動態(tài)血壓監(jiān)測

重視動態(tài)血壓監(jiān)測

91.502,022-2015/3/19

心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護室高松濤

主要內(nèi)容動態(tài)血壓的定義24h動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項動態(tài)血壓監(jiān)測的適應癥與禁忌癥動態(tài)血壓高血壓亞型分類動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用動態(tài)血壓的定義動態(tài)血壓就是使用動態(tài)血壓記錄儀測定一個人晝夜24小時內(nèi)，每間隔一定時間內(nèi)的血壓值稱為動態(tài)血壓。動態(tài)血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓以及它們的最高值、最低值和分布曲線。24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時的血壓變化，已經(jīng)廣泛應用與臨床實踐動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項監(jiān)測前，對比ABPM值和聽診測值。最好差異應≤5mmHg測量間隔白天應10～30分鐘測一次，夜間30分鐘測一次。分析時排除頭1小時的資料?；颊邞涗浢刻旎顒樱ň蛯?起床、睡眠狀態(tài)、就餐、排便和服藥等的時間）指導患者測量時不要移動上臂；在袖帶充氣時如上臂發(fā)生疼痛或麻木則停止ABPM；戴上袖帶后，在診室做一次試運行。對開車或操作任何其它可能危險機械的患者不要做。動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項ESC2014，JournalofHypertension2014,32:1359–1366識別白大衣高血壓現(xiàn)象；識別隱匿性高血壓；識別異常的24小時血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；評估療效（評估24小時血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）。動態(tài)血壓監(jiān)測的適應癥評估晨間高血壓和晨間血壓升高；評估血壓變異性；阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪；評估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內(nèi)分泌性高血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測的附加適應癥需要安靜和休息的患者有血液系統(tǒng)疾病,嚴重皮膚病,上肢血管疾病,傳染病急性期和發(fā)熱病人嚴重心律不齊,,如房顫患者做不出來動態(tài)血壓監(jiān)測的禁忌癥ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥140和（或）≥90動態(tài)血壓白晝血壓≥135和（或）≥85夜間血壓≥120和（或）≥70全天血壓≥130和（或）≥80家測血壓≥135和（或）≥85動態(tài)血壓監(jiān)測下的高血壓閾值白大衣高血壓（WCH）；隱匿性高血壓(MH)；清晨高血壓；血壓的晝夜變異。經(jīng)ABPM診斷的高血壓亞型白大衣高血壓的診斷標準

未經(jīng)治療的診室血壓≥140/90mmHg，但24小時平均血壓<130/80mmHg并且覺醒時血壓<135/85mmHg、睡眠時血壓<120/70mmHg，或家庭平均血壓<135/85mmHg。經(jīng)家庭血壓測量診斷的高血壓患者中，有20％屬于這類人群白大衣高血壓（WCH）隱匿性高血壓的診斷標準

未經(jīng)治療的診室血壓<140/90mmHg、但24小時平均血壓＞130/80mmHg和/或覺醒時血壓＞135/85mmHg、和/或睡眠時血壓＞120/70mmHg，或家庭血壓＞135/85mmHg。

MH約占診室血壓正常的8％～15％。如果診室血壓、24小時平均血壓、覺醒時血壓均正常，但睡眠時血壓＞120/70mmHg，應診斷為孤立性夜間高血壓，屬于MH的一種形式。隱匿性高血壓(MH)清晨高血壓的診斷和分型平均清晨高壓≥135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續(xù)升高。兩型清晨高血壓都是心血管危險因素。清晨高血壓當夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時，患者被分為“杓型”；當降低<10％時被分為“非-杓型”。降低≥20％的杓型稱為“極端杓型”。平均夜間血壓高于平均白天血壓的非-杓型被定義為“反杓型”。

夜間血壓下降百分率=(白天平均血壓-夜間平均血壓)/白天平均血壓x100%血壓的晝夜變異很多研究報道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風險是最低的

（1）非杓型血壓夜間血壓下降

<10%

（2）反杓型血壓夜間血壓下降不足5%，甚至上升三、夜間血壓增高的表現(xiàn)：杓型血壓夜間血壓下降10%-20%一、正常節(jié)律：HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.

