肺栓塞解讀解析

2023/2/412008ESC急性肺栓塞診治指南解讀2023/2/422008ESC指南基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間腔靜脈濾器植入指征EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315

2023/2/43ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南

區(qū)別新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。診斷策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276–23152023/2/44基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。2023/2/45基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.2023/2/46基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2023/2/47靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 2023/2/48PTE的血栓主要來(lái)源于腘靜脈上端到喀靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%-90%)右心性腺靜脈子宮靜脈盆腔靜脈骶髂靜脈大隱靜脈小隱靜脈髂外靜脈股靜脈股深靜脈腘靜脈脛后靜脈比目魚(yú)肌靜脈叢常見(jiàn)肺栓塞栓子來(lái)源少見(jiàn)肺栓塞栓子來(lái)源栓子來(lái)源2023/2/49病理及病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變(1)肺動(dòng)脈高壓(PAP)：肺血管阻塞縮血管物質(zhì)釋放缺氧肺毛細(xì)血管床↓血流阻力↑肺循環(huán)阻力↑PAP急劇↑↑2023/2/410

右心衰竭，右心排血量↓PAP↑急性三尖瓣返流，肺循環(huán)血量↓

血流動(dòng)力學(xué)改變左心回心血量銳減血流動(dòng)力學(xué)改變程度取決于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病狀態(tài)。肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、全身動(dòng)脈反射性痙攣，體循環(huán)血量明顯↓致腦、心等重要臟器缺血缺氧昏厥或心跳驟停

右心室擴(kuò)張，室間隔左偏移，左室充盈↓休克(3)低血壓：心排血量↓(2)右心衰竭：PAP↑，右心負(fù)荷↑，心排血量↓右心室擴(kuò)張，右心衰竭。2023/2/411PTE病理生理學(xué)嚴(yán)重程度取決于1.栓塞相關(guān)因素，

栓子的大小和數(shù)量、栓塞的部位和程度多發(fā)性栓子的遞次栓塞間隔血栓的溶解速度2.神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)3.栓塞前基礎(chǔ)心肺功能條件肺動(dòng)脈及其分支被血栓栓子堵塞后機(jī)械阻塞因素神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈壓力升高右心功能不全體循環(huán)低血壓呼吸病理生理變化

通氣血流比例失調(diào)肺萎陷、肺不張肺梗死2023/2/4121、動(dòng)脈血?dú)夥治觯翘禺愋?/p>

以Ⅰ型呼吸衰竭為主：低氧血癥發(fā)生率：76％(尤血管床堵塞15％～20％時(shí))

低碳酸血癥發(fā)生率：93％

P(A-a)O2↑較PaO2↓更有診斷意義，

(僅約10～15％的PE患者P(A-a)O2正常，這些患者常為年青、無(wú)心肺疾病者)。輔助檢查

血?dú)夥治鰧?duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查：2023/2/4132、心電圖：典型的巨大栓塞心電圖的改變?yōu)榈湫透淖儼l(fā)生率首都宣武醫(yī)院SⅠQⅢTⅢ

16～18％39％、完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯

11％。32％、肺性P波

13％。輔助檢查

心電圖

其它的心電圖異常有：①電軸改變：右偏或順鐘轉(zhuǎn)②ST－T改變(64％)：如T波倒置。

特別是胸前導(dǎo)聯(lián)(TV1-V4)倒置或雙向③心律失常(4～11％)：最常見(jiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、其次：室早、房早搏、房顫。2023/2/414值得注意:

大多數(shù)患者ECG有異常改變，正常僅占PE患者的1/5，急性巨大PE患者6％ECG正常，次巨大PE時(shí)23％正常?？勺鳛镻E與心梗的鑒別診斷。因心梗心電圖有特征性的改變。輔助檢查----心電圖2023/2/4153、X線胸片：－－缺乏特異性，97.7%有X線胸片異常改變。(一)肺動(dòng)脈阻塞征：(1)局限性或彌漫性肺血流減少(Westermark征)(發(fā)生率15％)

常見(jiàn)于肺動(dòng)脈多發(fā)性的小栓塞，表現(xiàn)為：阻塞區(qū)肺紋理減少，肺的透亮度增加。(2)“鼠尾征”(Knuckle征)(發(fā)生率23％)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈某一分支擴(kuò)張，外周血管(肺紋理)突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根狀。輔助檢查----X線胸片(二)肺動(dòng)脈高壓改變及右心擴(kuò)大征：

