宮頸機(jī)能不全的診斷及治療優(yōu)秀課件

宮頸機(jī)能不全的診斷及治療第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的定義定義；宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出，常發(fā)生在相同孕周發(fā)生率約為0.27%~1.84%(1~2%)是導(dǎo)致妊娠中后期習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因之一第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的病理生理基礎(chǔ)宮頸內(nèi)口無真正括約肌，多由上皮、腺體、結(jié)締組織及平滑肌組成，其中結(jié)締組織占85%，平滑肌占15%。結(jié)締組織主要由膠原纖維組成，彈性強(qiáng)，對妊娠宮頸起到括約肌的功能。第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的病因先天發(fā)育不良:先天性子宮頸發(fā)育不良、過短或缺損，初次妊娠即表現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長擴(kuò)張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的病因后天損傷：急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等因素造成的嚴(yán)重宮頸裂傷多次流產(chǎn)、擴(kuò)宮及診刮造成宮頸內(nèi)口松弛宮頸高頻電刀（LEEP）或冷錐切術(shù)后對宮頸形態(tài)和功能破壞，子宮張力過大也引起宮頸的損傷第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的病因其他:胚胎期的雌激素暴露等孕激素不足,多囊卵巢PCOS子宮畸形及/或苗勒氏管畸形炎癥誘發(fā)宮縮導(dǎo)致第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷一、病史：對診斷極為重要具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史（兩次以上），而且流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，流產(chǎn)時往往無明顯的子宮收縮，但頸管消失伴宮口開大，甚至羊膜突出。

第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷二、孕前檢查：1、子宮輸卵管碘油造影：內(nèi)口寬大呈漏斗型擴(kuò)張，宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度>0.6cm2、宮頸內(nèi)口阻力檢查：非孕黃體期子宮頸內(nèi)口無阻力通過8號Hegar擴(kuò)張器3、婦科檢查：宮頸≤1.5cm第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷三、孕期檢查：1、妊娠期沒有明顯的腹痛，查體：可發(fā)現(xiàn)宮頸陳舊性裂傷，但宮頸陰道段短明顯縮短伴宮頸軟化，宮口已擴(kuò)張，甚至宮口開大2cm以上，有時羊膜囊已突出宮頸口外2、宮頸應(yīng)力試驗(yàn)（cervicalstesstest），經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結(jié)構(gòu)的變化，如果宮頸明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機(jī)能不全可能性大。主要用于有高危因素而宮頸長度達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦的早期診斷。第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、孕期檢查：

3、B超檢查：孕期經(jīng)陰道超聲測宮頸內(nèi)口寬度/宮頸長度，四種字型(ＴＹＶＵ)描述超聲所見的宮頸管變化。診斷要點(diǎn)：

1、妊娠15~20周宮頸長度≤25mm；

2、宮頸內(nèi)口寬度＞15mm；

3、宮頸管寬度

＞6mm;

