小兒腺樣體扁桃體切除術

小兒腺樣體扁桃體切除術第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日為什么強調(diào)小兒？美國2011年版兒童扁桃體切除術臨床實踐指南該指南適用于1—18歲可能需行扁桃體切除術的患兒；第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日Removalofthetonsilsandadenoidsisthoughttobethebreadandbutterofpediatricotolaryngology.Thecurrentcontroversialissueisfocusedonpediatrictonsillectomy,asurgicalprocedurethatislearnedearlyduringspecialisttrainingandperformedbyalmostallotolaryngologistsworldwide.第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日Havingacloserlookatthehistoryoftonsillectomy,itbecomesquicklyclearthatbarelyanyotherENTsurgeryhasundergonesomanychangesregardingthefrequency,indicationandtechniqueastonsillectomydid.第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日IndicationsofPediatricTonsillectomyAtthebeginningofthe20thcentury,recurrenttonsillitiswasthemainreasonforremovalofthetonsils.TArepresented30–50%ofallpediatricsurgeriesinthe1930sTheadventofantibioticsinthe1950sresultedinadramaticdecreaseintheoverallnumberoftonsillectomies.IntheUSA,thefrequencydroppedfrom1,400,000TAsperyearin1959to500,000in1979,IntheUK,200,000tonsillectomiesperyearin1930to50,000atthebeginningofthe21stcentury第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日Theseriespublishedduringthelast30yearsshowaclearshiftintheindicationsoftonsillectomy.Sleep-disorderedbreathingisnowthemainreasonforTAinchildren.Allstudiespublishedinthelastfewyearsshowthistrend,whichisevenmoreobviousinchildrenunder3yearsofage,whereOSASreaches90–100%ofindications.Inolderchildren,infectionsaremorefrequentindicationsforTA第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日Tonsillectomy:ASimpleSurgicalProcedure?Austrianevents：Thedeathof5childreninAustriabelowtheageof6yearsduetoposttonsillectomyhaemorrhagein2006and2007showedhowquicklymedicalprocedurescanbediscussedanddebatedbythemediaandpoliticiansAsaconsequence,theAustrianPediatricandENTSocietieshadtoreviseandtightentheguidelinesforadenotonsillectomy第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日Themainaimistorestricttonsillectomiestocaseswherethecompletetonsilhastobedissected.Thecriteriafortonsillectomyareformulatedvigorously:atleast7tonsilinfectionsin1yearor5tonsilinfectionsineachof2consecutiveyearshavetobedocumentedpriortotheremovalofthetonsils.Forchildrenyoungerthan6yearsofagewithtonsilhypertrophy,tonsillotomyratherthantonsillectomyisrecommended.Furthermore,anoverallhospitalstayof2–3nightsforinpatientsurgeryissuggested第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日DuringtheevaluationperiodfromOctober1,2009,toJune30,2010,allconsecutivetonsilandadenoidsurgeriesinAustria(n=9,405patients)andtheirriskfactorswereevaluated.第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日BleedingepisodesofgradesAtoBarenamedminorbleedings,gradesCtoEareseverebleedings第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日Postoperativehaemorrhage,definedaseverybleedingepisodeafterextubation,wasreportedin12.3%aftertonsillectomy;onefourthofwhomexperiencedmultiplebleedings.Aftertonsillotomyonly2.2%patientsreportedapostoperativebleedingepisode第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日Figure2indicatesanincreasingriskofhaemorrhagewithrisingagefortonsillectomy,thedistributionofminorversusseverebleedingepisodesisequal第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日Figure3showsalowrateofbleedingepisodesaftertonsillotomy(2.2%)withveryfewcasesrequiringsurgicaltreatmentundergeneralanaesthesia(0.7%).第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日扁桃體切除術與扁桃體部分切除術，術后出血存在差異應用奧地利共識后，奧地利扁桃體切除術術后出血，需回手術處理的比率還是在文獻所報告的上限少量出血是嚴重出血的預兆統(tǒng)一術后出血觀察標準的意義奧地利事件后，對6歲以下小兒，推薦扁桃體部分切除術（IntracapsularTonsillectomy、tonsillotomy）第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日術后第一天需嚴密觀察，即使是小量出血TheeventsinAustriashowedthatlethalposttonsillectomyhaemorrhageisarealitywearefacedwithandthatstrictmonitoringofindicationsandcomplicationsmightdecreasetherateoflethaleventsinthefuture.Moreover,parentsbecamealertedtothepotentialrisksoftonsillectomiesthroughthemedia.Basedonourexperienceandgrowingmedicalization,weencouragecolleaguesinothercountriestothinkaboutthelackofstandardizedandnationwidemonitoringoftonsilsurgeriesandtheircomplicationsinordertoimprovethesafetyofsuchsurgeries.第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日Tonsillectomy與IntracapsularTonsillectomy1930年Fowler提出removing“thetonsil,thewholetonsil,andnothingbutthetonsil,”措施是在咽肌與扁桃體被囊間anatomicaldissection，當時，扁桃體切除術針對的是慢性扁桃體炎囊內(nèi)扁桃體切除術，留下被囊，意味留下部分扁桃體組織，扁桃體再生長率增加，因此，囊內(nèi)扁桃體切除術是為慢性扁桃體切除的禁忌癥，但是對OSAS，是安全有效的方法第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日Coblation離子射頻低溫消融Coblationcreatessignificantlylessepithelialdestructionandcollateraltissuedamagecomparedwithconventionalmonopolarelectrocautery.Additionally,Coblationtechnologyofferssuperiorversatilitybecauseitiseffectiveforperformingawiderangeofsurgeries,includingsubcapsulartonsillectomy(fig.1),intracapsulartonsillectomy(fig.2)andadenoidectomy,allwiththesamedevice第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日Fig.1.Subcapsulartonsillectomy,intraoperativeview.第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日Fig.2.Intracapsulartonsillectomy,intraoperativeview第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日IntracapsularPartialTonsillectomyforTonsillarHypertrophyinChildrenLaryngoscope112:August2002