超杓型血壓夜間血壓下降>20%二、夜間血壓下降的表現(xiàn)：血壓的晝夜變異評估療效診斷疾病動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用預測風險ABPM診斷高血壓--100%特異性和敏感性LovibondK,etal.Lancet.2011;378:1219–30敏感性：特異性：診室血壓85.6%45.9%家庭自測血壓85.7%62.4%ABPM100%100%ABPM有效反應真實血壓波動

有助于多種臨床高血壓診斷PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354(22):2368-74.真實或平均血壓血壓晝夜節(jié)律血壓杓型血壓晨峰血壓變異性藥物療效持續(xù)時間白大衣高血壓不穩(wěn)定高血壓頑固性高血壓低血壓發(fā)作體位性低血壓

有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”PickeringTG,etal.Hypertension.2002Dec;40(6):795-6.100120140160180200診室血壓（mmHg）ABPM有助于診斷夜間高血壓JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正常血壓血壓（mmHg）睡眠時間

2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南修訂

強調(diào)了ABPM在診斷和血壓管理中的重要性ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.流行病學：歐洲高血壓和血壓控制的流行病學數(shù)據(jù)診斷：強調(diào)家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預后價值，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預后意義評估;重新強調(diào)了整合血壓、心血管危險因素、無癥狀性器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風險的意義更新無癥狀性器官損害包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預后意義重新考慮了高血壓患者中的超重和高BMI的風險年輕患者的高血壓治療：降壓治療的啟始。更多的循證醫(yī)學標準，正常高值血壓不推薦藥物治療治療的目標血壓。更多的循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標值即140mmHg自由選擇起始治療所用的單藥，無等級排序修正首選兩種藥物聯(lián)合治療方案達到血壓目標值的新治療步驟詳細論述了特殊情況下的治療策略修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老年患者高血壓治療策略特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法更加關(guān)注對靶器官損害的治療隨訪：新的高血壓管理途徑更新要點之一：強調(diào)了ABPM在診斷和血壓管理中的重要性ASH/ISH美國社區(qū)高血壓管理指南2ESH/ESC歐洲動脈高血壓管理指南32014高血壓指南均推薦ABPM診斷高血壓高血壓診斷除診室血壓外亦重視家庭血壓自測重視動態(tài)血壓AHAACCCDC美國高血壓管理科學建議11、GoAs，etal.Hypertension.2013.1-24.2、Weberetal.TheJournalofClinicalHypertension.2013.1-13.3、GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.評估療效診斷疾病動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用預測風險Hermidaetal.ChronobiolInt.2013；30（3）：355-410.診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統(tǒng)診室血壓的不足：僅能表示全部24小時血壓中的很小一部分血壓狀態(tài)易受到許多潛在誤差的影響，例如“白大衣高血壓”不能作為獨立的預測因素評估CVD發(fā)病率及死亡風險2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南：與診室血壓相比，ABPM與CVD風險更具相關(guān)性ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013:1-72.研究顯示，與診室血壓相比：動態(tài)血壓預測心血管事件更敏感；

24小時平均血壓與致病性及致死性事件相關(guān)性更強。ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關(guān)n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004LiY,etal.Hypertension.2010;55(4):1040-8.

血壓晨峰（以收縮壓計算）：起床后2h內(nèi)收縮壓的平均值，減去夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前、后共3次收縮壓的平均值)睡眠時平均血壓臨床意義InternationalSocietyforChronobiology,etal.ChronobiolInt.2013;30(3):355-410.HermidaRC,etal.AmJHypertens.2012;25(3):297-305.ABPM(ambulatorybloodpressuremonitoring):動態(tài)血壓監(jiān)測*,校正風險比：校正顯著影響因素，包括性別、年齡、糖尿病、基線血壓及治療期間服用降壓藥物數(shù)量這些危險因素后的風險比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中2013ABPM指南重點指出：睡眠時平均血壓是最強的心血管事件預測指標2夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高LiuM,etal.NephrolDialTransplant(2003)18:563–9.

