影像診斷課件 肝臟惡性腫瘤

肝臟惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma）是亞洲人肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，70％繼發(fā)于乙型肝炎，肝硬變，男性多于女性。分型：

1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm，最多見(jiàn)。

2.結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)。

3.彌漫型：較少見(jiàn)，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。小肝癌：直徑小于3cm單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和〈3cm。臨床癥狀呈多樣性，化驗(yàn)檢查AFP常升高，陽(yáng)性率大于70％。主要由肝動(dòng)脈供血，容易侵犯血管、膽管及淋巴形成肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、靜脈瘤栓及阻塞性黃疸。肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)【肝動(dòng)脈造影】腫瘤供血的肝動(dòng)脈擴(kuò)張腫瘤內(nèi)顯示異常腫瘤血管腫瘤染色肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包饒動(dòng)靜脈瘺腫瘤湖征肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)—CT平掃：密度，形態(tài)，境界。增強(qiáng)掃描反映腫瘤內(nèi)造影劑“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，時(shí)間-密度曲線(xiàn)呈速升速降型。動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及平衡期呈相對(duì)低密度。腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化（壞死、囊變、分隔）。腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流，門(mén)靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。假包膜和血管受侵犯是可靠征象。病歷男性53歲，以腹脹納差消瘦3個(gè)月余加重1周入院。有慢性肝炎病史10余年。CT掃描：顯示肝形態(tài)異常，肝內(nèi)占位病變，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯并見(jiàn)門(mén)靜脈早期顯影。門(mén)靜脈主干見(jiàn)巨大充盈缺損。胃底脾門(mén)等靜脈明顯擴(kuò)張迂曲。動(dòng)脈造影：肝右動(dòng)脈增粗，肝右葉見(jiàn)異常血管團(tuán)塊，動(dòng)脈期顯示血管增多，呈較幼稚的不規(guī)則增粗、擴(kuò)張，動(dòng)脈早期見(jiàn)門(mén)靜脈顯影。門(mén)靜脈主干擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)明顯的充盈缺損。門(mén)靜脈血流為逆向，胃冠狀靜脈等側(cè)支血管明顯擴(kuò)張迂曲。栓塞過(guò)程：以40-50％NBCA超選擇注入病灶后造影顯示門(mén)靜脈早期顯影現(xiàn)象已基本消失，只顯示病灶局部門(mén)靜脈分支。門(mén)靜脈主干不顯影。繼之以10毫升碘化油混合DDP60毫克、吡柔比星60毫克、5-FU750毫克乳化后注入肝總動(dòng)脈行栓塞化療。在栓塞化療術(shù)中病人病人左季肋部疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

同前病例栓塞前造影栓塞后造影圖象肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)—MRI

T1WI稍低或等信號(hào)，腫瘤出血或脂肪變性為高信號(hào)，壞死囊變則出現(xiàn)低信號(hào)；

T2WI為稍高信號(hào)；巨塊型肝癌T2WI信號(hào)多不均勻，呈“鑲嵌征”。門(mén)靜脈周?chē)霈F(xiàn)高信號(hào)套袖狀水腫，或腫瘤內(nèi)出現(xiàn)偶數(shù)回波重聚性高信號(hào)血管影提示腫瘤侵犯血管。

MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤假包膜和血管受侵或腫瘤內(nèi)的脂肪變性征象，則支持早期肝癌的診斷。肝硬化、右肝小肝癌左肝癌，門(mén)靜脈瘤栓肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)—MRIMRI在HCC的應(yīng)用價(jià)值主要是對(duì)小HCC檢出及與硬化再生結(jié)節(jié)（RN）、不典型增生結(jié)節(jié)（DN）的鑒別。RN—T1WI等或稍高信號(hào)，T2WI等或稍低信號(hào)；增強(qiáng)無(wú)異常強(qiáng)化。DN—T1WI高或等信號(hào)，T2WI大多低信號(hào)；增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化或與肝實(shí)質(zhì)一致，內(nèi)可出現(xiàn)微癌灶結(jié)節(jié)—“結(jié)中結(jié)”（低信號(hào)內(nèi)高信號(hào)）。小HCCT1WI低信號(hào)或稍高、等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)；增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期信號(hào)迅速下降。超順磁性氧化鐵被正常網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬—HCC缺乏kupffer細(xì)胞—T2WI仍表現(xiàn)高信號(hào)。肝細(xì)胞癌的診斷與鑒別診斷【診斷】組織學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)【鑒別診斷】血管瘤肝硬化再生結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性肝癌肝腺瘤FNH炎性腫塊膽管細(xì)胞癌

（cholangiocellularcarcinoma）指發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，其它部位者另述。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬。呈少血供型。臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹痛及腹塊，膽管阻塞出現(xiàn)黃疸。常有膽管結(jié)石病史；AFP陰性。膽管細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)【肝動(dòng)脈造影】腫瘤血管和腫瘤染色不明顯，可見(jiàn)鄰近血管的改變。【CT】平掃為邊緣不清低密度腫塊，瘤內(nèi)可有鈣化、結(jié)石。動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化不明顯實(shí)質(zhì)期輕度強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化漸明顯（延遲強(qiáng)化）。近肝門(mén)者，腫瘤周?chē)?jiàn)擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管。附近肝葉萎縮和門(mén)靜脈分支閉塞。【MRI】表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌相似?？梢?jiàn)瘤周血管受侵、膽管擴(kuò)張。膽管細(xì)胞癌診斷與鑒別診斷【診斷】有鈣化、強(qiáng)化不均勻、持續(xù)強(qiáng)化，瘤周膽管擴(kuò)張、肝葉萎縮、門(mén)脈分支閉塞，血管受侵，AFP陰性；CA19-9陽(yáng)性?！捐b別診斷】與少血供肝細(xì)胞癌有時(shí)不易鑒別肝轉(zhuǎn)移瘤

（secondarytumorsofliver）肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)部位之一。轉(zhuǎn)移途徑：血行（經(jīng)門(mén)脈、經(jīng)肝動(dòng)脈）、淋巴和直接侵犯。多來(lái)自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個(gè)結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似。可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血及鈣化等。臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA生高有一定意義。肝轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)【肝動(dòng)脈造影】多血供、少血供【CT】肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；囊變、鈣化等；界不清或清楚。增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化，境界清楚；“牛眼征”—表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)?！綧