囊內(nèi)扁桃體切除術，保留了扁桃體包囊,以免暴露咽肌；150例,與按標準術式進行的例

比較，術后疼痛較輕，術中出血，二者相若，6例標準術式和1例囊內(nèi)扁桃體切除術續(xù)發(fā)性出血需再住院，5例標準術式和1例囊內(nèi)扁桃體切除術因失水需再住院，需再住院者，囊內(nèi)扁桃體切除術2例而標準術式11例結論：對OSAS，二者都有效，囊內(nèi)扁桃體切除術術后疼痛較輕，術后續(xù)發(fā)出血和失水餃少第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日Long-termeffectsofintracapsularpartialtonsillectomy(tonsillotomy)comparedwithfulltonsillectomy

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2005)69,463—469比較CO2-lasertonsillotomy與conventionaltonsillectomies術后6年的結果6年前的41OSAS小兒,9－15歲，進行CO2-laser(n=21)或conventional(n=20).此次隨訪的全部病例曾在術后6個月和1年隨訪過通訊隨訪的10個問題：關于Generalhealth,snoring,sleepapneas,eatingdifficulties，infections.第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日整體健康情況無差異第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日術后6月，無一例打鼾，1年后部分切除組有1例開始打鼾，6年后部分切除組8例、常規(guī)切除組4例打鼾，但比術前輕，(部分切除11例、常規(guī)切除14例不打鼾).第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日術后1年，無1例呼吸暫停，術后6年，部分切除組3例常規(guī)切除組4例有呼吸暫停，但較術前輕。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日26例術前存在吃飯困難，術后都解決上感：第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日Conclusion：wefoundthatthefundamentallong-termresultsofbothkindsofoperationswerecompatible.第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日Tonsillarregrowthfollowingpartialtonsillectomywithradiofrequency

