心房顫動(dòng)治療新進(jìn)展

心房顫動(dòng)治療新進(jìn)展2/4/20231心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)是最常見的心律失常之一，隨年齡增加發(fā)病率升高,易產(chǎn)生心功能不全和血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，顯著增加致殘率和致死率，給人類健康造成了很大危害。心房顫動(dòng)將成為21世紀(jì)新生的心血管流行疾病。2/4/20232房顫臨床分類方法2003年歐洲心血管病學(xué)會與北美起搏和電生理學(xué)會心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發(fā)性房顫(initialEvent)陣發(fā)性房顫(paroxysmalAF)持續(xù)性房顫(persistentAF)永久性房顫(permanentAF)2006年房顫新的指南中關(guān)于房顫的分類基本沿用了2003年的分類標(biāo)準(zhǔn)。2/4/20233目前公認(rèn)的房顫治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律；防止房顫復(fù)發(fā)控制房顫心室率抗凝，預(yù)防血栓栓塞事件2/4/20234心房顫動(dòng)的治療選擇是

一個(gè)爭執(zhí)不休的問題控制心室率？轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律？“無奈的選擇”節(jié)律控制與室率控制究竟哪一個(gè)更優(yōu)？2/4/20235治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)2/4/20236心房顫動(dòng)的治療決策關(guān)于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律一直是臨床醫(yī)生困惑的問題,也是一個(gè)古老而又嶄新的話題。說其古老,是因?yàn)閷Ψ款澲委煹倪x擇討論由來已久,并一直存在爭議;說其嶄新,是因?yàn)樵跔幷撝兴植粩啾毁x予新的內(nèi)容。如何選擇治療策略,說起來容易做起來難,隨著病人對醫(yī)生的要求越來越高,對這種決策的選擇就更嚴(yán)密。因此在現(xiàn)有條件下,醫(yī)生應(yīng)該在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,個(gè)體化地處理具體患者。2/4/20237心房顫動(dòng)的治療決策心房顫動(dòng)患者的臨床治療是一件非常細(xì)致的工作,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和特點(diǎn)如房顫病因（基礎(chǔ)心臟病種類）、病理（心房心室大?。l(fā)作特征、心功能、臨床類型、癥狀、經(jīng)濟(jì)情況、地域情況等綜合分析,采取個(gè)體化治療,并應(yīng)做好隨訪工作,解決患者的實(shí)際問題,保證病人的生命安全，使患者最大程度地受益。2/4/20238心房顫動(dòng)的治療決策年輕的、沒有器質(zhì)性心臟病或有器質(zhì)性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對年齡較大、有器質(zhì)性心臟病、心臟結(jié)構(gòu)改變明顯的永久性房顫就不要強(qiáng)求控制節(jié)律,而應(yīng)該著力于控制心室率。近年來許多研究證明,對這類患者人群,無論從改善生存質(zhì)量還是延長壽命方面看,控制室率并不比復(fù)律差。2/4/20239幾個(gè)近期重要的關(guān)于

房顫治療的多中心臨床試驗(yàn)德國PIAF試驗(yàn)荷蘭RACE試驗(yàn)德國STAF試驗(yàn)意大利PAFII試驗(yàn)北美AFFIRM試驗(yàn)2/4/202310北美AFFIRM試驗(yàn)?zāi)壳白钪匾年P(guān)于房顫治療的大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)由NIH組織，美國、加拿大213個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加。采用隨機(jī)對照臨床研究，以死亡、腦卒中作為主要終點(diǎn)事件共入選4,060例患者，平均隨訪3.5年2/4/202311隨機(jī)分組室率控制組：口服地高辛、β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑節(jié)律控制組：胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮注：室率控制組使用華法令85－90％；節(jié)律控制組為70％2/4/202312AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果一級終點(diǎn)事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢。腦卒中發(fā)生率在室率控制組和節(jié)律控制組分別為：5.7％和7.3％。聯(lián)合終點(diǎn)事件（包括死亡、致死性腦卒中、缺血性腦病、心臟猝死、致命性出血）在兩組間無差別。2/4/202313AFFIRM試驗(yàn)結(jié)論（一）對于老年或合并腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，在控制死亡率方面二者同樣有效；而死亡率與住院治療次數(shù)的差異提示室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。節(jié)律控制的人運(yùn)動(dòng)耐量更好一些。因此，控制心率與控制節(jié)律對房顫患者具有相似的臨床效果。2/4/202314AFFIRM試驗(yàn)結(jié)論（二）再次強(qiáng)調(diào)：無論選擇節(jié)律還是室率控制，都應(yīng)堅(jiān)持使用華法令，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的抗凝治療以降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。即使對心律控制有效，似乎能保持竇性心律的患者，無癥狀或癥狀不明顯的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)十分常見，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常藥物和情況下，這一問題更為突出。

