告知承諾制格式文本（空白表）

——告知承諾制格式文本法律援助申請表申請人情況姓名聯(lián)系電話身份證號其他證件證件號工作單位職業(yè)文化程度健康狀況戶籍所在地□與身份證地址一致的請打“√”，不一致的請?zhí)顚懀郝?lián)系地址（文書送達地址）說明：由代理人代為提出申請的，須填寫以下內容：代理人姓名：身份證號：與申請人關系：.聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：.申請法律援助的主要理由申請法律援助的事項申請法律援助事項所處階段□民事：□一審□二審□再審申請□再審□勞動仲裁□仲裁□執(zhí)行□其他□行政：□一審□二審□再審申請□再審□刑事：□偵查□審查起訴□一審□二審□死刑復核□申訴□再審□其他□備注：申請人接收法律援助文書的方式接收文書方式□自行前往法律援助機構領?。ㄟx擇自行前往法律援助機構領取法律援助文書的，應當按照法律援助機構通知的時間要求前往領??；未在法律援助機構通知的時間內前往領取的，法律援助機構不承擔逾期送達的責任，由此產生的法律后果由本人自行承擔。）□郵寄送達（選擇郵寄送達法律援助文書的，提供的下列地址作為本人接收法律援助決定書及法律援助過程相關法律文書、材料、訴訟文書的送達地址，如因填寫內容不準確或未及時向法律援助機構告知變更事項，導致法律援助文書、材料及訴訟文書無法送達或未能及時送達的，由此產生的法律后果由本人自行承擔。）選擇郵寄送達方式的，請?zhí)顚懀核瓦_地址：□與聯(lián)系地址一致的請打“√”，不一致的請?zhí)顚戉]政編碼：收件人姓名：收件人電話：本人承諾以上填寫的信息內容、提交的法律援助申請材料真實、準確，并自愿接受法律援助機構通過書面核查、網絡核查、公示核查、實地核查等方式進行查證。如有不實，本人將承擔以下法律責任和后果：（一）被依法終止法律援助；（二）償付法律服務費用；（三）構成犯罪的，依法被追究刑事責任。申請人（簽名）：年月日法律援助申請告知書法律援助申請人：現(xiàn)將申請法律援助有關事項告知如下：一、辦理事項的名稱：申請法律援助二、需提交的材料包括：（一）法律援助申請表；（二）身份證或者其他有效的身份證明，代理申請人還應當提交有代理權的證明；（三）經濟困難申報材料；（四）與所申請法律援助事項有關的材料。三、提交法律援助申請材料的依據：《廣東省法律援助條例》第二十條、第二十一條、第二十三條和第二十四條四、申請人屬于適用告知承諾制的18項情形之一的，可以直接提供自己當前已經持有的相關證件或者證明材料申請法律援助，無需提交經濟困難申報材料；申請人也可以通過簽寫《法律援助申請承諾書》進行書面承諾，無需提交相關證件或者證明材料，法律援助機構有權根據需要通過書面發(fā)函給掌握相關情況的單位、部門間網絡信息共享核查、在政府網站或法律援助機構指定場所公示《法律援助申請承諾書》、實地核查等方式進行查證。五、適用告知承諾制的18項情形：享受特困供養(yǎng)待遇的；領取最低生活保障金的；其家庭被認定為低收入困難家庭的；因意外事件、自然災害或者其他特殊原因，導致其生活出現(xiàn)暫時困難，正在接受政府臨時救濟的；由政府出資供養(yǎng)或者慈善機構出資供養(yǎng)的；困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘的；因民事訴訟向人民法院申請司法救助且獲得批準的；因經濟困難申請并獲得法律援助之日起，一年內再次申請法律援助的；刑滿釋放、解除強制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著的；義務兵、供給制學員及軍屬；執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭軍事行動任務的軍人及軍屬；烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬；軍隊中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工；由軍隊管理的離退休人員；執(zhí)行軍事任務的預備役人員和其他人員；因公致殘的警察；因公犧牲或者病故的警察的家屬；見義勇為的。六、不適用告知承諾制的情形：（一）列入法律援助失信人名單的申請人，再次申請法律援助的；（二）列入全國信用信息共享平臺、廣東省公共信用信息管理平臺虛假承諾黑名單的；（三）因申請其他事項被其他部門列入虛假承諾黑名單的。七、虛假承諾的責任：依據《廣東省法律援助條例》第四十條第六項和第六十二條規(guī)定，申請人故意隱瞞與案件相關的重要事實或者提供虛假證據、證件、不真實經濟困難申報材料等欺騙手段獲得法律援助的，應當承擔以下法律責任：1.被依法終止法律援助；2.償付法律服務費用；3.構成犯罪的，依法追究刑事責任。特此告知。單位（公章）：年月日法律援助申請人承諾書本人屬于適用告知承諾制的18項情形之一（請在該情形框內打“√”）：□1.享受特困供養(yǎng)待遇的□2.領取最低生活保障金的□3.家庭被認定為低收入困難家庭的□4.因意外事件、自然災害或者其他特殊原因，導致生活出現(xiàn)暫時困難，正在接受政府臨時救濟的□5.由政府出資供養(yǎng)或者慈善機構出資供養(yǎng)的□6.困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘的□7.因民事訴訟向人民法院申請司法救助且獲得批準的□8.因經濟困難申請并獲得法律援助之日起，一年內再次申請法律援助的□9.刑滿釋放、解除強制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著的□10.義務兵、供給制學員及軍屬□11.執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭軍事行動任務的軍人及軍屬□12.烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬□13.軍隊中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工□14.由軍隊管理的離退休人員□15.執(zhí)行軍事任務的預備役人員和其他人員□16.因公致殘的警察□17.因公犧牲或者病故的警察的家屬□18.見義勇為的申請人個人承諾本人作出如下承諾：（一）本人已經知曉《法律援助申請告知書》的全部內容；（二）本人屬于適用告知承諾制的情形且不存在《法律援助申請告知書》所列不適用告知承諾制的情形；（三）如有不實，本人愿意承擔以下法律責任和后果：1.被法律援助機構依法終止法律援助；2.追繳法律服務費用；3.列入法律援助失信人名單；4.構成犯罪的，依法追究刑事責任等；（四）上述承諾是本人真實意思的表示。申請人（簽名）：年月日送達回執(zhí)送達文書名稱送達單位名稱案件受理編號送達人送達方式送達