導管相關(guān)血行感染的預(yù)防與控制胡仕強

中風二科

胡仕強血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）解讀

前言全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2010年2—3季度，在各類型重癥監(jiān)護病房共監(jiān)測病人39368人，病人總住院日數(shù)198137天，中心靜脈插管日數(shù)79553天，中心靜脈插管使用率40.15%，中心靜脈插管相關(guān)血流感染率為2.17‰。感染率最高的是胸外科ICU，導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率是3.79/千導管日，其次是綜合ICU，CRBSI發(fā)生率是2.59/千導管日。

--全國醫(yī)院感染監(jiān)控信息前言CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入，延長了病人的住院日，增加了患者病死率。美國一項調(diào)查顯示，2573例CRBSI患者，歸因死亡率占19%。每次感染所造成的經(jīng)濟損失，估計在34508--56000美元；每年由于中心靜脈導管相關(guān)性血液感染的病人需花費2億9千600萬－23億美元。

對血管內(nèi)導管相關(guān)性感染進行目標性監(jiān)測并同時采取有效的預(yù)防與控制措施應(yīng)提到議事日程。衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，對指導并規(guī)范導管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保證醫(yī)療安全，必將發(fā)揮重要作用。前言血管內(nèi)導管類型血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念流行病學導管相關(guān)血行感染的診斷預(yù)防消毒壓力監(jiān)測其他策略治療提綱根據(jù)插入的血管類型分為：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管根據(jù)使用時間的長短來區(qū)分：臨時的或短期的導管（在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導管）永久的或長期的導管

（留置14天以上）

一、導管的分類根據(jù)插管位置分為：鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈外周血管外周置入中心靜脈導管臍導管一、導管的分類根據(jù)皮膚到血管的路徑分為：隧道型導管非隧道型導管

根據(jù)導管的長度或?qū)Ч艿囊恍┨卣鞣譃椋菏欠裼星适欠褡⑷敫嗡厥欠袷褂每股毓芮粩?shù)一、導管的分類外周靜脈導管用途外周靜脈導管

最常用的短期血管內(nèi)裝置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等長度導管

屬外周導管，長度7.6—20.3厘米，經(jīng)由前臂肘窩到達近側(cè)的貴要靜脈或頭靜脈，但不到達中心靜脈，發(fā)生感染的風險低于中心靜脈導管。

一、血管內(nèi)導管類型及用途中心靜脈導管用途非隧道式短期

經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、中心靜脈導管

頸內(nèi)靜脈、股靜脈），最常用，占

CRBSI的大多數(shù)。完全置入導管

通過在皮下建立隧道埋入的皮下端

口或儲器，具有自我封閉功能，可

經(jīng)針刺體表皮膚進入，發(fā)生感染的

可能性較小。一、血管內(nèi)導管類型及用途中心靜脈導管用途肺動脈導管

通過特氟綸的導入鞘置入中心靜脈，

平均放置時間僅為3天。外周置入

為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導管插入提中心導管

供了選擇，一般經(jīng)過頭靜脈或肘臂靜（PICC）

脈等外周靜脈插入，并最終到達上腔

靜脈，在ICU住院患者的感染發(fā)生率與中心靜脈導管類似。一、血管內(nèi)導管類型及用途中心靜脈導管用途長期中心

經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導靜脈導管

管，其隧道部分位于皮外，

滌綸鞘位于插入位點內(nèi)，用于

需要進行長期化療，家庭輸液

及透析的患者。一、血管內(nèi)導管類型及用途動脈導管用途外周短期使用，常用于監(jiān)測危重患者的血液動脈導管

動力學狀態(tài)及血氣水平，發(fā)生血流感染

的風險與中心靜脈導管相似。通常置于

橈動脈，也可置于股動脈、腋窩動脈、

肱動脈、腿背部的脛后動脈。一、血管內(nèi)導管類型及用途二、導管相關(guān)血流感染定義導管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

血管內(nèi)導管相關(guān)感染的定義出口部位感染隧道感染皮下囊感染導管相關(guān)血行感染一二三四中康醫(yī)院中風二科院感知識培訓血管內(nèi)導管相關(guān)感染的定義一、出口部位感染(exit-siteinfection)

：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。二、隧道感染(tunnelinfection)

：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。三、皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。

中康醫(yī)院中風二科院感知識培訓血管內(nèi)導管相關(guān)感染的定義四、導管相關(guān)血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：