右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張>15mm，伴截?cái)嗾魃贁?shù)患者有肺門(mén)舞蹈征右心室擴(kuò)張2023/2/416(三)肺組織繼發(fā)改變：(1)肺浸潤(rùn)陰影(發(fā)生率64％)：密度高低不均的圓形、片狀陰影，多位于雙肺下葉，右側(cè)多見(jiàn)，好發(fā)于下肺后基底支，陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。(2)肺容量減少(發(fā)生率41％):

表現(xiàn)為膈肌抬高，胸膜反應(yīng)。輔助檢查－－X線胸片林**192023/2/417

胸部X線檢查：

肺栓塞多在發(fā)病后12h～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，

80%患者胸片有異常，但缺乏特異性。胸片主要表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大

(38%)，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)

(34%)，

肺不張

(26%)，

胸腔積液

(24%)肺淤血(24%)，其他相對(duì)少見(jiàn)的表現(xiàn)包括：

膈肌上抬

(14%)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張

(14%)，

局部的肺血減少(8%)。ZubairiAB,HusainSJ,IrfanM,FatimaK,ZubairiMA,IslamM.

Chestradiographsinacutepulmonaryembolism.JAyubMedCollAbbottabad.2007Jan-Mar;19(1):29-31.2023/2/418肺梗死X線征象一般在PTE后的12小時(shí)至一周，表現(xiàn)Hampton駝峰征：肺實(shí)變楔形致密陰影，底部與胸膜相連，頂端指向肺門(mén)，陰影常下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)，常多發(fā)，可同時(shí)或先后發(fā)生?？尚纬煽斩?極少數(shù),約2％)，若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。常并發(fā)胸腔積液，特別是血性胸腔積液。輔助檢查－－X線胸片2023/2/419血清纖維蛋白降解產(chǎn)物D－二聚體(D－dimer)測(cè)定

陽(yáng)性率70％，診斷PE：敏感性較高92％~100％特異性不高40％~100％

假陽(yáng)性：(1)外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、SLE、腫瘤

(2)心梗、感染、腦梗其它激活凝血－纖溶系統(tǒng)的一些疾病。

有資料顯示<500μg/L：可基本除外活動(dòng)性血栓栓塞性疾病。輔助檢查－－血漿D-二聚體2023/2/420D二聚體在肺栓塞診斷中的價(jià)值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測(cè)，并認(rèn)為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對(duì)ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測(cè)方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評(píng)分排除急性肺栓塞以簡(jiǎn)化診斷程序。2008歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性肺栓塞診治指南2023/2/4212000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2023/2/4222008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。2023/2/423

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a

右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2023/2/4242008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療

臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危(>15%) +a a溶栓或栓子切除術(shù)

中危 -+ + (3％-15％) -+-住院治療

- -+

低危

(<1%) ---早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。2023/2/425可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查（考慮溶栓或血栓切除）或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略12023/2/426可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強(qiáng)CT

陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程2023/2/4272008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。2023/2/428溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。2023/2/429

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h

維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：

4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h

維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）2023/2/430急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍2023/2/431抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

2023/2/432抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。2023/2/433抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。2023/2/434普通肝素抗凝常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。2023/2/435

根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量

3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥2023/2/436低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg

每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)2023/2/437維生素K拮抗劑：---開(kāi)始時(shí)間：肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后1～3天口服方法：首劑3.0～5.0mg/d

維持量2.5～5mg/d，保持APTT在對(duì)照組的1.5～2.5倍?？偗煶?～6個(gè)月，值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

INR2.5(2.0～

3.0)時(shí)或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，停用肝素/低分子肝素，單用華法林。治療華法林續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)2023/2/438抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用4～5天，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。維生素K拮抗劑2023/2/439

維生素K拮抗劑：---開(kāi)始時(shí)間：肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后1～3天口服方法：首劑3.0～5.0mg/d

維持量2.5～5mg/d，保持APTT在對(duì)照組的1.5～2.5倍。總療程3～6個(gè)月，值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2.5(2.0～

3.0)時(shí)或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，停用肝素/低分子肝素，單用華法林。華法林續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)2023/2/440

維生素K拮抗劑：－－－華法令應(yīng)用值得注意問(wèn)題：(2)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林