一項探討血壓節(jié)律與心血管疾病相關(guān)性的研究。研究對80例高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，以觀察血壓的節(jié)律，同時對有冠狀動脈疾?。–AD）癥狀和/或體征的患者行冠狀動脈血管造影術(shù)，所有患者隨訪5.8年，記錄因心血管疾病導致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.8夜間反杓型高血壓患者卒中發(fā)生率顯著更高KarioK,etal.Hypertension2001;38:852-7.

一項對老年高血壓患者夜間血壓下降和卒中預后的研究。研究使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測分析了575例日本老年持續(xù)性高血壓患者的卒中事件。卒中發(fā)生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=97夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加FagardRH,etal.BloodPressureMonitoring2008,13:325–32.與杓型性比，*P<0.05;?P<0.01

一項meta分析，研究對來自歐洲的3項前瞻性研究中的302例高血壓合并心血管疾病患者的數(shù)據(jù)進行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型10864202468101086420246810p<0.0001p<0.0001總死亡事件心血管事件發(fā)生率(%)收縮壓夜/晝比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.800隨訪時間(年)BoggiaJ,etal.Lancet2007;370:1219–29.收縮壓的夜/日比值越高，

患者預后越差

一項通過夜晝血壓的比值來觀察動態(tài)血壓診斷意義的研究。記錄7458名受試者的動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，經(jīng)多變量分析，評估夜晝血壓比值與心血管事件的關(guān)系。ABPM有效評估血壓波動，預測血管內(nèi)皮損傷DiazKM,etal.HypertensionResearch.2012;35:55–6124小時血壓波動與內(nèi)皮損傷相關(guān)ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化IwataS,etal.Atherosclerosis.2012;221(2):427-31ABPM中收縮壓的波動與斑塊密切相關(guān)特別是夜間收縮壓的波動是大斑塊的獨立相關(guān)因素ABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷

對2008年至2012年上海瑞金醫(yī)院門診中2,159例從未接受過治療或停止服用降壓藥超過2周的高血壓患者進行研究，最終得以分析的患者共1,047例，研究24小時收縮壓和舒張壓水平及動態(tài)血壓亞型與靶器官損害的相關(guān)性WeiFF,etal.Hypertension.2013;18:1-7.24小時動態(tài)血壓升高的標準是24小時收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg24小時動態(tài)血壓是最重要的預后指標24小時動態(tài)血壓晨峰血壓夜間血壓預測心血管事件靶器官損傷ABPM既可預測心血管事件，又可預測靶器官損傷評估療效動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用診斷疾病預測風險動態(tài)血壓評估藥物療效1、LawrenceR.Krakoff.Circulation.2012;126:525-5272、HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.2013ABPM指南重點指出：動態(tài)血壓監(jiān)測評估藥物降壓療效特別有益2目前，制定降壓策略時已關(guān)注降低血壓波動的機制及病理除此之外，高血壓的管理仍應注重降低平均血壓且達標

T/P比值才是評估降壓藥物長效的標準1、張廣求,等.中國醫(yī)藥導報.2010.7(11):161-1622、馬慶春.中國心血管雜志.2008.13(3):165-166t1/2長，表示藥物在體內(nèi)消除慢，滯留時間長；可以根據(jù)t1/2確定給藥時間間隔1t1/2可以預計連續(xù)給藥后達到平衡時血藥濃度的峰值時間，以及停藥后藥物從體內(nèi)完全消除的時間1t1/2不能直接反應藥物療效，它僅是影響血藥濃度的一個指標。FDA定義的T/P比值是根據(jù)降壓療效來評價的，F(xiàn)DA規(guī)定，T/P比值＞50%，即可稱為長效降壓藥2