肝臟外科實(shí)踐中個(gè)人點(diǎn)滴吳力群

肝臟外科實(shí)踐中個(gè)人點(diǎn)滴肝切除的地位迄今為止，肝切除術(shù)仍然是普外科最困難、最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率依然居高不下。死亡率<5%輸血率6.2%-49%出血、肝衰竭、膽漏和相關(guān)感染是肝切除是否獲得成功的主要問(wèn)題?，F(xiàn)代止血技術(shù)、微創(chuàng)理念和良好的生活質(zhì)量正在改變著肝臟外科。LaiPBS,etal.Surgeon,2007,5(3):166-74SpolveratoG,etal.BrJSurg,2014,101(6):836-46ALT水平與HCC根切的預(yù)后原發(fā)性HCC根切的預(yù)后趨勢(shì)異肝草酸鎂：降A(chǔ)LT的作用肝癌的診治：多學(xué)科協(xié)作1997-2004與2005-2011對(duì)比1997-2011年原發(fā)性HCC患者756例A組：1997-2004年，281例B組：2005-2011年，475例入組標(biāo)準(zhǔn)：獲R0切除；隨訪2月內(nèi)無(wú)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶；區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移中位隨訪時(shí)間41.5個(gè)月（個(gè)月）

并發(fā)癥和死亡率比較χ2=16.096P<0.001

χ2=8.671P=0.003

χ2=31.362P<0.001

22.7%11.3%3.7%0.7%13.7±10.5

10.5±4.2

無(wú)瘤生存率5年DFS：●A組：38.7%●B組：40.8%P=0.823

總體生存率5年OS：●A組：43.8%●B組：58.4%P=0.001

術(shù)后復(fù)發(fā)治療方式的比較時(shí)間n切除或消融單純TACE索拉非尼對(duì)癥治療1997-200413720(14.6%)74(54.0%)2(1.5%)41(29.9%)2005-201129265(22.3%)147(50.3%)16(5.5%)65(22.3%)χ2=8.605，P=0.035復(fù)發(fā)后再切除是OS提高的主要因素A：1997-2004:n=1372y=24.8%B：2005-2011:n=2922y=41.6%P=0.004復(fù)發(fā)后中位OS(月)切除或消融TACE對(duì)癥A組28.016.05.0B組38.020.06.0日本單中心20年1000例YamashitaY,etal.AmJSurg,2013,日本單中心20年1000例YamashitaY,etal.AmJSurg,2013,原發(fā)性HCC根切的預(yù)后趨勢(shì)原發(fā)性HCC根治性切除術(shù)后的HCC復(fù)發(fā)率仍居高不下手術(shù)并發(fā)癥和死亡率有顯著下降總體生存率有顯著提高，復(fù)發(fā)后再切除是主要因素，與復(fù)發(fā)的早期診斷有關(guān)ALT水平與HCC根切的預(yù)后原發(fā)性HCC根切的預(yù)后趨勢(shì)異肝草酸鎂：降A(chǔ)LT的作用肝癌的診治：多學(xué)科協(xié)作術(shù)前ALT水平與HBV相關(guān)HCC根治性切除術(shù)的預(yù)后2000.1至2011.12，608例男性519例（85.4%），女性89例（14.6%）隨訪日期截止至2013.12或死亡時(shí)中位隨訪時(shí)間：43.4個(gè)月（）OS術(shù)前ALT水平與HBV相關(guān)HCC根治性切除術(shù)的預(yù)后(2000.1-2011.12)≤60U/L,n=455↙5yOS=56.4%

