新型隱球菌性腦膜炎診療指南

型隱球菌性腦膜炎診療指南【概述】型隱球菌性腦膜炎是由型隱球菌(cryptococcusneofornaans)感染所致，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的真菌感染。本病發(fā)病率雖很低，但病情重，病死率高，且臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗為相像，常易誤診。隱球菌是條件致病菌，接觸鴿子排泄物是發(fā)生型隱球菌病的主要緣由，但只有當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)才會(huì)致病，該病常見(jiàn)于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、糖尿病、腎病及紅斑狼瘡等?！九R床表現(xiàn)】本病通常起病隱襲，多呈亞急性或慢性起病，急性起病僅占1030～60歲多見(jiàn)，男性較多，鴿子飼養(yǎng)者的患病率較一般人群高數(shù)倍，免疫功能低下或缺陷患者多見(jiàn)，5％～10％的AIDS患者可發(fā)生隱球菌性腦膜炎。幾乎全部的患本病典型表現(xiàn)為間歇性頭痛、嘔吐及不規(guī)章低熱，常見(jiàn)腦膜刺激征如頸強(qiáng)直及Kernig征，可見(jiàn)意識(shí)障礙、癇性發(fā)作及精神障礙等。發(fā)熱僅見(jiàn)于半數(shù)病例，頭痛可為持續(xù)性或進(jìn)展性加重，大多數(shù)患者可消滅顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫和小腦受累病癥、體征。由于腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出明顯，蛛網(wǎng)膜粘連常引起多數(shù)顱神經(jīng)受損，如聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)等，可因腦室系統(tǒng)梗阻消滅腦積水。少數(shù)患者以精神病癥如煩躁擔(dān)憂、人格轉(zhuǎn)變、記憶減退及意識(shí)模糊為主，偶可因大腦、小腦或腦干的較大肉芽腫引起偏癱、失語(yǔ)和共濟(jì)失調(diào)等局灶性神經(jīng)體征，少見(jiàn)病癥如視力模糊、眼球后苦痛、復(fù)視15％的患者無(wú)腦膜炎病癥、體征。型隱球菌感染也可引起普及全腦的隱球菌結(jié)節(jié)，可大至肉眼見(jiàn)到，小至顯微鏡下方可查見(jiàn)，炎性反響較輕。隱球菌結(jié)節(jié)聚積于視神經(jīng)可引起視神經(jīng)萎縮，較大的隱球菌結(jié)節(jié)可出現(xiàn)顱內(nèi)占位病變病癥，隱球菌結(jié)節(jié)偶見(jiàn)于腦室內(nèi)、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。本病通常呈進(jìn)展性加重，平均病程為6個(gè)月，偶見(jiàn)幾年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重者。本病預(yù)后不良，無(wú)合并癥的型隱球菌性腦膜炎病死率為40％，未經(jīng)抗真菌治療的患者病死率高87％，但極個(gè)別患者也可自愈?！驹\斷要點(diǎn)】(一)診斷依據(jù)患者隱襲起病，慢性病程，具有真菌感染的條件，如鴿子飼養(yǎng)者、免疫缺陷患者等。以間歇性頭痛、嘔吐及不規(guī)章低熱等起病，消滅腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高、精神障礙、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作、顱神經(jīng)損害和局灶性神經(jīng)體征等；CSF壓力增高，淋巴細(xì)胞數(shù)增高，蛋白增高和糖含量降低等，腦脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。(二)關(guān)心檢查1．腦脊液檢查腦脊液壓力增高(>200mrnH2O)，淋巴細(xì)胞增高(10×106～500×106／L)，蛋白增高和糖含量降低。2．腦脊液隱球菌檢查腦脊液中檢出隱球菌是確診的關(guān)鍵，腦脊液經(jīng)離心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隱球菌檢出率可達(dá)30％～50％。Sabouraud瓊脂培育基培育或動(dòng)物接種覺(jué)察隱球菌也具有確診價(jià)值。3．影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI檢查可覺(jué)察腦膜炎和腦膜腦炎的各種原發(fā)和繼發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)，較特征的是見(jiàn)到擴(kuò)張的Virchow一Robin腔、凝膠狀假性囊腫和脈絡(luò)叢肉芽腫；以及非特異性表現(xiàn)如布滿性腦水腫、布滿性腦膜強(qiáng)化、腦實(shí)質(zhì)低密度灶、交通性或梗阻性腦積水、腦實(shí)質(zhì)或室管膜鈣化等多種。偶可見(jiàn)到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶，有增加現(xiàn)象，是隱球菌性肉芽腫的表現(xiàn)。25％～509／6的隱球菌性腦膜炎患者頭顱CT【治療方案及原則】(一)抗真菌治療B(amphotericinB，AmB)治療兩性霉素B目前仍是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染最有效的藥物。兩性霉素?zé)o口服制劑，只能靜脈給藥。也可經(jīng)小腦延髓池、側(cè)腦室或椎管內(nèi)給藥、或經(jīng)Onlmaya儲(chǔ)液鼓作側(cè)腦室或鞘內(nèi)注射。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)多從小劑量開(kāi)頭，突然賜予大劑量或有效劑量可0．3～0．75mg／kg，漸漸增加至每日1．0～1．5mg／kg，按患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱和惡心的反響大小打算增長(zhǎng)的量和速度。當(dāng)支持劑量到達(dá)時(shí)，因其半衰期較長(zhǎng)該藥可改為隔日1次。其間應(yīng)按臨床反響和有無(wú)毒副作用，特別是腎的毒性反響來(lái)調(diào)整劑量。血清肌酐上升至221μmol／L(2．5mg／d1)時(shí)應(yīng)減量或停藥，直至肝功能改善。治療一療程的用藥總劑量遠(yuǎn)比每次用藥的單劑量大小重要，前者是治療成敗的打算因素。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，成人用藥總劑量至少2～3g。兩性霉素的毒副作用較多。該藥不良反響多且嚴(yán)峻，最常見(jiàn)的是腎臟毒性、低血嘔吐、血壓下降、氮質(zhì)血癥等，偶可消滅心律失常、驚厥、血尿素氮水平增高、白細(xì)胞或血小板削減等。阿司匹林、抗組胺藥物，輸血和暫減低給藥劑量，是掌握副作用的有效手段。合并用藥兩性霉素B[0．3mg／(kg?d)開(kāi)頭，漸漸增量，總劑量2～3g]與口服5－氟胞嘧啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是較抱負(fù)的治療方案。比單純使用一種藥物的治療有效率和改善率皆高，復(fù)發(fā)病例亦較少，削減不良反響。療效觀察要依靠CSF的轉(zhuǎn)變，合并治療2～4周，當(dāng)CSF、轉(zhuǎn)變?yōu)檎?fluconazole治療，劑量為400～800mg／d[10mg／(kg?d)，口服或靜滴]，療程為1～3個(gè)月。假設(shè)同時(shí)服用苯妥英鈉，應(yīng)檢測(cè)肝功。(二)手術(shù)治療腦和脊髓肉芽腫壓迫