胰島素泵劑量計算與調整及藥物洗脫期

胰島素泵劑量計算與調整及藥物洗脫期胰島素泵通過人工智能控制，以可調節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，模擬體內基礎胰島素分泌；同時在進餐時，根據食物種類和總量設定餐前胰島素及輸注模式以控制餐后血糖。胰島素泵使用的胰島素為速效人胰島素類似物或短效人胰島素，而中、長效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療。胰島素泵初始劑量設置L每日泵內胰島素總量（TDD）的計算根據胰島素泵調節(jié)原則，給予初始劑量時，應同時考慮體重和患者原始胰島素注射劑量兩個因素：新患者、沒有注射過胰島素的患者：只考慮公斤體重正在接受胰島素治療的患者：考慮現(xiàn)有劑量，或同時考慮現(xiàn)有劑量和體重因素沒有注射過胰島素的患者:1型糖尿病—日總量(U)=體重(kg)X(0.4~0.5)2型糖尿病-日總量(U)=體重(kg)X(0.5?0.8)對于新診斷的T2DM患者進行短期胰島素強化治療，也可參考下列公式估算：TDD（U）=80%義［0.35X體重（kg）+2.05X空腹血糖（mmol/L）+4.24X甘油三酯（mmol/L）+0,55X腰圍（cm）-49.1］。（2）正在接受胰島素治療的患者:由于胰島素泵的基礎胰島素輸注方式（每小時以微小的量輸注），以及在采用這種方法輸注時，身體可以更高效地吸收和利用速效胰島素，所以相比于用泵前的胰島素治療，胰島素泵治療需要的胰島素劑

量更少一些量更少一些量更少一些用泵前情況胰島素起始劑量計算血糖控制接近達標，無低血糖用泵前的胰島素總量X（75%~85%）經常發(fā)生低血糖，進食量顯著減少用泵前的胰島素總量X70%顯者圖血糖，無低血糖，或伴感染等顯著應激用泵前的胰島素總量X（100%~110%）①按照使用泵前血糖控制情況來確定用量:已接受胰島素治療者換用胰島素泵治療時每日胰島素用量的換算量更少一些用泵前情況胰島素起始劑量計算血糖控制接近達標，無低血糖用泵前的胰島素總量X（75%~85%）經常發(fā)生低血糖，進食量顯著減少用泵前的胰島素總量X70%顯者圖血糖，無低血糖，或伴感染等顯著應激用泵前的胰島素總量X（100%~110%）①按照使用泵前血糖控制情況來確定用量:已接受胰島素治療者換用胰島素泵治療時每日胰島素用量的換算根據精尿病分型確定的胰島素治療劑量根據用泵前的用量計算T1DM：用泵前胰島素用量X75%T2DM：用泵前胰島素用量X（80。廠10032型患者系數(shù)選擇0.8：HbA1c7~9、用泵前胰島素劑量減量1.0：HbA1c>9%不需要減量\?體黔惺根據體重計算T1DM：體重kgX(0.4~0.5)T2DM：體重kgX(0.5~0.8)2型患者系數(shù)選擇0.5：正常體重，有低血糖風險0.7：超重，有胰島素抵抗0.8：肥胖，胰島素抵抗較重，HbA1c>9%②胰島素泵公司提供使用指導,每日胰島素劑量計算應根據患者TDD二（根據現(xiàn)有劑量計算的注射劑量+體重劑量）/2（3）T1DM患者妊娠期胰島素總量設定：孕期U/kg孕早期（1~3個月）0.6孕中期（4?6個月）0.7孕晚期（7~9個月）0.8足月妊娠（>38孕周）0.9注：孕中期后，須選擇其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外側等。2.劑量分配第一步：分配全天基礎總劑量：每日基礎輸注量;全天胰島素總量（TDD）X（40%?60%）（平均50%）然后設置每小時基礎量=基礎總量+24第二步：分配餐前劑量：全天餐前總劑量=全天胰島素總劑量一全天基礎總劑量（約為全天胰島素總量又50%）確定好全天餐前總劑量后，一般按照三餐1/3,1/3,1/3分配。不同年齡，每日基礎總劑量和餐時大劑量總量占比有所不同患者群體每日基礎總量餐前總劑量成年人40~50%50~60%青春期至成年人30~40%60~70%青春期前期20~40%50~80%病例參考：1.患者，女，52歲,新診斷2型糖尿病，HbAlc：10.2%,體重75kg,BMI25.2,之前未使用過胰島素。計算TDD為75X0.8=60U,基礎輸注量為30U,基礎率為1.25U/h；餐時大劑量為30U,三餐前分別為10U。根據血糖監(jiān)測結果，進行后續(xù)劑量調整。2.患者，男，62歲，診斷1型糖尿病，病程38年，HbAlc：8.2%,體重60kg,BMI23.2,入院前使用甘精胰島素25U,qd,門冬胰島素6U,tid,近一周發(fā)生夜間低血糖3次。該患者用泵前胰島素總劑量為25+6X3=43U,患者為1型糖尿病，且經常發(fā)生低血糖，計算胰島素治療劑量為43X0.7=30U,體重劑量為60X0.4=24U,全天胰島素總量為（30+24）/2=27U?；A輸注量為12U,基礎率為0.50U/h；餐時大劑量為15U,三餐前分別為5U。根據血糖監(jiān)測結果，進行后續(xù)劑量調整。胰島素泵后續(xù)劑量調整1.夜間基礎率。首先要調整的是夜間基礎率，評估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎胰島素能配合晝夜血糖變化，使得評估日間血糖水平變得更容易。調整夜間基礎率使血糖上下波動各不超過1.7mmol/Lo2.日間基礎率入睡~3點/3點~醒來血糖波動調整方案上升量大于1.7mmoI/L在血糖上升前2?3小時將基礎率提高10%~20%下降量大于1.7mmoI/L在血糖下降前2~3小時將基或低于目標范圍礎率降低10%~20%血糖降至3.9mmoI/L需要進餐同時減少基礎率10%以下~20%空腹原則（早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前）血糖波動調整方案上升量大于1.7mmol/L在血糖上升前2~3小時將基礎率提高10%~20%下降量大于1.7mmol/L或低于目標范圍在血糖下降前2~3小時將基礎率降低10%~20%血糖降至3.9mmol/L以下需要進餐同時減少基礎率10%~20%

非空腹時日間基礎率調整非空腹原則（餐后2小時與下次餐前）血糖波動調整方案餐后2小時到下餐前下降超過3.3mmol/L或低于下餐前目標范圍把該時間段內基礎率從2~3h前開始，降低10%~20%下降少于1.7mmoI/L或在下少餐前上升、維持不變把該時間段內基礎率從2~3h之前開始提高10%~20%血糖降至3.9mmoI/L以下需要進餐同時減少基礎率10%~20%餐后2小時血糖水平應該比下餐前血糖水平高1.7~3.3mmol/L,并應逐漸下降至下餐前的目標血糖區(qū)間內。3.餐時劑量調整。餐后2小時血糖應該比對應餐前血糖高1.7?3.3mmol/L餐前與餐后2小時血糖波動調整方案餐后2小時比餐前血糖高3.3mmoI/L以上增加大劑量10%~20%餐后2小時比餐前血糖升身不足1.7mmol/L減少大劑量10%~20%血糖精細調整應該遵循「先調整基礎率（先調夜間基礎率，后調日間基礎率），再調整餐時大劑量」的原則，在胰島素泵劑量調整的過程中，如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖。藥物洗脫