腸型貝赫切特綜合征(腸白塞病)診斷和治療共識意見2023年版

腸型貝赫切特綜合征(腸白塞病)診斷和治療共識意見2023年版陳述1腸白塞病消化道癥狀以腹痛最常見，腹瀉亦較常見(B級)陳述2腸白塞病全身表現有發(fā)熱、復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變、皮膚病變、關節(jié)炎、血管損害、神經系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等(A級)陳述3腸白塞病常見并發(fā)癥包括腸穿孔、消化道出血、腸瘺、腹腔膿腫、血栓栓塞等，合并骨髓異常增生綜合征風險增加(A級)陳述4針刺試驗對腸白塞病診斷有一定幫助(B級)

陳述5人白細胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)-B51等位基因檢測對腸白塞病診斷有一定價值。尚未發(fā)現其他確定的有助于腸白塞病診斷和鑒別診斷的實驗室檢查或生物學標志物(B級)

陳述6腸白塞病的典型結腸鏡下表現是圓形或類圓形的深潰瘍、火山口樣潰瘍，潰瘍邊緣清晰，呈單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)數量<5個且互相不融合。最為典型的表現是回盲部邊界清晰的單個巨大潰瘍。結腸鏡下典型的潰瘍特征是診斷和鑒別診斷腸白塞病的重要依據之一(A級)陳述7膠囊內鏡和小腸鏡檢查對發(fā)現和評估腸白塞病小腸受累有一定價值(B級)陳述8小腸計算機斷層掃描造影和磁共振小腸造影對輔助腸白塞病診斷和鑒別診斷，以及并發(fā)癥的發(fā)現有一定價值(B級)

陳述9經腹部腸道超聲對于腸瘺、腹腔膿腫、腸壁增厚等有一定監(jiān)測價值(B級)

陳述10內鏡黏膜活體組織檢查(以下簡稱活檢)和手術病理發(fā)現血管炎是腸白塞病確診的部分依據，但不建議作為診斷的必要條件(A級)

陳述11中國腸白塞病診斷標準：符合2021年中華醫(yī)學會風濕病學會分會發(fā)布的白塞病診斷標準同時具有白塞病相關典型腸道潰瘍；或參考2009年韓國腸白塞病協(xié)作組提出的腸白塞病診斷標準

(B級)腸白塞病的鑒別診斷(一)腸白塞病與克羅恩病陳述意見1：口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變、皮膚病變如毛囊炎或痤瘡樣皮損、皮膚針刺試驗陽性多見于腸白塞病，腸白塞病較少累及直腸肛管，較少發(fā)生肛瘺；克羅恩病則更多見肛周病變(43.3%比11.9%)(A級)。陳述意見2：典型的內鏡下表現有助于二者的鑒別診斷?？肆_恩病的典型內鏡下表現為縱行潰瘍、鋪路石征和炎癥性息肉；腸白塞病的典型內鏡下表現為圓形或類圓形潰瘍，潰瘍邊界清楚，炎癥性息肉則較少見(A級)。陳述意見3：目前相關影像學研究較少。腸白塞病的腸壁增厚和強化程度均較克羅恩病輕，多呈輕、中度強化?？肆_恩病腸系膜側腸壁病變往往較對側更為嚴重，部分病例可出現腸系膜脂肪增生或脂肪爬行征，這些克羅恩病特征性表現鮮見于腸白塞病。有研究表明影像和內鏡指標聯合應用有助于二者鑒別(B級)。陳述意見4：腸白塞病典型病理表現為血管炎，但血管炎的檢出率僅為21%。克羅恩病典型病理學表現為上皮樣肉芽腫，但其檢出率僅約30%，二者的典型病理學表現檢出率均較低，故病理活檢的鑒別診斷價值有限(B級)。(二)腸白塞病與其他腸病推薦意見：診斷腸白塞病還需排除淋巴瘤、缺血性腸病、藥物性腸病，以及其他感染性腸病如腸結核、耶爾森菌結腸炎、巨細胞病毒性腸炎、EB病毒腸炎、阿米巴腸病、血吸蟲病和組織胞漿菌病等，這些疾病均可表現為腹痛、腹瀉、發(fā)熱和腸道潰瘍等，醫(yī)師需根據患者流行病學史、相關病原學檢查、內鏡和病理檢查仔細鑒別(B級)。腸白塞病疾病活動度評價陳述1腸白塞病疾病活動度評分指數對疾病活動度、預后和治療有一定的預測價值，但尚需大樣本研究來驗證并完善評分體系(A級)

陳述2CRP和紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)是反映腸白塞病炎癥活動度的重要指標。糞鈣防衛(wèi)蛋白可幫助評價疾病活動度，但相關臨床研究有限(B級)

