以口周皮炎為例淺談皮科診療難點(diǎn)及辨治思路

以口周皮炎為例淺談皮科診療難點(diǎn)及辨治思路賴火龍【摘要】Takingperoraldermatitisasanexample,thisarticlediscusseddifficultiesindiagnosisandtreatmentandtreatmentideasofTCMdermatology,andpointedouttheimportanceofsyndromedifferentiationofthesixmeridiansandpulsediagnosis.%本文以口周皮炎為例,結(jié)合案例討論了中醫(yī)皮膚科臨床中的診療難點(diǎn)及治療思路,指出六經(jīng)辨證與脈診的重要性.【期刊名稱】《中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志》【年(卷),期】2018(025)011【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P103-105)【關(guān)鍵詞】皮膚科;口周皮炎;中醫(yī)療法【作者】賴火龍【作者單位】武警邊防總醫(yī)院,廣東深圳518034【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R275.982現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般將皮膚科疾病分為兩大類：一為單純的皮膚病變；二是各系統(tǒng)疾病在皮膚上的特殊表現(xiàn)。但中醫(yī)皮膚科臨床實(shí)踐則遠(yuǎn)較此復(fù)雜，所謂“外不治癬，內(nèi)不治喘”，中醫(yī)皮科診療素來(lái)棘手。茲不揣淺陋，以口周皮炎為例，結(jié)合案例探討中醫(yī)皮膚科診療難點(diǎn)之因，拋磚引玉。典型病例脾寒胃熱夾濕案1：患者，女，36201776溢脈[1]220、邊界不清，中取稍減，沉按有力，右關(guān)尺側(cè)脾脈位無(wú)力而濡，左關(guān)有齒痕，苔薄膩。診斷：口周皮炎（陽(yáng)明太陰合病夾濕證）15g10g，生石膏（先煎）30g10g10g，10g10g10g6g10g12次溫服。服藥5劑后，患者面有喜色，訴服藥當(dāng)晚睡前曾病勢(shì)加劇，次日晨起皮疹明顯減輕，且胃部舒適，食欲改善。左關(guān)中取仍有不足，浮取仍細(xì)震動(dòng)，故當(dāng)歸、薄荷仍不減。守方繼服5劑后復(fù)診，患者精神可，紅色皮損已無(wú)，色素沉著減輕，脈趨平和。氣血虛兼血熱案案例2：患者，女，40歲，2017年9月初診。口周反復(fù)出疹3月余，加重1周，外院予甲硝唑軟膏、氟芬那酸丁酯軟膏、地萘德軟膏外用及羅紅霉素膠囊口服，效果不佳。刻下：精神焦躁，易激惹，膚色偏黑，體瘦，鼻唇溝、上唇、頦、鼻斑駁狀色素沉著，夾雜少許紅色丘疹、丘膿皰疹，平素自覺(jué)胸中有熱而欲嘔，口苦、時(shí)腹痛，寐差，平素經(jīng)量少而黑、點(diǎn)滴而下、2d即盡。舌紅瘦小、苔薄黃而干。脈整體按之[1]49：浮取細(xì)而微顫動(dòng)，氣層洪虛而次緊，血層稍分開，呈物質(zhì)減少?gòu)洈啵嚎谥芷ぱ祝ㄉ訇?yáng)證兼氣血虛并血熱證）。方以溫清飲合生脈飲加減：生地黃30g10g10g10g6g10g10g，梔10g10g10g10g10g1774周。1討論中西醫(yī)對(duì)口周皮炎基本認(rèn)識(shí)位于鼻唇溝、上唇、頦、鼻等處的皮膚病。西醫(yī)早期認(rèn)為由日曬引起，但無(wú)實(shí)據(jù)。有認(rèn)為與洗滌劑、牙膏、化妝品，尤其與近年來(lái)廣泛使用含氟激素軟膏有關(guān)[2]。臨床上，本病以女性患者為多，其口腔周圍有均一性丘疹和丘皰疹，口唇周圍有一狹窄正常皮膚區(qū)可以診斷。目前尚無(wú)有效療法。目前多以局部禁用皮質(zhì)激素制劑，并口服四環(huán)素，但易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，口周是手足陽(yáng)明大腸胃經(jīng)和任脈循行經(jīng)過(guò)部位，脾胃伏火夾濕病機(jī)為基本共識(shí)，可以瀉黃散治之，但纏綿難愈。案例簡(jiǎn)析從三陰三陽(yáng)處著眼，五臟虛實(shí)細(xì)處參從病變病位看，手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)均環(huán)繞口周，陽(yáng)明上于面，患者面部油膩，口周下頦紅斑，伴黯紅丘疹，黃色膿頭，灼熱瘙癢，口干。依皮損辨證，屬風(fēng)熱毒邪，陽(yáng)明經(jīng)證，當(dāng)疏風(fēng)清熱解毒為主?；颊哂质秤患?、易飽，后背發(fā)冷。既往病史顯示，服中西藥物俱易胃腸道不適，此屬脾陽(yáng)虛、太陰證。