弱視的治療規(guī)范

弱視的治療規(guī)范一、前言弱視是較為常有的少兒眼病，患病率約為少兒的1%－5%。弱視僅發(fā)生在視覺(jué)還沒(méi)有發(fā)育成熟的幼兒期。弱視的治療與年齡親密相關(guān)，年齡越小治愈率越高。弱視影響立體視覺(jué)。二、定義（一）VonNoordenMD（1985）因?yàn)樾斡X(jué)剝奪或雙眼互相作用異常致使單眼或雙眼視力降落，眼科檢查無(wú)器質(zhì)性病變，經(jīng)適合治療后視力提升者。（二）美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南（2003）因?yàn)橐曈X(jué)中樞異常致使最好更正視力降落,少兒初期因?yàn)楣鈱W(xué)性、物理性或眼位異常引起視覺(jué)發(fā)育異常。（三）美國(guó)視光學(xué)會(huì)臨床指南（CPG）單眼或雙眼最正確更正視力低于，眼部無(wú)顯然器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是6-8歲（2004）。（四）美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊(cè)不能夠直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最正確更正視力降落，是由生命初期異常的視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的，常發(fā)生于眼位偏斜、未更正的屈光不正和各種造成視覺(jué)圖像質(zhì)量降落的疾病。（五）中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組（2010）視覺(jué)發(fā)育期因?yàn)閱窝坌币暋⑽锤那鈪⒉詈透叨惹獠徽约靶斡X(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最正確更正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行以上。三、病因弱視的根根源因是視覺(jué)發(fā)育的敏感期：視覺(jué)剝奪和雙眼互相作用異常。（一）視覺(jué)剝奪因?yàn)橄缺拘曰蛟谝曈X(jué)發(fā)育的重點(diǎn)期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清楚物像的時(shí)機(jī)。（二）雙眼互相作用兩眼視覺(jué)輸入不等引起清楚物像與模糊物像之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)（兩眼互相作用異常）所造成的單眼或雙眼視力減退。四、分類按病因可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺(jué)剝奪性弱視。（一）斜視性弱視因?yàn)樾币曇鸬膹?fù)視和視混淆，使病人感覺(jué)極度不適，大腦視皮質(zhì)中樞主動(dòng)控制由斜視眼傳入的視覺(jué)激動(dòng)，使黃斑功能長(zhǎng)久被控制而形成弱視。單眼性斜視形成弱視。（二）屈光不正性弱視多發(fā)生于未戴過(guò)屈光更正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見(jiàn)于雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，雙眼的最正確更正視力相等或周邊。一般以為遠(yuǎn)視，散光,近視會(huì)增添產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性。未經(jīng)配鏡更正，雖經(jīng)調(diào)治，仍沒(méi)法獲取清楚的視網(wǎng)膜影像，引起兩側(cè)弱視，佩戴適合的更正眼鏡后，視力能夠漸漸提升。（三）屈光參差性弱視兩眼遠(yuǎn)視球鏡相差，柱鏡相差,近視致使兩眼視網(wǎng)膜成像大小不等，，交融困難，視皮質(zhì)中樞只好控制屈光不正度數(shù)較高的一眼，日久形成弱視。（四）形覺(jué)剝奪性弱視在嬰幼兒期，特別在生后邊3個(gè)月，因?yàn)榻悄の蹪帷⑾缺拘曰蛲鈧园變?nèi)障、完整性上瞼下垂或掩蓋一眼過(guò)久，阻擋外界物體對(duì)視覺(jué)的刺激，視功能發(fā)育碰到控制，形覺(jué)剝奪可形成嚴(yán)重弱視，其視力預(yù)后較斜視性或屈光參差性弱視更為嚴(yán)重。五、弱視程度依據(jù)更正屈光不正后的遠(yuǎn)視力分為：重度弱視：≤；中度弱視：；輕度弱視：。六、臨床特點(diǎn)（一）光覺(jué)弱視眼的視功能在好多方面有異常，如視力減退，擁堵現(xiàn)象，旁中心凝望和比較敏感度降落，但它的中心凹和周邊部視閾正常，能察覺(jué)最黯淡的光明。（二）視力1．～2歲視力評(píng)論法：（1）定性檢查：對(duì)光反射，固視反射，瞬目反射，追隨運(yùn)動(dòng)，視動(dòng)性眼震等；（2）定量檢查：視動(dòng)性眼震法（OKN），EOG，視覺(jué)引發(fā)電位，條柵視力卡，

