合理使用藥物,杜絕醫(yī)療事故

合理使用藥物，杜絕醫(yī)療事故撫州市第一人民醫(yī)院臨床藥學室黃瑾【藥理毒理】

【藥代動力學】？藥物在體內(nèi)的吸收、代謝過程?！具m應癥】

【用法和用量】？【不良反應】？

【禁忌】

【注意事項】

【孕婦及哺乳期婦女用藥】

【兒童用藥】

【老年患者用藥】

【藥物相互作用】？醫(yī)療事故技術鑒定實例1：事實過程：老年患者，92歲（1）冠心病，心律失常，房顫，慢性左心功能不全，心功能III級；（2）慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作；（3）原發(fā)性高血壓II級；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02急診入院，進ICU內(nèi)科病房1月27日置入永久性心臟起搏器，手術順利2月28日患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。鉀、鈉偏低，氯化鉀補充，葛根素活血對癥。繼觀。3月1日8：00患者寒顫、流涕，胃不適、惡心，無嘔吐。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。考慮上呼吸道感染誘發(fā)急性心功能不全。治療：ATP，COA，激素，胃復安，西地蘭，頭孢哌酮/舒巴坦鈉。

18：00患者神欠清，呼吸淺快，全身皮膚紫癜。雙瞳孔不等大。告病危。18：15昏迷。

21：10淺昏迷狀態(tài)，無尿，BP測不出，脈搏微弱，全身紫癜。

23：40停止呼吸，家屬表示放棄搶救。

23：50死亡。死亡診斷：

1.冠心病，急性左心衰。

2.慢喘支急性發(fā)作。

3.代謝性酸中毒。

4.原發(fā)性高血壓2級，極高危。

5.2型糖尿病。

第一次鑒定的死因推斷：

1.感染，糖尿病等導致DIC死亡。

2.糖尿病酮癥酸中毒死亡。

3.顱內(nèi)血管性紫癜，腦水腫死亡。（腦出血、腦水腫、腦疝致死）第一次鑒定分析意見：此三種死因均由于醫(yī)院在診治過程中存在一定過錯，以致不能作出及時處理，故醫(yī)方存在一定過錯。第一次鑒定結論：一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任醫(yī)方不服，再次上訴要求重新鑒定。第二次鑒定分析：葛根素注射液：有出血傾向者慎用。頭孢哌酮：可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥。舒巴坦鈉不良反應：血小板減少和凝血酶降低。結論：結合全身紫癜和瞳孔不等大等癥狀，可能是藥物引起的腦出血。

2005年1-12月我院門急診處方，共10146張，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題322處，占處方的3.17%，某些處方中存在多個不合理處。其中抗生素處方203張，不合理用藥問題有317張，抗生素應用不合理占整個不合理問題的64%。存在下列一些問題：1.無使用指征濫用抗生素：

上呼吸道感染或術后普遍使用抗生素，還有抗菌譜不符合濫用的，不但起不到治療作用，反而引起耐藥菌產(chǎn)生。2.給藥方案不準確：

青霉素及頭孢菌素類為時間依賴性抗生素，相對減少給藥劑量,每日多次給藥,以獲得最佳抗菌效果。碳青酶烯類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類有較長的PAE,每日一次給藥即可。3.用法與劑量錯誤辛伐他汀2粒tid：此類藥物在體內(nèi)作用時間長，每日一次即可，大劑量易引起肝損及橫紋肌溶解等不良反應，嚴重者致死，此類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果較好。硝苯地平緩釋片1粒tid:硝苯地平為緩釋片劑，每服一次能維持最低有效濃度達12h以上，因此每日服用2次即可。吉他霉素2粒Bid:吉他霉素半衰期和PAE短，應每日3-4次給藥，若每日二次無法達抗菌要求。4.藥理拮抗

卡托普利+阿司匹林：卡托普利抑制腎素-血管緊張素-醛固酮釋放，長期使用后，促進血管前列腺素釋放，阿司匹林是前列腺素合成酶抑制劑，會影響血管前列腺素的合成及釋放，從而削弱卡托普利的長期療效。