病性表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，即脾寒胃熱證，是否溫脾清胃熱方即有效呢？臨床相當(dāng)部分病例似乎方證對(duì)而幾無(wú)自覺(jué)癥狀，處無(wú)內(nèi)證可辨境地，即以辨病、皮損辨證為憑處方，療效參半。本案陽(yáng)明太陰合病，白虎湯類與理中丸類處方極易選出，但并不意味著即可處方定藥，宜大處著眼，小處著手，更進(jìn)一步利用脈診細(xì)辨五臟六腑之虛實(shí)，用藥方能速6g10g。采用六經(jīng)辨證方法，即先辨?。ㄈ幦?yáng)?。?，再辨脈（陰脈、陽(yáng)脈、獨(dú)脈），辨證（方證），最后定方[3]。典型的方證對(duì)應(yīng)可有效解決臨床整體與局部復(fù)雜關(guān)1中取稍減，沉按有力（脾虛）；右關(guān)尺側(cè)脾脈位無(wú)力而濡（脾陽(yáng)虛）；震動(dòng)明顯（煩燥加薄荷），中取不足，呈少許物質(zhì)減少脈（肝血層不足加當(dāng)歸舌質(zhì)稍糙、尖紅色黯而胖大、邊有齒痕，苔薄膩（脾陽(yáng)虛兼濕）標(biāo)本緩急治有序，生克制化宜常思?xì)庋孀C中，血為氣母，氣為血帥，血虛證常與氣虛相伴，即氣血兩虛證多見，如十全大補(bǔ)湯證；氣虛生大熱，如小建中湯證、補(bǔ)中益氣湯證；血虛陽(yáng)浮發(fā)熱當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，其脈洪大而虛，重按無(wú)力。通過(guò)學(xué)習(xí)孟河丁派脈法（沈-漢默脈診系統(tǒng)）[1]174，筆者發(fā)現(xiàn)臨證血虛與血熱亦常存在。少陽(yáng)、厥陰同一相火，相火郁于內(nèi)，是厥陰病，厥陰主肝，肝藏血，而膽藏于內(nèi)。少陽(yáng)之火內(nèi)發(fā)，則為厥陰熱證；相火出于表，為少陽(yáng)病。案例2即為少陽(yáng)證兼血虛證，血虛血熱合并，虛實(shí)夾雜?；颊呔窠乖辍⒁准と?，膚色偏黑，體瘦，鼻唇溝、上唇、頦、鼻斑駁狀色素沉著，夾雜少許紅色丘疹、丘膿皰疹，提示為火熱陽(yáng)證（黃連解毒湯）；自覺(jué)胸中有熱而欲嘔，口苦、時(shí)腹自痛，提示少陽(yáng)證（黃連湯）；干，顯示心陰不足，虛火上炎（生脈飲加黃連）。脈整體按之：浮取細(xì)而微顫動(dòng)（心氣不定），氣層洪虛（氣虛熱）物質(zhì)減少脈，皆示血虛（四物湯）；舉之則脈體由臟層至氣層漸趨有力而大，提示血熱（黃連解毒湯）[1]256-260。急則治標(biāo)，終以溫清飲并生脈飲合方；緩則治本，皮疹消退后囑繼服歸脾丸、杞菊地黃丸。以水土合德，補(bǔ)水生木之法，肝木得養(yǎng)，則其子（心氣）不虛；脾土得培，續(xù)其母（心包絡(luò)）則壓力頓減。木土相得益彰，臟腑調(diào)和，療效自然鞏固。小結(jié)整體與局部的復(fù)雜關(guān)系是皮科診療難點(diǎn)主因基于整體與局部的復(fù)雜關(guān)系并非俱是整體決定局部，一定條件下局部的病變也會(huì)影響甚至決定整體；癥狀與癥狀、癥狀與體征之間有內(nèi)在聯(lián)系與主從關(guān)系，區(qū)分這些錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系在臨床診治中非常重要。上述2個(gè)病例都表現(xiàn)為虛實(shí)并見，表面火熱陽(yáng)證，體內(nèi)卻為寒證、虛證或寒熱錯(cuò)雜證，單一證型表現(xiàn)極少，多為證型混雜，涉及臟腑不一而足。析六經(jīng)察臟腑虛實(shí)，明標(biāo)本定緩急為施治方略12其次，疾病的證型混雜，因時(shí)而變，涉及臟腑不一而足。臨床應(yīng)注意“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”思維養(yǎng)成，脈證合參，提煉病機(jī)，因證施方為目標(biāo)。如案例2涉及肝、腎、脾、胃，在一派火熱癥狀中，雙脈卻呈現(xiàn)出血虛不足、五臟失衡之象，微妙在脈，不可不察。外治諸法是提高臨床療效的有力措施傳統(tǒng)中醫(yī)皮膚科外治講究“有諸內(nèi)者必形于外”“司外揣內(nèi)”，依陰陽(yáng)、五行、經(jīng)絡(luò)循行理論，四診合參，實(shí)施藥物治療，以及針灸（毫針、火針、臍針等）、藥浴等。近年來(lái)，隨著臨床實(shí)踐積累，外治法亦突破吳尚先“外治之理即內(nèi)治之理，外綜合治療”理論[4]?？傊嗅t(yī)皮膚科的生命力在臨證，唯有提高辨證思維及四診合參能力，尤其脈診能力，才能在復(fù)雜多變的臨床工作中思路清晰，用方明確，有的放矢。參考文獻(xiàn)：【相關(guān)文獻(xiàn)】里昂.漢默,凱倫.畢爾頓.當(dāng)代中醫(yī)脈診精華手冊(cè)[M].張