PL法；（3）視力評(píng)論：重生兒視力約為

～，VEP

客觀檢查結(jié)果個(gè)月就達(dá)到了

，OKN，

PL

檢查等心理物理檢查是

～。2．2～4歲視力檢查方法：圖畫(huà)、E字及環(huán)形單視表檢查。3．5歲或更大少兒視力檢查方法：（1）Snellen視力表等。此年齡視力稱為天真型視力，其特點(diǎn)是分讀困難；（2）著重雙眼視力差其余定性檢查。4．各階段的少兒視力：少兒的視力發(fā)育不是由異常到正常，而是由低常到正常。（1）2-3個(gè)月：（2）4-5個(gè)月：3）6-8個(gè)月：（4）9-12個(gè)月：（5）1歲：（6）2歲：（7）3歲：（8）4歲：（9）5歲以上：（三）比較敏感度（1）比較敏感度是在光明比較變化下，人眼視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)不同樣空間頻率的正弦光柵視標(biāo)的鑒識(shí)能力，是重要的形覺(jué)功能定量檢測(cè)指標(biāo)；（2）研究表示，弱視均有CSF功能的缺損；（3）正常人與弱視者比較，CSF曲線較正常低，峰值左移。（四）擁堵現(xiàn)象對(duì)單個(gè)視標(biāo)的鑒識(shí)能力比對(duì)相同大小但擺列成行的字體的能力要高的多，這個(gè)現(xiàn)象叫擁堵現(xiàn)象。擁堵現(xiàn)象的原理是因?yàn)閭?cè)方控制不完整，人眼在鑒識(shí)物體時(shí)，除了集中于該物體，周邊物體對(duì)其攪亂應(yīng)該消除，此為側(cè)方控制。若側(cè)方控制不完整處于失控制狀態(tài)，喜悅會(huì)擴(kuò)散，旁邊物體對(duì)被凝望物體的攪亂不能夠消除，此為擁堵現(xiàn)象。擁堵現(xiàn)象臨床意義：1．發(fā)育性弱視患者應(yīng)做單個(gè)字體和行列字體兩種視力表檢查；2．弱視治療的目的是使行字體視力正常；3．單個(gè)字體視力正常而行字體視力仍不正常者預(yù)后不好；4．兩者差別越大，預(yù)后越差。（五）凝望性質(zhì)1．中心凝望－1°之內(nèi)。2．旁中心凹凝望－1～3°。3．黃斑凝望－3～5°。4．周邊凝望－5°之外。（六）電生理研究1．P-VEP：弱視眼的VEP振幅降低，暗藏期延長(zhǎng)，刺激雙眼時(shí)振幅不顯然增高。2．P-VEP和P-ERG：振幅降低，暗藏期延長(zhǎng)。提認(rèn)輸視眼的病理改變不單在視中樞，視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也碰到影響，尤以分辨精細(xì)圖形結(jié)構(gòu)的X-細(xì)胞受損顯然。3．多導(dǎo)VEP地形圖：正常少兒雙眼或單眼全視線刺激多導(dǎo)VEP呈對(duì)稱散布；內(nèi)斜視弱視眼有半視線刺激效應(yīng)，散布非對(duì)稱散布，其對(duì)側(cè)眼亦為半視線刺激的效應(yīng)；屈光參差性弱視的弱視眼與對(duì)側(cè)眼的評(píng)論結(jié)果呈對(duì)稱散布。七、診斷視力檢查、屈光檢查：屈光不正性弱視、屈光參差性弱視；眼位檢查：斜視性弱視；外眼、屈光間質(zhì)檢查：形覺(jué)剝奪性弱視；凝望性質(zhì)檢查：中心凝望性弱視、旁中心凝望性弱視。（一）弱視篩查年齡建議篩查開(kāi)始年齡為1歲。1-3歲少兒采納眼底瞳孔反射照相法檢查，發(fā)現(xiàn)高度屈光不正、屈光參差、斜視或屈光間質(zhì)污濁等弱視危險(xiǎn)要素。大于3歲少兒開(kāi)始視力篩查。（二）弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同樣年齡少兒采納不同樣視力參照值的下限：3歲為，4-5歲為，6-7歲為。若是幼兒視力低于同齡少兒正常視力下限，雙眼視力相差不足兩行，但臨床未發(fā)現(xiàn)形成弱視相關(guān)的危險(xiǎn)要素，諸如：?jiǎn)窝坌币?、屈光參差、上瞼下垂、屈光間質(zhì)污濁，以及雙眼高度屈光不正等要素，不宜診斷為弱視，可隨訪察看。八、治療臨床實(shí)踐和動(dòng)物試考據(jù)明，人類視覺(jué)系統(tǒng)的敏感期與貓、猴對(duì)照，開(kāi)始較晚但連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。視力發(fā)育在2歲之內(nèi)為重點(diǎn)期，2～5歲為敏感期，6～12歲為可塑期，12歲今后不再發(fā)育。在敏感期內(nèi)存在角膜污濁、先本性或外傷性白內(nèi)障、較長(zhǎng)久掩蓋一眼、屈光參差、高度遠(yuǎn)視和斜視，均可能引起不同樣程度的弱視，同時(shí)這個(gè)期間也是治療弱視的最正確年齡。