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2008)72,19—22前瞻性研究2001－2006連續(xù)42例射頻部分扁桃體切除術的OSAS小兒，22girlsand20boys，年齡1to10years(mean,4.7years).術后隨訪：第一個月為2周一次，以后每1－3月一次，隨訪了6to32months(mean,14.3months).35/42術前癥狀消失，扁桃體大小與術后第一日一樣，此35例中的23例年齡在4歲以下(65.7%).7/42扁桃體再增生(16.6%)，年齡2.4to6years(mean,3.9years)，其中5例年齡在4歲以下(71.4%)第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日手術至再增生的時間1to18months(mean,9.3months).4/7(57.1%)在增生前有急性扁桃體炎發(fā)作，5/7有術前癥狀復發(fā)檢查扁桃體明顯增大，有的兩側扁桃體接觸，只能再作扁桃體剝離術另2例兩側增生不對稱，且無癥狀，在隨訪中第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日扁桃體在扁桃體部分切除術后增生是一個重要的問題，有的報告，如瑞典的兩組partialtonsillectomywithCO2laser，只說到無OSAS復發(fā)，但無增生記錄。美國microdebriderassistedintracapsulartonsillectomy多中心研究，870例小兒，術后再增生率0.46%第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日有兩篇16to25歲病人radiofrequencytonsillotomy后1年隨訪，無扁桃體增生。本組病例，年齡較小，術后增生率16.6%.增生率高，年齡可能是個重要因素，無增生的病例中，66%小于4歲，有增生的病例中，71.4%小于4歲，提示年齡小可能是radiofrequency-assistedtonsillotomy術后增生的危險因素.作者經(jīng)驗，用其他方法消融，未遇增生病例，因此，radiofrequency可能也是增生的原因第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日此外，50%以上病例，增生前，有acutetonsillitisepisode.急性扁桃體炎對扁桃體增生的影響不清楚。在radiofrequency-assistedtonsillotomy中，破壞了tonsillarcapsule可能是急性扁桃體炎促使增生的因素Tonsillarcapsulemaybebarrierlimitingtonsillarregrowthinacutetonsillitis.Therefore,preservationofthetonsillarcapsuleasmuchaspossiblemaybeanimportantissueintonsillotomysurgeries.第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日腺樣體和扁桃體切除術（T&A）在治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)中，有重要地位強調(diào)術前多道睡眠儀(polysomnography，PSG)監(jiān)測，定量分析睡眠及/或氣體交換異常情況，但不能鑒定阻塞平面和優(yōu)選手術目標（Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg.2011;145(Suppl1):S1–15.）第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日T&A治療OSAHS的效果6個美國、2個歐洲兒童睡眠中心對T&A治療OSAHS的效果的評價：最終完全解決的只有27.2%的病例(BhattacharjeeR,etal.Adenotonsillectomyoutcomesintreatmentofobstructivesleepapneainchildren:amulticenterretrospectivestudy.AmJRespirCritCareMed.2010;182(5):676–83.)第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日Friedman等按循證醫(yī)學的方法，研究了2008.7以前的英文文獻，OSAHS的T&A治療，1079例病人，平均年齡6.5歲，T&A治療成功率66.3%（AHI＜1~5），以AHI＜1為標準，成功率59.8%如果以術前AHI＞20以上、年齡＜3歲或肥胖癥定為“complicatedchildren”，那么，complicated病人治療成功率38.7%，而uncomplicated病人治療成功率73.8%（FriedmanM,etal.Updatedsystematicreviewoftonsillectomyandadenoidectomyfortreatmentofpediatricobstrutivesleepapnea/hypopneasyndrome.Otolaryngol,HeadNeckSurg.2009;140(6):800–808）第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日T&A不能解除OSAHS，說明在一些病例，肥大的扁桃體、腺樣體，不是造成OSAHS唯一的病理生理機制第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日↓如何選擇有效手術目標？如何處理T&A失敗和殘余OSAHS病例？確定上氣道功能性狹窄部位第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日確定上氣道狹窄部位的方法上氣道正常形態(tài)的保持需要依賴感覺和肌肉的反射活動，入睡后咽肌和舌肌緊張性下降造成咽壁肌張力下降和舌后墜致氣道塌陷清醒期的檢查不能反映睡眠期的上氣道塌陷的真實情況，睡眠期的檢查更值得關注第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日電影磁共振成像(CineMRI):

國內(nèi)外少數(shù)學者利用電影MRI對OSAHS兒童上氣道進行了測量，并初步肯定了cMRI在OSAHS診斷中的作用設備、流程的復雜性以及高費用可能限制其推廣第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日睡眠內(nèi)鏡檢查(Sleependoscopy)

某些藥物可以產(chǎn)生接近正常的睡眠狀態(tài)，在此條件下進行纖維鏡檢查，診斷真實的阻塞部位，從而制定治療計劃應用睡眠內(nèi)鏡，對殘余的OSA進行檢查，逐漸被重視，與cineMRI相比較，手術醫(yī)生可以直接檢查氣道，可以看清睡眠時鼻咽、口咽、舌位以及喉的異常狀態(tài)，特別是喉的動態(tài)變化第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日CroftandPringle于1991年首次用鎮(zhèn)靜藥對OSA患者進行纖維鼻咽喉鏡檢查，以了解上氣道塌陷情況，命名為“睡眠鼻內(nèi)鏡檢查(sleepnasendoscopy)”．Kezirian提議改名為藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查(Drug-inducedsleependoscopy，DISE)，反映這項檢查的特點：1，使用藥物；2，誘導出類似于自然睡眠狀態(tài)下的上氣道的狀態(tài)；3，使用鼻咽喉纖維鏡隨后的20年里，一些研究證實了這項檢查的可靠性，在成人研究較多，小兒研究較少第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日Europeanpositionpaperondrug-inducedsedationendoscopy(DISE)

SleepBreath22April20142013年在意大利召開的歐洲睡眠內(nèi)鏡專家會議達成的共識建議用名：drug-inducedsedationendoscopy(DISE)DISE代表了打鼾和OSAHS應用最廣泛的上氣道內(nèi)鏡評價方法，但在執(zhí)行中，鎮(zhèn)靜藥及其劑量、適應癥等存在爭論，規(guī)范化了一些問題第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日符合循證醫(yī)學標準的文獻數(shù)目第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日2012年10月至2013年2月45例OSAHS患者，右美托咪定誘導睡眠內(nèi)鏡檢查，男44例，女1例；年齡33～60歲具體操作方法和觀察內(nèi)容：靜脈給右美托咪定1微克／公斤加生理鹽水至50ml，大于10min泵完第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日Drug-inducedsleependoscopy:theVOTEclassification第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2000年，MyattandBeckenham是最早的小兒睡眠內(nèi)鏡檢查者，用氟烷誘導睡眠，20例AHI＞30復雜病例的上氣道發(fā)現(xiàn)MyattHM,BeckenhamEJ.Theuseofdiagnosticsleepnasendoscopyinthemanagementofchildrenwithcomplexupperairwayobstruction.ClinO