654-2+胃復安：654-2具明顯外周抗膽堿作用，解除內(nèi)臟平滑肌痙攣，降低蠕動幅度和頻率，緩解胃腸絞痛，而胃復安有鎮(zhèn)吐與促進胃排空作用，是一種多巴胺受體拮抗劑，兩者對胃腸平滑肌作用相反，應避免使用。舒威+硫糖鋁：舒威內(nèi)含枸櫞酸鉍與雷尼替丁，枸櫞酸鉍為胃粘膜保護劑，雷尼替丁為H2受體拮抗劑能抑制胃酸分泌，與大劑量抗酸藥（硫糖鋁）合用時，可使前者血藥濃度降低。5.重復給藥速感+感冒清：兩者都含有乙酰氨基酚與馬來酸氯苯那敏，同時使用只會造成副作用增加。腸復康+聚克，前者為蠟樣芽孢桿菌，后者為嗜酸乳酸桿菌，皆為調(diào)節(jié)腸道菌群，只用其一便可。6.毒性相加

頭孢類+氨基糖甙類：雖藥理作用協(xié)同，但加重腎損害，尤其是<6歲兒童慎用氨基糖甙類。頭孢哌酮/舒巴坦鈉+氨芐、頭孢曲松鈉+頭孢扶辛鈉、阿奇霉素+羅紅霉素：同一類抗生素合用競爭同一作用部位，藥理作用拮抗，毒性增加。7.誘發(fā)中毒地高辛+西地蘭+雙克,地高辛+速尿,地高辛+胺碘酮:西地蘭與地高辛的半衰期為36h，兩者合同會出現(xiàn)蓄積性中毒，而速尿與雙克均為排鉀利尿劑，會導致低鉀血癥，而誘發(fā)洋地黃中毒，同用時應補鉀。胺碘酮使地高辛腎排泄減少，血藥濃度加倍甚至更高，致地高辛中毒。8.吸附作用使效價降低

復方鋁酸鉍+乳酸菌素片、思密達+乳酸菌素片,鉍劑對乳酸菌素有吸附作用，思密達也可影響乳酸菌素的效價，必須合用時，應在吸附劑服用前1h使用乳酸菌素片合理用藥的重中之重是抗菌藥物合理使用你使用過抗生素嗎？抗生素是臨床使用率最高的藥物。如果醫(yī)生某日未開抗生素的處方、藥師未發(fā)放抗生素，那麼就意味著當日他們沒有上班抗生素：萬用靈藥？

隨著時間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復燃”從1928年青霉素的發(fā)現(xiàn)，僅僅幾十年間，很多細菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴重的耐藥，有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥。例如，耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”；綠膿桿菌對阿莫西林、頭孢他定等8種抗生素的耐藥性達100%；多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴重的威脅。

20世紀50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染,50多萬人死亡?？股厥且话央p刃劍抗菌藥的出現(xiàn)使人的壽命延長10年。但是一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴重傷害。細菌在抵抗抗生素的殺滅作用時，會產(chǎn)生耐藥性，導致耐藥細菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細菌，使細菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級耐藥菌。近年來由于對抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”?？股厥且话央p刃劍抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％。住院患者的大處方79％含有抗菌藥回扣高，醫(yī)生都搶著開！我國抗生素濫用情況WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用我國抗生素濫用情況在225例藥源性死亡病例中,由抗菌藥物引起死亡病例為97例,占全部死亡病例的43.1%涉及品種29種,占全部涉及品種118種的24.6%其中以抗結核藥物的病例最多,占抗菌藥物的33%,其次是氨基糖苷類抗生素,占20.6%；我國每年有20萬人死于藥物不良反應，有8萬人死于抗生素的濫用202003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預防所有感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用2—3種＊口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射耐藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過敏反應感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用?？股貫E用情況

濫用抗生素導致的另一嚴重惡果是院內(nèi)感染率已高達40%左右。如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素48小時后就會出現(xiàn)，這在老年護理院、康復院內(nèi)尤為突出。如果是免疫力低下的患者，會直接導致死亡。造成我國抗生素濫用的原因

