重顱腦外傷ICU醫(yī)生能做些什么

特重度顱腦外傷的定義按照格拉斯哥昏迷評分，其中13-15分為輕度；9-12分為中度；3-8分為重度。缺點(diǎn)：如果患者接受鎮(zhèn)靜或者肌松治療甚至氣管插管均會導(dǎo)致判斷錯誤根據(jù)昏迷或者意識喪失持續(xù)時間分類，精神狀態(tài)改變或者意識喪失小于30分鐘定義為輕度，30分鐘至6小時為中度；超過6小時為重度

第一頁，共四十五頁。導(dǎo)致腦外傷患者死亡的原因直接損傷，包括加速傷、加速減速傷以及旋轉(zhuǎn)性加速減速傷。非臨床醫(yī)生能控制這點(diǎn)應(yīng)該成為早期重癥病房治療關(guān)注的焦點(diǎn)繼發(fā)性損傷，包括神經(jīng)遞質(zhì)毒性、缺氧、低血壓、缺血及癲癇發(fā)作以及發(fā)熱和高顱壓。第三類損傷，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、脫水劑相關(guān)性腎損傷等。第二頁，共四十五頁。腦外傷（腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性索損傷）細(xì)胞毒性介質(zhì)釋放低血壓、休克顱內(nèi)容物增多腦灌注壓降低血腦屏障破壞顱內(nèi)壓升高腦疝腦損害腦有效血流量降低腦水腫腦缺血缺氧第三頁，共四十五頁。特重度顱腦外傷組織低灌注的比例我們對119例術(shù)后立即轉(zhuǎn)入我科的患者研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平大于2mmol/l的例數(shù)為78例，比例達(dá)65.5%國外一項(xiàng)對132例特重度顱腦外傷患者的研究也顯示入院時低灌注發(fā)生比例在50%以上中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(9):838-842JTrauma.2010Dec;69(6):1410-4.第四頁，共四十五頁。關(guān)于容量問題的思考既然低血壓、休克為繼發(fā)性損傷發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，那么早期是否應(yīng)該給與充分的液體治療，然而大量液體治療有沒有導(dǎo)致腦水腫發(fā)生的可能？如果液體治療有發(fā)生腦水腫的可能，血管活性藥物是否是需要的？第五頁，共四十五頁。早期容量平衡與難治性顱高壓NeurocritCare(2010)13:47–56發(fā)生難治性顱高壓組患者與未發(fā)生組患者再發(fā)病十天內(nèi)液體入量未見明顯差異，平均每日液體正平衡均在500毫升左右第六頁，共四十五頁。早期容量平衡與難治性顱高壓的關(guān)系NeurocritCare(2010)13:47–56按照液體正平衡多少將患者分為三組，三組患者之間發(fā)生難治性顱高壓的比例均無顯著性差異，但要注意的是發(fā)病后第四天各組發(fā)生顱高壓的比例均明顯升高第七頁，共四十五頁。CritCareMed.2002Apr;30(4):739-45.大樣本分析顯示，發(fā)病后96小時內(nèi)液體負(fù)平衡達(dá)到-594毫升組患者及大于4859毫升組患者死亡率均顯著高于-594毫升至4859組。多變量回歸分析顯示，早期液體負(fù)平衡是患者死亡的獨(dú)立危險因素。第八頁，共四十五頁。一直應(yīng)該維持液體正平衡嗎？NeurocritCare(2010)13:47–56第四天開始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，按照腦外傷腦水腫發(fā)病高峰期特點(diǎn)，建議第四天開始保持液體平衡，甚至負(fù)平衡。第九頁，共四十五頁。液體應(yīng)該以何種速度輸注呢？ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:46動物實(shí)驗(yàn)顯示，每小時彈丸形式注射生理鹽水誘導(dǎo)的顱內(nèi)壓升高要顯著高于勻速持續(xù)泵入，黑為彈丸式注射。第十頁，共四十五頁。彈丸式注射對腦細(xì)胞氧合的影響ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:46彈丸式注射腦細(xì)胞氧合顯著低于勻速注射第十一頁，共四十五頁。彈丸式注射對腦腫脹的影響ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:46不論是血漿（右圖）還是生理鹽水（左圖），彈丸式注射均會顯著導(dǎo)致腦腫脹第十二頁，共四十五頁。