圍手術期抗菌藥物應用原則

圍手術期抗菌藥物應用原則（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。清潔手術（I類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加;②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術（II類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌

群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。污染手術（III類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。污穢-感染手術（W類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。表1-1手術切口類別切口類別 定義I類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔一污染手上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官術） 的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等W類切口（污穢一感染手術）IIIW類切口（污穢一感染手術）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術三）抗菌藥物品種選擇根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。(四)給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5?1小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1?2小時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（V2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml,術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時,污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果,且預防用藥時間超過48小時,耐藥菌感染機會增加。（五）常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。附錄2注：所有清潔手術通常不需要預防用藥,僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、II或III類切口的婦產科手術，如果患者對B-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇[1，2]手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素[3],MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）I金黃色匍萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化第一、二代頭抱菌素[3]±[5]甲硝唑,或克林霉素+慶大霉素鏈球菌）

腦脊液分流術I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素［3］,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性匍萄球菌第一、二代頭抱菌素［3］眼科手術（如白內障、金黃色匍萄球菌，凝固酶局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）I、II陰性匍萄球菌頭頸部手術（惡性腫金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］瘤，不經口咽部黏膜）I陰性匍萄球菌頭頸部手術（經口咽部金黃色匍萄球菌，鏈球菌第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，黏膜）I屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性匍萄球菌第一、二代頭抱菌素［3］耳鼻喉科（復雜性鼻中金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素⑶隔鼻成形術，包括移植）I陰性匍萄球菌乳腺手術（乳腺癌、乳金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］房成形術，有植入物如乳房重建術）I陰性匍萄球菌，鏈球菌屬胸外科手術（食管、肺）I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性匍萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素［3］心血管手術（腹主動脈金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］,MRSA感染重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手陰性匍萄球菌高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素術植入人工假體或異 I物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器）肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術II、III革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松⑶土［5］甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術II、III革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈第一、二代頭抱菌素⑶，或頭霉素類

球菌）結腸、直腸、闌尾手術II、III革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、一代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±［5］甲硝唑經直腸前列腺活檢II革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類⑷泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術（經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經皮腎鏡手術I革蘭陰性桿菌第一、一代頭抱菌素⑶，或氟喹諾酮類［4］泌尿外科手術：涉及腸道的手術I革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素⑶，或氨基糖苷類+有假體植入的泌尿系I葡萄球菌屬，革蘭陰性桿第一、二代頭抱菌素3+氨基糖苷統(tǒng)手術菌類，或萬古霉素經陰道或經腹腔子宮I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，第一、二代頭抱菌素（經陰道手術切除術B組鏈球菌，厭氧菌加用甲硝唑）［3］，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌.厭氧菌第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑人工流產-刮宮術引產革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，術I鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）或多西環(huán)素會陰撕裂修補術I、I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑皮瓣轉移術（游離或帶金黃色匍萄球菌,凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］蒂）或植皮術I陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌關節(jié)置換成形術、截金黃色匍萄球菌,凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］,MRSA感染骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定/物