4、羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入。宮頸縮短或漏斗形成常見于18-22周，懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦，可于14-16周開始至此24周結(jié)束，間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況。單純的宮頸縮短不完全等同于宮頸機(jī)能不全，超聲檢測宮頸應(yīng)結(jié)合病史或其他臨床狀況做出診斷診斷第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷宮頸機(jī)能不全的診斷主要依據(jù)妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史和經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴(kuò)張器探查宮頸內(nèi)口寬度，這些方法都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)驗(yàn)證。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療保守治療絕對臥床休息：對于妊娠中期疑似宮頸機(jī)能不全孕婦臥床休息作為一般的輔助的建議是倡導(dǎo)的，但是作為主要的治療手段并無明確的研究結(jié)論。限制活動，避免性交、避免盆腔增加壓力，減少長時間的站立和提重物禁止吸煙應(yīng)用宮縮抑制劑：沙丁胺醇(主要應(yīng)用于妊娠20周之前)、安寶(主要應(yīng)用于妊娠20周之后)及地屈孕酮、硫酸鎂、吲哚美辛、間苯三酚、利托君(ritodrine)、阿托西班、硝苯地平等糖皮質(zhì)激素應(yīng)用抗生素第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日對于疑似宮頸機(jī)能不全者的保守處理———宮頸托妊娠30周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于25毫米者可使用（宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴(kuò)張者，不列為禁忌），早產(chǎn)高危人群如宮頸機(jī)能不全、雙胎中的防治效果顯著，2014年ACOG）指南認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)會增加雙胎早產(chǎn)風(fēng)險。近年越來越多研究顯示宮頸托在雙胎早產(chǎn)預(yù)防中可能有效。根據(jù)宮頸大小選擇合適的子宮托，將子宮托盡可能高的位置上環(huán)繞宮頸。子宮托均于34－36周時取出，如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時及時取出。陰道拭子做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和敏感測定，根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)是否陽性應(yīng)用抗生素。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日對于疑似宮頸機(jī)能不全者的保守處理———宮頸托禁忌使用：有宮縮、胎膜早破、孕婦發(fā)熱、CRP升高、WBC大于15*109/L、陰道異常排液和出血。宮頸托的作用機(jī)制:Arabin托預(yù)防早產(chǎn)的機(jī)制尚不明確，其中一種假說認(rèn)為宮頸托壓緊宮頸并改變宮頸管的傾斜角度，從而分擔(dān)宮頸內(nèi)口承受的重量和壓力，將其轉(zhuǎn)移至子宮前下段。另一種假說認(rèn)為宮頸托通過保護(hù)宮頸黏液栓，阻止上行感染而發(fā)揮作用第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日對于疑似宮頸機(jī)能不全者的保守處理———宮頸托第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日對于疑似宮頸機(jī)能不全者的保守處理———孕酮孕酮的主要作用機(jī)制是維持子宮靜止和松弛狀態(tài)，宮頸局部的孕激素能夠抑制炎癥因子的釋放，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解，從而抑制宮頸的軟化和擴(kuò)張。其對宮頸黏液栓有重要的維持和保護(hù)作用，間接起到預(yù)防上行感染加強(qiáng)宮頸的作用應(yīng)用孕酮可以顯著減少宮頸縮短孕婦的早產(chǎn)的風(fēng)險，為Ⅰ級證據(jù)第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療環(huán)扎術(shù)指征和時機(jī)：

預(yù)防性環(huán)扎(孕13-14周實(shí)施

)___病史指征環(huán)扎術(shù)

基于典型病史，即1次以上的孕中期妊娠丟失史，歸因于無痛性宮頸擴(kuò)張,無產(chǎn)程或胎盤早剝；有因孕中期宮頸無痛性擴(kuò)張行環(huán)扎的病史，需排除其他因素。此類患者均在孕前或孕早期明確診斷而行擇期手術(shù)。

第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療性環(huán)扎——體格檢查指征的環(huán)扎術(shù)

孕中期無痛性宮頸擴(kuò)張?jiān)绠a(chǎn)史的超聲結(jié)果，目前單胎妊娠，且小于34孕周自發(fā)早產(chǎn)史，此次孕24周短宮頸（小于25mm）,臨床檢查除外子宮高反應(yīng)性、羊膜腔感染?！獞?yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)：陰式超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管<2.5cm，宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀”改變時行手術(shù)；這些婦女通常因?yàn)樵绠a(chǎn)高危因素有過晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，這次超聲波監(jiān)測宮頸長度，頸管明顯縮短小于25mm，環(huán)扎能夠顯著改善早產(chǎn)率

——緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：孕中期沒有過晚期流產(chǎn)史，但臨床上發(fā)現(xiàn)胎囊已經(jīng)突出到陰道，或超聲波圖像顯示宮頸內(nèi)外口已經(jīng)擴(kuò)張，同時排除感染所致，當(dāng)宮口開大，有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環(huán)扎，但應(yīng)沒有宮縮或?qū)m縮已有效抑制。宮頸機(jī)能不全的治療第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療手術(shù)治療方法：Shirodkar：1955年Shirodkar提出經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的術(shù)式，手術(shù)在妊娠12～16周進(jìn)行，手術(shù)要求縫合位置盡量靠近宮頸內(nèi)口，經(jīng)陰道術(shù)需游離和上推膀胱，打開后穹窿，用縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內(nèi)口并扎緊，為高位環(huán)扎。手術(shù)難度相對大，出血損傷的風(fēng)險大，拆除環(huán)扎線需要麻醉第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日Shirodkar手術(shù)Shirodkar手術(shù)：將陰道前、后穹窿橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過陰道黏膜下至后穹窿切口兩側(cè)穿出，打結(jié)，上、下共2針，然后縫合陰道黏膜切口。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日改良Shirodkar法是宮頸陰道前壁粘膜切開，后壁不切開，按左后→左前→右前→右后順序完成環(huán)扎縫合，在宮頸陰道后方打結(jié)。連續(xù)縫合切開的陰道粘膜Shirodkar手術(shù)第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療手術(shù)治療方法：McDonald：1957年McDonald改良了Shirodkar的方法，即不游離膀胱和不打開后穹窿，而是經(jīng)陰道用縫合線直接環(huán)扎宮頸陰道連接處并扎緊。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日McDonald法在宮頸與陰道交界處，至少應(yīng)進(jìn)入2/3以上肌層深度，但不能穿透粘膜，環(huán)形繞宮頸縫4～5針，注意避開兩側(cè)血管，然后打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小，但能通過4號Hegar擴(kuò)張器。McDonald宮頸環(huán)形縫合用雙10號絲線，進(jìn)出針順序?yàn)椋?→11，10→8，7→5，4→2。從膀胱溝下沿宮頸縫一圈，縫合宮頸部分肌層，不穿透宮頸黏膜，緊縮宮頸后在前穹隆打結(jié)第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療手術(shù)治療方法：宮頸環(huán)扎閉鎖術(shù)(occlusioncerclage)，用不可吸收縫線連續(xù)縫合閉鎖宮頸外口，以保留宮頸黏液塞非孕期手術(shù)方法Lash法：對反復(fù)中期流產(chǎn)的宮頸機(jī)能不全或曾行宮頸環(huán)扎術(shù)失敗者，在非孕期行此法以糾正宮頸內(nèi)口松弛。在前穹隆做橫切口，向上推開膀胱，暴露子宮狹部，自子宮與宮頸連接部以上開始，向下縱行以弧形或菱形切除子宮狹部及宮頸組織，重新縫合。將來足月時以剖宮產(chǎn)為宜第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療手術(shù)治療方法：經(jīng)典術(shù)式改良：近50多年來對其經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行改良，演變出了多種術(shù)式，如U型縫扎、荷包縫合、梅花縫合、荷包縫合+U型縫合、雙U型加固縫合、宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合間苯三酚治療、雙重宮頸環(huán)扎法等多種術(shù)式。采用的縫合材料有單7或10號絲線、雙7號或10號絲線、1/0醫(yī)用滌綸編織線、7號或10號醫(yī)用滌綸編織線、聚丙烯環(huán)扎帶和3根10號絲線編織成線帶第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)式介紹1單褥式“U”字縫合宮頸前唇膀胱溝11點(diǎn)進(jìn)針，7點(diǎn)出針。5點(diǎn)進(jìn)針，1點(diǎn)出針如宮頸很寬可采用雙褥式縫合術(shù)第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)式介紹2宮頸雙褥式縫合雙10號線適用于宮頸陳舊性裂傷第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)式介紹3宮頸側(cè)方褥式縫合雙10號線適用于宮頸陳舊性裂傷第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)式介紹4宮頸前方褥式縫合宮頸長度＜1.0cm大彎三角針10號雙絲線將宮頸前后唇對合縫合2~3針，套橡皮管后打結(jié)第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)式介紹5左右褥式交叉縫合法從膀胱溝下1→5點(diǎn)11→7點(diǎn)進(jìn)出針，套橡皮管，左右交叉在兩側(cè)穹窿大結(jié)第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)式介紹6水囊堵塞法對宮頸已開大，甚至羊膜囊突出者行宮頸縫合術(shù)，有損傷胎膜或縫扎頸管困難時，可將Folly氏尿管置于宮頸管，充水后將胎囊上推，術(shù)畢將Folly氏尿管水囊排空，取出第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療手術(shù)治療方法：經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)：1965年Benson和Durfee第一次提出了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹環(huán)扎主要是通過開腹或腹腔鏡來實(shí)現(xiàn)的，在子宮下段分離膀胱后于子宮頸峽部縫合。環(huán)扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，能確保環(huán)扎帶位于子宮頸內(nèi)口水平。