2/4/202315AFFIRM試驗(yàn)的初衷

AFFIRM并不意味著在所有心房顫動(dòng)患者都首選心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正確的干預(yù)應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的各自情況決定治療方案的選擇。對大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)首選考慮藥物治療。在許多情況下，選用心率控制或心律控制的指征是明確的，但也有不少患者，二種對策可能都適合，此時(shí)最好尊重病人與家屬的意愿，并向他們認(rèn)真客觀說明二種策略各自的利弊。2/4/202316臨床試驗(yàn)結(jié)果表明長期以來，人們在沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，堅(jiān)持把恢復(fù)和保持竇性心律作為心房顫動(dòng)治療的優(yōu)先選擇，而將控制心室率作為心律控制失敗后的后備治療策略。AFFIRM以及類似的3個(gè)較小規(guī)模的臨床試驗(yàn)（PIAF，RACE和STAF）的結(jié)果一致表明，與恢復(fù)維持竇性心律同樣，控制心室率是存在腦卒中高危險(xiǎn)的老年心房顫動(dòng)患者的一線治療策略。2/4/202317目前的認(rèn)識竇性心律確優(yōu)于心房顫動(dòng)，但維持竇性心律而使用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)中和或抵消了竇性心律的優(yōu)勢。現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對于節(jié)律控制和心室率控制帶來了觀念上的變化，即至少這兩種治療在臨床效果上沒有顯著性差別；很多情況下心室率控制可以作為首選。2/4/202318房顫的治療選擇節(jié)律控制——恢復(fù)竇律，維持竇律室率控制——控制心室率抗凝治療——藥物選擇2/4/202319節(jié)律控制(Rhythmcontrol)人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法令的麻煩。2/4/202320節(jié)律控制①孤立性房顫和陣發(fā)性房顫；②年輕房顫患者；③器質(zhì)性心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⒎屎裥托募〔〉龋┖喜⒎款澢野橛醒鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心絞痛加重、心衰時(shí)；④預(yù)激綜合征出現(xiàn)房顫時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須復(fù)律；⑤無血流動(dòng)力學(xué)障礙，但癥狀明顯不能耐受者可進(jìn)行復(fù)律治療。2/4/202321房顫復(fù)律的方法同步直流電復(fù)律(DCC)藥物轉(zhuǎn)復(fù)這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：藥物復(fù)律比電復(fù)律效果差且可出現(xiàn)抗心律失常藥物的副作用；直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行。

無論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電復(fù)律，血栓栓塞或卒中的危險(xiǎn)性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。導(dǎo)管消融術(shù)Maze迷宮術(shù)2/4/202322節(jié)律控制一、電復(fù)律當(dāng)發(fā)作時(shí)伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)67%~94%。慢性房顫者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上使用DCC。2/4/202323節(jié)律控制二、抗心律失常藥－轉(zhuǎn)復(fù)與維持給藥的劑量、途徑以及速度都會影響藥物療效。房顫不超過7天者，藥物復(fù)律的有效率較高，因此應(yīng)盡快爭取藥物復(fù)律。2/4/202324房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療建議推薦級別IA：

多非利特（Dofetilide）口服氟卡胺（Flecainide）口服或靜脈給藥依布利特（Ibutilide）靜脈給藥推薦級別IIA：普羅帕酮（Propafenone）口服或靜脈給藥胺碘酮（Amiodarone）口服或靜脈給藥推薦級別IIB：奎尼?。≦uinidine）口服2/4/202325房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律治療建議推薦級別IIA：胺碘酮／決奈達(dá)隆氟卡胺多非利特普羅帕酮選擇藥物時(shí)一定要評估其有效性、安全性與耐受性：1.臟器的毒性反應(yīng)。普羅帕酮、氟卡胺、多非利特等對臟器的毒性反應(yīng)相對較低；胺碘酮對肺、肝臟、甲狀腺等有潛在毒性作用。2.致心律失常作用。在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者，Ic類抗心律失常藥物很少有致心律失常作用，但在器質(zhì)性心臟病患者，其致心律失常的發(fā)生率較高。Ic類抗心律失常藥物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不應(yīng)使用。2/4/202326控制心室率（Ratecontrol）目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是房顫的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。2/4/202327控制心室率基礎(chǔ)病因未解除者；高齡；嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；急性發(fā)作房顫，除對原發(fā)疾病治療外，只要血流動(dòng)力學(xué)耐受應(yīng)首先作室率控制，待病情穩(wěn)定后作進(jìn)一步處理；抗心律失常藥物不能有效預(yù)防陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)；經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇律者；持續(xù)時(shí)間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大者。2/4/202328房顫室率“滿意控制”的標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)下心室率控制在60~80次/min中等運(yùn)動(dòng)時(shí)在90~115次/min2/4/202329室率控制常用的藥物一線藥物：洋地黃阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑二線藥物：普羅帕酮胺碘酮心室率過快時(shí)則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。2/4/202330抗凝（Anticoagulation）