（一）更正屈光不正初期治療先本性白內(nèi)障和先本性完整性上瞼下垂等視覺(jué)剝奪因素；正確的屈光檢查及合理地配戴眼鏡。1．掩蓋法：改變視環(huán)境，促進(jìn)弱視眼使用、發(fā)育；單眼弱視，掩蓋健眼；雙眼弱視，雙眼視力相差2行以上，交替掩蓋。2．壓迫法：壓迫健眼看近：健眼上阿托品并所有更正，弱視眼過(guò)矯以利看近；壓迫主眼看遠(yuǎn)：健眼上阿托品并過(guò)矯以便看近，弱視眼戴更正鏡片以便看遠(yuǎn)；更正屈光不正和掩蓋是弱視治療的兩大支柱；在此基礎(chǔ)上能夠輔助其余方法，但是絕不能夠只是進(jìn)行輔助治療，忽略主要治療方法。（二）弱視訓(xùn)練弱視的療效與治療的年齡和凝望性質(zhì)相關(guān)，年齡越小，中心凝望者，療效越好，成人后則治愈絕望。方法以下：1．增視法（旁中心凝望）：訓(xùn)練黃斑凝望能力、弱視眼有中心凝望及旁中心凝望兩類、將旁中心凝望轉(zhuǎn)變成中心凝望。2．紅色濾光片療法（旁中心凝望）：黃斑中心凹僅含視錐細(xì)胞，由中心凹向周邊移行，視錐細(xì)胞急驟減少，視桿細(xì)胞漸漸增加。視桿細(xì)胞對(duì)光譜的紅色尾端不敏感，紅光下看不清，而視錐細(xì)胞則敏感，紅光下可看清?？蓪⑴灾行哪坜D(zhuǎn)變成中心凝望眼。，紅光治療的原理跟紅色濾光片相同。3．后像療法（旁中心凝望）：原理：利用強(qiáng)光刺激黃斑四周的視網(wǎng)膜，產(chǎn)生后像，使旁中心注視點(diǎn)碰到控制，提升中心凹視力。方法：后像鏡照耀30秒～1分鐘后，產(chǎn)生后像。在亮環(huán)境中為正后像（中間點(diǎn)黑，四周亮），在暗環(huán)境中為負(fù)后像。配合手眼反射（令患兒指點(diǎn)凝望目標(biāo)，并將后像與視標(biāo)重和）。4．視覺(jué)刺激療法（中心凝望）：CAM儀療法（視生理刺激法），利用反差強(qiáng)、空間頻率不同樣的條柵作為刺激源，來(lái)刺激弱視眼以提升視力，刺激儀的條柵可轉(zhuǎn)動(dòng)，使眼的視細(xì)胞在各個(gè)方向上都能接受不同樣空間頻率條柵的刺激，患兒訓(xùn)練時(shí)可同時(shí)在塑料圓盤(pán)上描述。5．精巧作業(yè)（中心凝望）：穿珠器、插圖板、描圖冊(cè)。6．雙眼視訓(xùn)練：雙眼視覺(jué)訓(xùn)練器，訓(xùn)練同時(shí)視、交融功能；立體描圖冊(cè)。7．增視能系列訓(xùn)練軟件：同時(shí)視光盤(pán)、視覺(jué)刺激光盤(pán)、視覺(jué)精巧光盤(pán)、交融視光盤(pán)、立體視光盤(pán)。模擬CAM儀的視覺(jué)刺激，精巧視覺(jué)如找數(shù)字找小動(dòng)物。弱視會(huì)影響雙眼視覺(jué)功能，當(dāng)視力達(dá)正常后可進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練。。（三）藥物治療1．左旋多巴：多巴胺是中樞遞質(zhì)兒茶酚胺和去甲腎上腺素的前體。左旋多巴易經(jīng)過(guò)血-腦屏障，增添腦組織中多巴胺的濃度。弱視的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少多巴胺，加重了對(duì)弱視眼的控制有關(guān)，增補(bǔ)了多巴胺，可緩解對(duì)弱視眼的控制。2．神經(jīng)化學(xué)療法：目前這些研究仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的研究有可能推進(jìn)弱視的神經(jīng)化學(xué)治療。微量元素銅、鋅與視網(wǎng)膜和視神經(jīng)代謝關(guān)系親密，可對(duì)弱視患者視覺(jué)系統(tǒng)微量元素進(jìn)行研究。（四）弱視并伴有斜視者的手術(shù)治療第一治療弱視，待視力提高后再進(jìn)行手術(shù)治療。（五）弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)1．視力≥；2．固視狀態(tài)：獨(dú)愛(ài)固視變成正常牢固的固視；3．斜視治愈，擁有雙眼視；4．自覺(jué)癥狀消逝。（六）弱視治療療效的評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)1．無(wú)效：包含視力退步，不變或提升一行者；2．進(jìn)步：視力增進(jìn)二行及二行以上者；3．基本痊愈：視力恢復(fù)≥