血流情況。三、正電子發(fā)射斷層掃描PET第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測腦氧監(jiān)測有三種方法頸內靜脈血氧飽和度監(jiān)測：反映全腦氧供需平衡近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測：反映局部及腦組織氧測定。腦組織氧(PtiO2)監(jiān)測：原理：頸靜脈球是頸內靜脈在顱底膨大部分，不含顱外靜脈回流的血液，能較精確反映全腦氧供需平衡。方法：經(jīng)頸內靜脈穿刺，逆向置管至頸靜脈球，經(jīng)導管采血進行血氣分析。一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)作用：間接了解全腦氧供需狀態(tài)，指導麻醉手術期間處理、預測神經(jīng)系統(tǒng)功能的血液，能較精確反映全腦氧供需平衡。頸內動靜脈氧差(AVDO2):是比較理想的測定腦氧代謝(CMRO2)的方法。腦氧供不足時，腦組織攝取Hb的氧增加，此時，SjvO2降低，AVDO2值增加。正常值：SjvO2

正常值55-75%；AVDO2正常范圍

45-85ml/L,平均為67ml/L.臨床意義：SjvO2<55%提示腦氧供已不能滿足腦代謝需要。SjvO2>75%提示腦氧代謝C