診斷學(xué)課件 心臟檢查

心臟檢查----引自川大崔凱軍醫(yī)生的課件心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

內(nèi)容視診觸診叩診聽診1.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)隆起與凹陷－1心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯(lián)癥肺動脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液心前區(qū)隆起胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴(kuò)張心前區(qū)扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸心前區(qū)隆起與凹陷－2心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側(cè)心臟增大體位呼吸心尖搏動－2心尖搏動-3心尖搏動強(qiáng)度變化心尖搏動增強(qiáng)運(yùn)動、激動發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張心前區(qū)異常搏動2.觸診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動心臟觸診觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進(jìn)或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）心包摩擦感震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機(jī)制：與雜音相同一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比心前區(qū)震顫的臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚3.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)

相對濁音區(qū)反映了心臟的實際大小叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張—心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸—心界移向健側(cè)心臟本身因素心臟本身因素1左心室增大

表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心

見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病左心房及肺動脈段增大

表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄心包積液

表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張

表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖叩診

－附圖1叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界返回叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回叩診

－附圖4右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對濁音界返回叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影返回二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓返回返回聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位：

左側(cè)臥位聽診聽診體位：

坐位前傾聽診心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診心瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音改變心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理兒童與青少年病理任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時間延長心音強(qiáng)度改變－1S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）心音強(qiáng)度改變－2S2=A2+P2S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳清脆呈爆裂樣聲音機(jī)制收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質(zhì)與前相同常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音

=二尖瓣脫垂綜合征舒張期額外心音奔馬律在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律

S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調(diào)高、響度強(qiáng)、時限短促的尖銳拍擊性附加音心包叩擊音－舒張早期附加音S2后0.1s心尖區(qū)和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音

性質(zhì)類似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)鐘擺律或/和胎心律鐘擺律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（embryocardia）臨床意義主要由于心肌有嚴(yán)重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損固定分裂房間隔缺損反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜音機(jī)理血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大雜音產(chǎn)生機(jī)理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產(chǎn)生機(jī)理2瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導(dǎo)管未閉）動靜脈瘺ASD（房間隔缺損）雜音產(chǎn)生機(jī)理3心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴(kuò)大動脈瘤動脈夾層雜音產(chǎn)生機(jī)理

聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系

雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD雜音的特性與聽診要點2傳導(dǎo)方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導(dǎo)雜音的特性與聽診要點3雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期雜音的特性與聽診要點4雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點5－1強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度即雜音的響度與其在心動周期中的變化強(qiáng)度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點5－1雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形AS連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態(tài)雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS坐位前傾-AR由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：

MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava

動作：HOCM運(yùn)動使雜音增強(qiáng)雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴(kuò)大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：升主動脈擴(kuò)張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強(qiáng)、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區(qū)相對性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級以下吸氣增強(qiáng)右室擴(kuò)大時雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）舒張期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對性：重度主動脈瓣關(guān)閉不全，AustinFlint雜音舒張期雜音的臨床意義主動脈瓣區(qū)各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全先天性主動脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動脈瓣脫垂梅毒性、Marfan綜合征坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)舒張期雜音的臨床意義肺動脈瓣區(qū)相對性：肺動脈擴(kuò)張P2亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和GrahamSteell

雜音見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)胸骨左緣４、５肋間隆隆樣三尖瓣狹窄連續(xù)性雜音的臨床意義動脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第２肋間機(jī)器樣伴震顫，試聽與雙期雜音鑒別收縮期生理性與器質(zhì)性雜音

的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時間短促較長、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級以下一般3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關(guān)見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭1.二尖瓣狹窄體征心尖區(qū)S1增強(qiáng)二尖瓣開放拍擊音(OS)二尖瓣狹窄的特異性體征心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣下段聞及短促，清脆，瓣膜柔順性好的標(biāo)志二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張中晚期雜音部位局限，常伴震顫音調(diào)低，呈遞增型響度與狹窄程度無關(guān)部分原因可使該雜音減弱或消失嚴(yán)重肥胖心動過速慢性阻塞性肺病嚴(yán)重肺動脈高壓二尖瓣狹窄很重還可見于：粘液瘤，血栓，贅生物阻塞瓣口主動脈瓣返流，Austin-Flint雜音二尖瓣面容其它心界呈梨形，心腰豐滿肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)Graham-Steell雜音三尖瓣相對性區(qū)返流肺淤血、肺水腫體征右心衰體征：肝大、腹水二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)左房增大右心室增大主動脈結(jié)縮小心臟呈梨形肺動脈干擴(kuò)大肺淤血間質(zhì)性肺水腫風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)左房前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆輕度二尖瓣狹窄時心尖區(qū)

的舒張中期雜音S1S1OSS2心音圖收縮期前增強(qiáng)的雜音即舒張晚期雜音S1S1S2OS心音圖在胸骨左緣二、三肋間聽二尖瓣狹窄時的開瓣音OS心音圖肺動脈瓣區(qū)聽診肺動脈重度擴(kuò)張致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，出現(xiàn)舒張早期Graham-Steell

雜音二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)

2.二尖瓣關(guān)閉不全急性、慢性體征心尖搏動向左下移位抬舉樣搏動、收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1減弱心尖區(qū)聞及粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)之雜音收縮期雜音在心尖區(qū)聽收縮期雜音收縮期雜音第三心音

S1S2心尖區(qū)收縮期雜音伴第三心音左心室長大心尖搏動二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音心尖區(qū)或胸骨下段左緣S1后至少0.14s收縮中晚期雜音心尖區(qū)、遞增型返流越重雜音持續(xù)時間越長二尖瓣脫垂綜合征收縮期雜音

S1S2在心尖區(qū)聽收縮期喀喇音和雜音3.主動脈瓣狹窄收縮期噴射性雜音主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣副區(qū)最響向頸動脈傳導(dǎo)粗糙的遞增遞減型雜音，常伴震顫狹窄程度與雜音響度相關(guān)性差狹窄越重，雜音高峰越延遲3.主動脈瓣狹窄心音及額外音第一心音（S1）正常第二心音（S2）輕度正常重度可出現(xiàn)S2反常分裂瓣膜嚴(yán)重鈣化、僵硬時A2可消失第三心音（S3）已出現(xiàn)收縮功能不全為主的心力衰竭收縮早期噴射音多見于中青年病人提示瓣葉活動度尚好3.主動脈瓣狹窄血壓及脈搏典型病例收縮壓和脈壓降低脈搏上升慢，振幅低而持續(xù)(遲脈)心尖搏動及心濁音界心尖搏動位置正?；蛳蜃笠莆惶e性，可捫及雙重搏動(S4)心濁音界正?；蛳蜃笙聰U(kuò)大噴射性雜音在主動脈瓣副區(qū)聽收縮中期噴射性雜音4.主動脈瓣關(guān)閉不全急性、慢性體征：心尖左下移位，抬舉樣搏動周圍血管征：槍擊音、Duroziez二要音靴形心于坐位前傾，在主動脈瓣區(qū)及主動脈瓣副區(qū)

聞及舒張早期、嘆氣樣雜音雜音向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)頸動脈搏動或點頭運(yùn)動主動脈瓣關(guān)閉不全雜音心包摩擦音急性纖維蛋白性心包炎的典型體征