---心房顫動(dòng)栓塞事件的預(yù)防AFASAK：心房顫動(dòng)患者阿司匹林及抗凝試驗(yàn)BAATAF：波士頓地區(qū)心房顫動(dòng)抗凝試驗(yàn)SPAF：心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防試驗(yàn)CAFA：加拿大心房顫動(dòng)抗凝試驗(yàn)SPINAF：非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防試驗(yàn)2/4/202331試驗(yàn)證明華法令抗凝治療可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，建議華法令抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0-3.0之間。華法令的預(yù)防作用優(yōu)于阿司匹林。阿斯匹林300-325mg/天有預(yù)防血栓栓塞的作用，但僅適用于低危患者。2/4/202332抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題

陣發(fā)性房顫與慢性（永久性和持續(xù)性）房顫的抗凝同樣必要，不能放松對陣發(fā)性房顫的抗凝。在慢性房顫患者，即使選擇復(fù)律和維持竇性心律的策略，長期服用抗心律失常藥物，平時(shí)可保持竇性心律，無癥狀或癥狀不明顯的房顫復(fù)發(fā)常常存在，并具有同樣程度的血栓栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范抗凝。2/4/202333房顫患者進(jìn)行抗血栓治療的適應(yīng)證根據(jù)每位患者發(fā)生栓塞及出血的危險(xiǎn)性不同，用藥應(yīng)遵循個(gè)體化原則高?；颊?，除非有禁忌，都應(yīng)長期口服抗凝劑治療，調(diào)整藥物劑量使INR達(dá)到2.0~3.0：

應(yīng)定期調(diào)整抗凝劑用量，開始口服抗凝劑時(shí)，至少一周應(yīng)復(fù)查一次INR；情況穩(wěn)定后，應(yīng)每月復(fù)查一次2/4/202334血栓形成的危險(xiǎn)因素及分層高危因素：有血栓栓塞史或TIA高血壓；SBP>160mmHg心力衰竭>75歲，尤其是女性瓣膜病或機(jī)械瓣植入2/4/202335中危因素：糖尿病冠心病65~74歲甲亢低危因素：無以上情況且小于65歲血栓形成的危險(xiǎn)因素及分層2/4/202336非瓣膜性房顫抗血栓用藥建議2/4/202337抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題華法令的個(gè)體劑量差異很大，劑量調(diào)整依據(jù)INR和患者的臨床反應(yīng)（主要指出血）。固定的小劑量華法令療效與安全性都不可靠。注意藥物（胺碘酮、洋地黃等）、食物（富含VitK的食物，如菠菜等）的相互作用。我國用華法令抗凝的實(shí)踐與指南間存在巨大差距；迫切需要組建血栓防治門診和完整的服務(wù)系統(tǒng)。2/4/202338新的抗凝方法新型口服凝血酶直接抑制劑西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果與華法令相似，具有快速短效，沒有已知的食物、藥物相互作用，無需監(jiān)測INR等特點(diǎn)。凝血因子（如IIa因子、Xa因子）抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban)；阿哌沙班(Apixaban)處于臨床試驗(yàn)階段。2/4/202339房顫復(fù)律時(shí)的抗凝策略不論使用哪種方法復(fù)律，都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。對房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或房顫持續(xù)時(shí)間不明的患者，復(fù)律前至少3周、復(fù)律后至少4周應(yīng)進(jìn)行華法令抗凝治療（“前三后四”）。因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需緊急電復(fù)律時(shí)，無需進(jìn)行復(fù)律前的抗凝治療。TEE篩查左房或左心耳內(nèi)的血栓可代替房顫患者復(fù)律前的常規(guī)抗凝治療。2/4/202340TEE若未發(fā)現(xiàn)血栓／左心房自發(fā)聲學(xué)顯影(SEC；“SmokingSign”)

，可在復(fù)律前予肝素治療；同時(shí)開始口服抗凝劑。

普通肝素：先靜推負(fù)荷量，繼之靜滴維持，使APTT達(dá)到正常對照的1.5~2.0倍；

低分子肝素：常規(guī)劑量治療2－3天；然后復(fù)律并開始監(jiān)測INR；肝素與口服抗凝劑重疊數(shù)天，待華法令達(dá)到治療效果（INR2.0~3.0）后停用肝素并維持口服抗凝至少4周；TEE若發(fā)現(xiàn)血栓／左心房自發(fā)聲學(xué)顯影，按“前三后四”原則進(jìn)行抗凝。房顫復(fù)律時(shí)的抗凝策略2/4/202341房顫的非藥物治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房室結(jié)消融＋起搏治療體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD）