一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。這導致醫(yī)院不重視病原學檢查，抗生素藥敏試驗過少；抗生素適應癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預防性用藥時間過長；不了解抗生素藥物代謝動力學特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規(guī)范操作。

二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細菌的馴化與進化。醫(yī)務人員---盲目地選擇和使用革蘭陰、陽菌不分；需氧菌和厭氧菌不分；個體差異不分，無論年齡、身高、體重、基礎疾病，“統(tǒng)一處方”；感染部位不分、感染的嚴重程度不分。不知道本科、本院、本地區(qū)細菌耐藥情況，或者根本就不關心。對炎癥的錯誤認識，發(fā)熱就有“炎癥”，有炎癥就應該“消炎”，消炎就應該使用抗菌藥物。不重視病原學檢查及藥敏試驗對確診感染性疾病和選擇用抗生素有指導意義，僅憑臨床經(jīng)驗用抗生素。另外，保險用藥、療程過長、給藥途徑隨意性等也十分普遍。醫(yī)務人員---盲目地選擇和使用不合理的搭配和聯(lián)合使用；不合理預防性用藥較為普遍；預防性應用抗生素現(xiàn)象十分普遍用藥追求高檔化、新鮮化；抗生素的確分高、中、低檔，而這在臨床上僅有“窄譜”、“廣譜”之分。醫(yī)生因種種原因追求新、高、廣的抗生素?；颊咭惨蛴盟幹R匱乏，認為抗生素包治百病。其實藥物的價格和它的抗菌效力并非成正比。抗生素濫用引起了世界的關注中國、世界；各國人民、政府……對于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴重惡果”這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見的時候了！醫(yī)學會的作用衛(wèi)生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久將會出臺。這將是我國政府首次使用行政手段指導和控制醫(yī)生對某類藥品的使用，也是我國首次為某一類藥品制訂使用指南；抗菌藥物治療性應用的基本原則

強調(diào)抗菌藥物的應用指征盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂強調(diào)綜合治療，提高機體抵抗力強調(diào)個體化給藥-優(yōu)化抗生素治療策略一、強調(diào)抗菌藥物的應用指征次要指征：由部分真菌、結核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應用指癥：缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者?。≈饕刚鳎杭毦愿腥径?、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及藥敏結果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥藥效學/藥動學：（PD/PK）指導合理用藥和防止耐藥的新理論

⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥

輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥

嚴重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。

根據(jù)藥動學特點選擇抗菌藥（PK）⑵根據(jù)藥物的分布特點選藥

不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松慶大等、氨芐、哌拉胎兒循環(huán)

氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）⑶根據(jù)藥物的排泄特點選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數(shù)倍以上。根據(jù)藥效學特點選擇抗菌藥-PD抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;Minimal

Inhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)優(yōu)點：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性PAE(抗生素后效應)：系指細菌與抗菌藥短暫接觸，當藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應。

PAE成為設計給藥方案新的參考依據(jù)之一根據(jù)抗菌活性及效應持續(xù)時間可將抗菌藥分為三類：MIC、MBC的缺點（缺憾）：

不能說明殺菌活性的持續(xù)時間，也不能提供是否有抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關系不密切。當血藥濃度超過MIC甚至達到8～10×MIC時，達到最大的殺菌效應③特點：⑴有首次接觸效應(firstexposureeffect)

⑵有較長的抗生素后效應④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關，應監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性Ⅱ類：“時間依賴型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。當4×MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度.③特點：此類藥物無首次接觸效應，又有較強的PAE．④用藥方案：關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時間＋藥物的PAE時間)Ⅲ類：其它“時間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較?、厶攸c：無首次接觸效應，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細菌耐藥性）四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應用只限于少數(shù)情況。給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。聯(lián)合應用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷感染等。③長期使用一種抗菌藥，細菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結核病常用鏈霉素＋異煙肼。④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時

如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染

如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。⑥為了防止二重感染

在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機會。⑦為了減少不良反應

如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應。(2)聯(lián)合用藥的注意事項①聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應五、強調(diào)綜合治療提高機體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。用藥一段時間內(nèi)預防１－２特定菌高危人群

霍亂、鼠疫、腦流、結核、風濕熱孕婦菌尿癥普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預防