陳述3腸白塞病的內鏡活動度評估尚缺乏相關內鏡評分體系，可參考克羅恩病的內鏡評分系統(tǒng)。建議在腸白塞病治療后行內鏡評估，可將黏膜愈合或潰瘍消失作為治療目標，也可將部分愈合或內鏡下改善作為治療有效的指征之一(A級)腸白塞病的治療目標推薦意見：短期治療目標為改善患者的腸內和腸外癥狀，使炎癥指標如CRP等恢復至正常參考值范圍內、達到臨床緩解；對無臨床癥狀且血清CRP在正常參考值范圍內的患者，建議將黏膜愈合作為進一步的治療目標。長期治療目標為避免復發(fā)，預防腸白塞病進展，以及防止并發(fā)癥的發(fā)生(A級)。腸白塞病治療方案(一)活動期誘導緩解治療推薦意見1：輕、中度腸白塞病患者可使用氨基水楊酸(aminosalicylicacid，ASA)制劑。中重度活動期腸白塞病患者建議使用糖皮質激素聯合免疫抑制劑或應用抗腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)-α單克隆抗體(以下簡稱單抗)；重度和(或)難治性患者應使用抗TNF-α單抗，也可嘗試抗TNF-α單抗聯合免疫抑制劑(B級)。推薦意見2：伴嚴重全身癥狀或腸道并發(fā)癥如深大潰瘍、狹窄、瘺管、出血和穿孔者可短期給予全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)治療，需警惕靜脈導管相關感染和血栓風險，盡快過渡至腸內營養(yǎng)治療。腸穿孔、嚴重狹窄致腸梗阻、腹腔膿腫和消化道大出血者需要進行外科治療；藥物治療反應差，且因腸瘺等腸道并發(fā)癥生活質量低下者亦建議行外科治療(A級)。(二)緩解期維持治療推薦意見1：活動期使用ASA制劑誘導緩解后可繼續(xù)用于緩解期維持治療(B級)。推薦意見2：硫唑嘌呤常用于緩解期維持治療和預防術后復發(fā)(B級)。推薦意見3：活動期對抗TNF-α單抗有應答的患者于緩解期可繼續(xù)使用抗TNF-α單抗維持治療(A級)。(三)藥物治療1．ASA制劑推薦意見：推薦ASA制劑，包括5-ASA和柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)，用于輕、中度腸白塞病活動期誘導緩解治療和緩解期維持治療。但尚無合適劑量推薦，可考慮參照我國炎癥性腸病診治共識，建議活動期的5-ASA使用劑量為3~4g/d，緩解期為2~3g/d。因SASP具有抗風濕性關節(jié)炎的療效，合并關節(jié)炎尤其是外周性關節(jié)炎患者可考慮使用SASP，推薦劑量為3~4g/d(B級)。

2．糖皮質激素推薦意見：推薦糖皮質激素用于中重度活動期腸白塞病，尤其伴有嚴重的全身癥狀，以及對ASA制劑治療無效者。中度或中重度患者可口服用藥，重度者建議靜脈用藥。使用劑量建議參照我國炎癥性腸病診治共識中的克羅恩病治療方案：0.75~1.00mg·kg－1·d－1，癥狀完全緩解后逐步減量，每周減5mg，減至20mg/d后每周減2.5mg，直至停用(A級)。3．免疫調節(jié)劑推薦意見1：推薦巰嘌呤類藥物用于中重度、激素依賴或對抗TNF-α單抗無效的腸白塞病患者的緩解期維持治療，可與抗TNF-α單抗聯合使用，也可用于術后維持治療、預防疾病復發(fā)(B級)。推薦意見2：推薦沙利度胺用于中重度和(或)糖皮質激素依賴、無效的腸白塞病患者(A級)。推薦意見3：推薦環(huán)磷酰胺用于糖皮質激素依賴或無效的難治性腸白塞病患者的誘導緩解治療(B級)。推薦意見4：氨甲蝶呤、他克莫司、環(huán)孢素等其他免疫調節(jié)劑單藥治療腸白塞病的療效尚不清楚，有小樣本研究表明聯合生物制劑有一定療效，但僅考慮用于難治性腸白塞病(B級)。4．生物制劑推薦意見1：抗TNF-α單抗包括英夫利昔單抗和阿達木單抗。對中重度疾病活動期，以及對傳統(tǒng)治療如ASA制劑、糖皮質激素和巰嘌呤類藥物無效的難治性腸白塞病患者有誘導和維持緩解作用。推薦英夫利昔單抗使用劑量：活動期第0、2、6周時靜脈給藥5mg/kg，有應答的患者進行緩解期治療(5mg/kg，8周1次)。推薦阿達木單抗使用劑量：活動期第0、2、4周分別皮下注射160、80、40mg，有應答的患者考慮每隔1周進行1次40mg的緩解期治療(A級)。推薦意見2：其他生物制劑主要包括IL－1抑制劑[阿那白滯素(anakinra)、康納單抗(canakinumab)]，IL－12/IL－23拮抗劑可能對治療白塞病有一定療效，但證據有限，且缺乏對腸白塞病的相關治療證據(B級)。(四)營養(yǎng)支持治療推薦意見：推薦存在營養(yǎng)不良的腸白塞病患者行腸內和腸外營養(yǎng)治療，是否推薦腸白塞病患者行全腸內營養(yǎng)治療尚缺乏證據支持(A級)。(五)手術治療推薦意見：手術治療腸白塞病的絕對適應證包括合并嚴重并發(fā)癥如腸穿孔、嚴重腸腔狹窄、消化道大出血、腹腔膿腫等；相對適應證包括反復藥物治療效果差、嚴重影響生活質量的腸道并發(fā)癥如腸瘺等。腸白塞病患者疾病活動度高、營養(yǎng)不良、合并感染、長期使用糖皮質激素等是發(fā)生術后并發(fā)癥的危險因素，術后易發(fā)生腸穿孔或腸瘺。如果在上述情況下需要手術，建議行病變腸管切除并造口，避免行腸吻合術。充分的圍手術期處理能夠提高手術的安全性。腸瘺、腸穿孔和瘺管形成可能更多發(fā)生在手術吻合部位，因此，造口手術優(yōu)于Ⅰ期吻合手術。腸白塞病的術后復發(fā)風險高，通常發(fā)生在吻合口附近，圍手術期控制疾病活動也有助于減少復發(fā)。腸白塞病患者術后建議維持治療避免復發(fā)，建議使用巰嘌呤類藥物維持治療(A級)。(六)同時合并其他器官受累時的治療選擇推薦意見：白塞病是一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，除消化系統(tǒng)外，可累及人體多個器官，包括口腔、皮膚、關節(jié)肌肉、眼、血管