適用于曾行經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)失敗，宮頸長度＜2.5cm或曾經(jīng)手術(shù)截除過宮頸，以及有宮頸深部裂傷宮頸陰道瘺和宮頸瘢痕過硬，陰道縫合困難等不適合經(jīng)陰環(huán)扎宮頸的患者第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的治療手術(shù)治療方法：腹腔鏡應(yīng)用聚丙烯宮頸環(huán)扎帶環(huán)扎：在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區(qū)，不需要分離或在闊韌帶打隧道機(jī)器人腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)證病史指征：1次以上的孕中期妊娠丟失史，歸因于無痛性宮頸擴(kuò)張,無產(chǎn)程或胎盤早剝；有因孕中期宮頸無痛性擴(kuò)張行環(huán)扎的病史，需排除其他因素。體格檢查：孕中期無痛性宮頸擴(kuò)張?jiān)绠a(chǎn)史的超聲榆查結(jié)果：目前單胎妊娠的婦女、小于34孕周的自發(fā)早產(chǎn)史、孕24周前的宮頸短（小于25mm）第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證絕對禁忌:嚴(yán)重的胎兒畸形、活動性出血、難免早產(chǎn)、早產(chǎn)胎膜早破、宮內(nèi)感染及死胎相對禁忌：有前置胎盤、胎兒生長受限第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日哪類患者不考慮宮頸環(huán)扎術(shù)？偶然發(fā)現(xiàn)孕中期宮頸短在無單胎早產(chǎn)史的患者是不能診斷宮頸機(jī)能不全的，在此背景下的環(huán)扎術(shù)是無指征的。宮頸環(huán)扎術(shù)增加雙胎妊娠、且超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度短于25mm患者早產(chǎn)風(fēng)險，因而不推薦。缺乏證據(jù)表明單純宮頸環(huán)扎術(shù)適用于LEEP治療史、宮頸錐切史及苗勒氏管發(fā)育異常的患者陰道用孕激素被推薦用于孕周小于等于24周、無早產(chǎn)史、偶然發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于等于20mm無癥狀患者，以減少單胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險。第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日當(dāng)前推薦宮頸環(huán)扎術(shù)的要點(diǎn)

對于有宮頸機(jī)能不全高危因素的患者在14～28周需要連續(xù)行經(jīng)陰超聲來評估頸管長度。

選擇性宮頸環(huán)扎適合于3次及以上早產(chǎn)及中期妊娠流產(chǎn)史，此次妊娠為單胎妊娠，并且此次妊娠中期有宮頸管縮短的患者。

對于宮頸環(huán)扎失敗的患者可以考慮經(jīng)腹宮頸環(huán)扎。

雙胎妊娠不宜進(jìn)行宮頸環(huán)扎第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日孕期宮頸環(huán)扎最常見的并發(fā)癥近期并發(fā)癥(48h內(nèi))胎膜早破絨毛膜羊膜炎子宮內(nèi)膜炎圍生期出血流產(chǎn)縫線的移位遠(yuǎn)期并發(fā)癥(48h以后)

宮頸管裂傷絨毛膜羊膜炎宮頸管狹窄膀胱撕裂、子宮破裂、環(huán)扎帶侵蝕陰道壁開腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的縫合線或環(huán)扎帶因癥需要取出縫合線或環(huán)扎帶時，仍舊需要開腹或腹腔鏡下取出第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日孕期手術(shù)時機(jī)的確定手術(shù)時機(jī)一般在14-28周。因14周后可排除嚴(yán)重的胎兒畸形，可避免為孕有嚴(yán)重異常胎兒的孕婦手術(shù)。而28周內(nèi)，胎兒早產(chǎn)后尚不能獲得較好的結(jié)局，予以縫合，可有效延長孕周，提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備Ｂ超檢查：除外胎兒畸形、了解宮頸長度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔形嵌入情況必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)進(jìn)行陰道、宮頸分泌物檢查和培養(yǎng)、胎兒染色體檢查陰道炎的治療：術(shù)前存在感染者，先給予對癥治療，感染控制后再手術(shù)術(shù)前３天臀高靜臥，給予宮縮抑制劑緊急手術(shù)的處理做好術(shù)后預(yù)后評估知情告知第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后的監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測：密切觀察有無流產(chǎn)或分娩發(fā)動征兆，術(shù)后應(yīng)臥床休息，預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑和抗生素。拆除縫線：一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即拆除縫線。出現(xiàn)宮縮，經(jīng)治療宮縮不能被抑制者，應(yīng)拆除縫線。孕37周后拆除縫線。對于妊娠34周前發(fā)生胎膜早破者是否及時拆除，目前意見不一致。一旦發(fā)生未足月胎膜早破，在積極應(yīng)用宮縮抑制劑和預(yù)防感染的情形下，監(jiān)測宮縮和感染跡象，適當(dāng)推遲拆線時間。第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題對于宮內(nèi)己烯雌酚暴露史的婦女，妊娠后是否要預(yù)防性實(shí)施宮頸環(huán)扎手術(shù)？不：單純己烯雌酚暴露而沒有流產(chǎn)史要：流產(chǎn)史第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題宮頸環(huán)扎術(shù)對子宮畸形所致流產(chǎn)的療效報道對子宮畸形并宮頸機(jī)能不全者實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)可有效地預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)。第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題