采用何種液體復(fù)蘇是安全的？美國FDA2013年對羥乙基淀粉類藥物提出黑框警告——對于凝血指標(biāo)異常、腎功能受損等患者禁止使用第十三頁，共四十五頁。采用何種液體復(fù)蘇是安全的2013年6月14日，歐洲食品藥品安全局直接要求羥乙基淀粉退市第十四頁，共四十五頁。應(yīng)該用白蛋白脫水嗎？SAFE試驗(yàn)比較白蛋白與生理鹽水復(fù)蘇的效果，對腦外傷患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白增加了各個階段的死亡率，包括入院28天、6個月、12個月，甚至24個月后的死亡率。第十五頁，共四十五頁。白蛋白應(yīng)該維持在多少？第十六頁，共四十五頁。腦外傷局部組織因子釋放增加激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致缺血性損傷血小板聚集與激活血小板過度消耗凝血功能降低出血性損傷發(fā)生休克及低灌注抑制FVa+-FVIIIa活性創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)腦外傷后凝血功能紊亂發(fā)生機(jī)制第十七頁，共四十五頁。凝血功能紊亂發(fā)生率與預(yù)后的關(guān)系Meta分析顯示，30%以上重度腦外傷患者入院24小時會發(fā)生凝血功能紊亂，而發(fā)生凝血功能紊亂患者的死亡率增加9倍第十八頁，共四十五頁。血紅蛋白維持在多少是合適的？第十九頁，共四十五頁。輸注紅細(xì)胞與血漿的最佳比例是多少？CriticalCare2011,15:R68伴有嚴(yán)重腦外傷患者輸注血漿與紅細(xì)胞比例大于1：2情況下能明顯改善預(yù)后。第二十頁，共四十五頁。液體復(fù)蘇的血壓終點(diǎn)是多少呢？第二十一頁，共四十五頁。腦外傷后腦灌注壓與腦血流的關(guān)系A(chǔ)nnNYAcadSci.2014Jul21第二十二頁，共四十五頁。為了提高灌注壓而提升血壓是合適的嗎？PA=顱內(nèi)動脈靜水壓;PC=顱內(nèi)毛細(xì)血管靜水壓;PV1=顱內(nèi)大血管靜水壓;Ptissue=腦組織壓力;PV2=顱外大血管靜水壓;Ra=前毛細(xì)血管阻力;Rv=靜脈回流阻力;Rout=靜脈流出道阻力.第二十三頁，共四十五頁。血壓增高的結(jié)果血壓的增高必然伴隨動脈端毛細(xì)血管靜水壓的增高，近而導(dǎo)致腦血流量的增高，水滲出增加加重腦水腫。血壓到底維持在多少是合適的呢？如果低血壓持續(xù)時間較長可以使用血管活性藥物嗎？第二十四頁，共四十五頁。入院時血壓對預(yù)后的影響Injury,Int.J.CareInjured45(2014)612–617第二十五頁，共四十五頁。術(shù)后血壓的最佳值—允許的收縮壓低值Injury.2012Nov;43(11):1833-7回顧性分析顯示15-49歲術(shù)后患者的低血壓限值為110mmHg，而50-69為100毫米汞柱，大于70歲為110mmHg。第二十六頁，共四十五頁。術(shù)后血壓的最佳值—收縮壓高值上限JTraumaAcuteCareSurg.2014Oct;77(4):592-8.第二十七頁，共四十五頁。如果液體復(fù)蘇效果不佳使用何種血管活性藥物？Meta分析顯示去甲腎上腺素可能是比較理想的藥物，理由是能改善氧代謝，但不增加腦細(xì)胞代謝第二十八頁，共四十五頁。如果血壓過高使用何種藥物？NeurocritCare(2014)20:514–523一項(xiàng)包含了4782例患者的meta分析顯示，對于高血壓患者而言，倍他受體阻斷劑能顯著改善患者預(yù)后。第二十九頁，共四十五頁。小結(jié)嚴(yán)重低血壓是繼發(fā)性損傷的危險因素提升血壓的方法是早期充分的液體復(fù)蘇復(fù)蘇的目標(biāo)根據(jù)年齡不同有不同的目標(biāo)值，但收縮壓不宜超過140mmHg。如果血紅蛋白低于9g/L給與輸注紅細(xì)胞，如果凝血指標(biāo)延長3秒以上給與輸注新鮮冰凍血漿，糾正凝血指標(biāo)至正常。第三十頁，共四十五頁。小結(jié)如果白蛋白低于29g/L，給與輸注如果復(fù)蘇效果不佳，可給與血管活性藥物，建議選擇去甲腎上腺素β受體阻斷劑在控制血壓方面有獨(dú)特的優(yōu)勢第三十一頁，共四十五頁。