＞60U/L,n=153↑5yOS=46.9%P=0.020術(shù)前ALT水平與HBV相關(guān)HCC根治性切除術(shù)的預(yù)后(2000.1-2011.12)HCC相關(guān)肝病相關(guān)其它原因χ2=8.655,P=0.034術(shù)前ALT水平與HBV相關(guān)HCC根治性切除術(shù)的預(yù)后(2000.1-2011.12)在245例因HCC復(fù)發(fā)死亡的患者中χ2=3.865,P=0.049ALT水平與HCC根切的預(yù)后原發(fā)性HCC根切的預(yù)后趨勢(shì)異肝草酸鎂：降A(chǔ)LT的作用肝癌的診治：多學(xué)科協(xié)作異甘草酸鎂商品名：天晴甘美，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司研制的國(guó)家一類抗肝炎新藥，為天然甘草酸的立體異構(gòu)體鎂鹽，是從天然植物甘草中提取的甘草酸經(jīng)過(guò)堿催化、異構(gòu)化后成鹽精制而得。具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用，是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑。門(mén)靜脈血異甘草酸鎂濃度與保肝作用按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)將病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予異甘草酸鎂注射液0.15，在0.5h內(nèi)滴完。用藥后約1h抽取門(mén)V血和外周V血各4ml,離心,分取血漿，存于-20℃冰箱中待測(cè)。術(shù)后每日靜脈給予異甘草酸鎂注射液0.15,連續(xù)7天。對(duì)照組：為空白對(duì)照。異甘草酸鎂血藥濃度采用高效液相色譜-紫外檢測(cè)法（HPLC）測(cè)定門(mén)靜脈血和外周靜脈血異甘草酸鎂濃度；分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、7天測(cè)定空腹外周靜脈血清ALT、AST的含量。異甘草酸鎂血藥濃度靜脈滴注異甘草酸鎂1h后門(mén)靜脈血藥濃度明顯高于外周血藥濃度，且不受病人原發(fā)疾?。◥盒阅[瘤與良性疾?。┖褪欠癜橛懈斡不纫蛩赜绊?。異甘草酸鎂血藥濃度異甘草酸鎂血藥濃度異甘草酸鎂：對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的影響試驗(yàn)組和對(duì)照組病人肝切除術(shù)后血清ALT、AST水平均呈不同程度的升高，第1天達(dá)峰值，以后逐日下降。異甘草酸鎂：對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的影響實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后第7天血清ALT降至正常范圍者64.5%，顯著高于對(duì)照組（36.4%）。ALT水平與HCC根切的預(yù)后原發(fā)性HCC根切的預(yù)后趨勢(shì)異肝草酸鎂：降A(chǔ)LT的作用肝癌的診治：多學(xué)科協(xié)作現(xiàn)代肝臟外科的特征優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)：多學(xué)科協(xié)作影像學(xué)：診斷和評(píng)估肝病專家：肝功能評(píng)估與保護(hù)病理學(xué)：病理診斷(癌、癌周、免疫組化)腫瘤科：放、化療，等介入放射科：TACE、PTCD等中心實(shí)驗(yàn)室：外周血和標(biāo)本組織的分子基因?qū)W分析現(xiàn)代肝臟外科的特征優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)：Surgicalteam影像學(xué)：3D成像，殘肝體積評(píng)估麻醉：低中心靜脈壓—是無(wú)血肝切除的重要環(huán)節(jié)護(hù)理：加速康復(fù)外科圍手術(shù)期肝功能保護(hù)：準(zhǔn)確評(píng)估、針對(duì)性的藥物應(yīng)用慢性病毒性肝炎：癌變機(jī)制SohnW,etal.AnnSurgOncol,2014,doi:10.1245/s10434-014-3621-xSerumHBVDNAlevelasapredictorofHCCAdose–responserelationshipbetweenserumHBVDNAlevelatentryandsubsequentHCCdevelopment.SerumHBVDNAlevels>104copies/mL:astrongpredictorofHCCindependentofHBeAg,serumALTlevelsandthepresenceofcirrhosis.EffectivecontrolofHBVreplicationwithantiviraltherapy:lowertheriskofHCC.Thisremainstobedemonstratedbyprospectiveclinicalstudies.CheminI,etal.CancerLetters,2009,286(1):52-9HBVDNAandHBsAgLevels

asRiskPredictorsofRecurrenceafterCurativeResectionofHBV-relatedHCC248例:Milan標(biāo)準(zhǔn)HBV-DNA>2×104是早期(2y)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素HBeAg>4000IU/mL是延遲復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素SohnW,etal.AnnSurgOncol,2014,doi:10.1245/s10434-014-3621-x乙肝：抗病毒治療歷史：十余年，熱點(diǎn)問(wèn)題，尚無(wú)充分的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（降低肝硬化癌變發(fā)生率）。完全應(yīng)答率有