外科迷宮術(shù)（Maze）對于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房顫患者，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（PLAATO）可作為一種選擇，但效果難以肯定。2/4/202342房室結(jié)消融＋起搏治療單純起搏治療預(yù)防房顫，療效差。房室結(jié)消融＋起搏治療：房室結(jié)消融后III度房室傳導(dǎo)阻滯，植入心室永久起搏器，達(dá)到“室率控制”的治療目的。適用于：

－－難治性慢性房顫，多種藥物不能滿意控制心室率－－難治性陣發(fā)性房顫，聯(lián)合藥物及其它方法不能有效控制房顫的反復(fù)發(fā)作，且房顫發(fā)作時(shí)心室率快－－有使用抗心律失常藥物禁忌癥－－不能耐受或者不愿意接受長期抗心律失常藥物治療對于有適應(yīng)證的患者，房室結(jié)消融＋起搏治療不失為一種較好的治療選擇，其對房顫患者長期生存預(yù)后的影響至少不劣于其它治療方式。2/4/202343射頻消融治療房顫2/4/202344肌袖、基質(zhì)、折返、局灶房顫的發(fā)生機(jī)制2/4/202345Cox-Maze（迷宮手術(shù)）38%transientpost-oprecurrenceSuccessratesof75–99%atpreventinglong-termAFrecurrence2/4/202346

criticalfibres

microcircuitsofreentryfocaltriggers“CatheterMaze”（消融術(shù)）電隔離：心房－肺靜脈雙向阻滯解剖隔離：左心房基質(zhì)改良神經(jīng)隔離：左心房去神經(jīng)化2/4/202347肺靜脈隔離與基質(zhì)改良Nademaneeetal.JACC

2004;43:2044-53.Papponeetal.

Circulation2004;109:327-334.NakagawaetalHR2005;2

(Suppl):S10-S11.Nataleetal.2003OralH.Circulation2003;108:2355PapponeC.Circulation2001;104:2539.Paschonetal.2/4/2023482/4/202349PulmonaryVeinTriggerAblation

（肺靜脈局灶消融）Haissaguerre,NEJM,199862%freeofAFibat8months2/4/202350Segmentalablationofall4veins

（肺靜脈節(jié)段消融）2/4/202351Segmentalablationofall4veins2/4/202352PVanatomy–1stchallengeLeftcommontrunk3rightinferiorveinsNormal2/4/202353PVstenosis–2ndchallenge2/4/202354Circumferential+linearablation（環(huán)肺靜脈消融＋線性消融）基于心房－肺靜脈解剖關(guān)系的消融模式，實(shí)質(zhì)上是一種經(jīng)心內(nèi)膜的左心房迷宮手術(shù)。CarloPappone,JACC,20032/4/202355Substratemodification–基質(zhì)改良左心房－肺靜脈及其連接區(qū)域、左心房后壁、左心房頂部等結(jié)構(gòu)對房顫的發(fā)生和維持起關(guān)鍵作用。2/4/2023562/4/2023572/4/2023582/4/2023592/4/2023602/4/202361其它消融模式碎裂電位消融（complexfractionatedatrialelectrogram,CFAE）2/4/202362心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持關(guān)系密切心房的自主神經(jīng)節(jié)主要分布于心外膜，以心房和肺靜脈交界部位最密集通過消融的方法使左心房“去神經(jīng)化”（Innervation）神經(jīng)節(jié)消融（GanglionicPlexiAblation）2/4/202363Challenges左心房－肺靜脈及其臨近結(jié)構(gòu)的解剖重建基質(zhì)改良是否需要以電隔離為基礎(chǔ)消融終點(diǎn)的確定術(shù)后抗心律失常藥物使用成功率及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)/效比無癥狀性復(fù)發(fā)并發(fā)癥、后遺癥抗凝治療………………..2/4/202364左心房－肺靜脈及臨近結(jié)構(gòu)的三維解剖重建電解剖標(biāo)測：CARTO和NavX系統(tǒng)影像學(xué)：心臟、大血管多排CTA或MRA電解剖標(biāo)測與影像學(xué)的結(jié)合：CARTOMerge和NavXFusion心腔內(nèi)超聲（ICE）旋轉(zhuǎn)造影2/4/202365CARTO&CARTOMergeGPS定位系統(tǒng)2/4/202366CARTO&CARTOMerge2/4/202367CARTO&CARTOMerge左心房－肺靜脈解剖重建2/4/202368左心房－肺靜脈解剖重建NavX&NavXFusion2/4/202369左心房－肺靜脈解剖重建NavX&NavXFusion2/4/202370心腔內(nèi)超聲（ICE）2/4/202371旋轉(zhuǎn)造影（RotationalAngiography）2/4/202372旋轉(zhuǎn)造影（RotationalAngiograp