血糖因?yàn)槠咸烟鞘悄X組織的唯一能量來源，故嚴(yán)格控制血糖有可能導(dǎo)致腦組織低血糖發(fā)生同時血糖升高有可能提高血漿滲透壓，從而有減輕腦水腫的可能，但血糖又是一種炎癥介質(zhì)，過高與多種并發(fā)癥相關(guān)第三十二頁，共四十五頁。腦組織與血液糖比例對預(yù)后的影響NeurocritCare(2013)19:311–319第三十三頁，共四十五頁。不同血糖控制策略對腦代謝的影響該研究目的是比較嚴(yán)格控制與寬松控制血糖對腦代謝的影響，研究方法是將患者分為嚴(yán)格組，其血糖范圍80-110mg/dl(4.3-5.9mmol/l),寬松控制組的血糖的范圍為120-150mg/dl（6.4-8.0mmol/l)，然后用pet掃描腦組織對糖的攝取.第三十四頁，共四十五頁。PET掃描結(jié)果CritCareMed2012;40:1923–1929結(jié)果顯示，嚴(yán)格控制組患者腦組織對糖的攝取明顯增加,所以作者得出嚴(yán)格控制血糖增加了腦組織對糖代謝的攝取，并且增加了腦代謝紊亂發(fā)生的幾率，從而作者建議適當(dāng)?shù)妮斪⑻撬怯幸娴摹５谌屙?，共四十五頁。血糖水平在時間上對預(yù)后的影響B(tài)rainRes.2013Oct16;1535:124-36.第三十六頁，共四十五頁。小結(jié)血糖水平不宜低于4mmol/L，同時不宜高于11mmol/L發(fā)病第一周宜將血漿調(diào)整至7mmol/L，而第二周開始調(diào)整至5mmol/L左右第三十七頁，共四十五頁。二氧化碳及氧分壓問題第三十八頁，共四十五頁。二氧化碳分壓對預(yù)后的影響JNeurotrauma.2010Jul;27(7):1233-41第三十九頁，共四十五頁。小結(jié)維持氧分壓在90mmHg左右維持二氧化碳分壓在35-45mmHg，如果出現(xiàn)難治性高顱壓，可短時間將二氧化碳分壓調(diào)整至32mmHg以下如果出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或者合并肺挫傷可低水平使用PEEP第四十頁，共四十五頁。血鈉水平與顱高壓發(fā)生率的關(guān)系CriticalCare2012,16:R193不同血鈉水平下，隨天數(shù)改變時各組發(fā)生顱高壓的例數(shù)，表中可見，在發(fā)病5天中，145-155組發(fā)生顱高壓的患者比例最低。那么維持將血鈉水平維持在155左右是合適的嗎？第四十一頁，共四十五頁。血鈉上限是多少？Injury.2013Sep;44(9):1213-8Meta分析顯示血鈉升高至150以上提示預(yù)后不良，死亡率增加第四十二頁，共四十五頁。小結(jié)維持血鈉水平在145-150mmol/L之間如果顱高壓大于20mmHg，可短時間將血鈉調(diào)整至160mmol/L第四十三頁，共四十五頁。嚴(yán)重腦外傷（GCS≤8分盡早開始標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)治療（發(fā)病前3天）1測量ICP3機(jī)械通氣

維持ICP<20mmHg4維持血鈉在145-150mmol/L

維持CCP>50mmHg5維持血糖在6-8mmol/L2維持理想血流動力學(xué)狀態(tài)6充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7頭部低溫（32-34℃）8早期腸內(nèi)營養(yǎng)（15-20Kcal/kg/24h）ICP>20mmHg在充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況下，并維持充分有效血容量情況下短暫降低CPP至50mmHg如果ICP降低至20mmHg以下，則維持原治療循環(huán)1SBP100-140mmHg2如果低于此值，給予生理鹽水復(fù)蘇3如果高于此值，首先給予充分鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛4如果白蛋白低于29g/L，給與輸注5如果血紅蛋白低于9g/L，給與輸注，如果凝血指標(biāo)大于3秒以上給與輸注血漿機(jī)械通氣1.首先給予100%氧濃度后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧分壓至100mmHg左右2.潮氣量8-12ml/kg，呼吸頻率15次/分，調(diào)整二氧化碳分壓35-45mmHg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1入院第一周血糖維持在7mmol/L以上，但