是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

中康醫(yī)院中風二科院感知識培訓三、流行病學感染發(fā)生率：2.9~11.3/1000導管日。切開留置的靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管發(fā)生率高經(jīng)皮下置入靜脈輸液及中長周圍靜脈導管感染發(fā)生率低導管相關(guān)性感染的危險因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。導管相關(guān)性感染的危險因素引起血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的危險因素導管留置的時間置管部位及其細菌定植情況無菌操作技術(shù)置管技術(shù)患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素危險因素置管部位及其細菌定植情況無菌操作技術(shù)置管技術(shù)患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素導管相關(guān)血流感染的危險因素導管相關(guān)因素導管的選擇導管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。導管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率導管留置時間操作相關(guān)因素穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔。置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。導管相關(guān)血流感染的危險因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染。消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率?；颊咔闆r年齡小于1歲或大于60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶等病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。其它與CRBSI相關(guān)的因素----導管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導管更易于病原體的黏附。因此，一些國家出售的大部分導管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)的感染。導管相關(guān)性感染的決定性因素----感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細菌抵抗宿主的防御機制（作為一種屏障防止被白細胞吞噬和殺滅）和降低對抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細菌細胞壁前把抗生素包圍起來）來增強細菌的致病性。導管相關(guān)性感染的決定性因素感染來源常見的感染來源：1、病原微生物沿導管外表侵入：多發(fā)生于早期（<7天）2、腔內(nèi)定植引起的Hub污染：多發(fā)生于>10天不常見的感染來源：1、病原微生物由血液從其它感染部位帶來的2、污染的輸入液導管相關(guān)感染的發(fā)病機理插管部位周圍皮膚細菌移位生長大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。細菌來自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細血管作用使細菌具有向體內(nèi)滲入趨勢,靜電作用將細菌吸附在導管外壁。據(jù)報道,插管后7-9天內(nèi)就可以有細菌移位生長。血栓形成導管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內(nèi)壁沉積，細菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細菌移位生長和感染。細菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染）細菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導致感染。導管相關(guān)感染的發(fā)病機理醫(yī)院導管相關(guān)性感染常見病原體隨著時間的推移在不斷發(fā)生著變化。在美國1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細菌，分別占全部檢出細菌的27%和16%。導管相關(guān)性感染常見病原體1992－1999年間的數(shù)據(jù)庫顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細菌。特別值得注意的是從ICU分離出的所有金葡中>50%對苯唑西林耐藥；腸球菌對萬古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。導管相關(guān)性感染常見病原體念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中10％對氟康唑耐藥。革蘭氏陰性菌在所有導管相關(guān)性血液感染中占14--19％。ICU中分離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌。導管相關(guān)性感染常見病原體病原體

1986-1989

1992-1999

（％）

（％）

凝固酶陰性葡萄球菌2737金黃色葡萄球菌1613腸球菌813革蘭氏陰性肝菌1914大腸埃希氏菌62腸肝菌55綠膿肝菌44肺炎克雷伯43念珠菌88醫(yī)院血液感染中分離出的病原體2009年北京市導管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。

——北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心導管相關(guān)性感染常見病原體病死率:

金黃色葡萄球菌：8.2%

凝固酶陰性葡萄球菌：0.7%

三、流行病學四、診斷臨床表現(xiàn)

快速診斷實驗室診斷導管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷診斷標準臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿性滲出醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。四、診斷實驗室診斷快速診斷敏感性低，

四、診斷送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按保留導管與否分別采取不同的送檢方法。送檢方法保留導管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（<5分鐘），各自做好標記。不保留導管：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Marki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干602.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時四、導管相關(guān)性感染診斷

血管內(nèi)導管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：

（1）

靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

（2）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

----國內(nèi)診斷標準（2001年版）病原學診斷：

（1）導管尖端(5公分)培養(yǎng)細菌數(shù)≥15cfu/平板。

（2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌數(shù)≥100cfu/ml；或細菌數(shù)相當于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細菌。

----國內(nèi)診斷標準（2001年版）四、導管相關(guān)性感染診斷CRBSI診斷目前上沒有金標準；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；保留導管者結(jié)果解釋導管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍+_不能確定__不是CRBSI拔除導管者結(jié)果解釋導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++__+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+++__導管定植菌___不是CRBSI九、CRBCI治療（一）導管感染的處理1.導管的處理：臨床擬診導管相關(guān)感染時，應(yīng)當考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。2.周圍靜脈導管當懷疑導管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)。（推薦級別：B）3.中心靜脈導管僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。（推薦級別：B）懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當立即拔除導管（推薦級別：A）（一）導管感染的處理中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。（推薦級別：B）對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導管。（推薦一別：B）（一）導管感染的處理4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級別：C）在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時拔除導管和去除植入裝置。（推薦級別：B）導管感染的處理（四）

（一）導管感染的處理（二）抗生素治療

1.經(jīng)驗性抗生素治療臨床診斷導管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級別：E）2.目標抗生素應(yīng)用及療程金黃色葡萄球菌引起的導管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級別：B）一旦診斷為念珠菌導管相關(guān)感染，應(yīng)立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（推薦級別：D）（二）抗生素治療

（三）CEBSI嚴重并發(fā)癥的處理1.感染性心內(nèi)膜炎導管內(nèi)定植細菌是導致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當發(fā)生持續(xù)的細菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)去除導管或植入裝置，并且抗生素治療應(yīng)大于4周，如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。2.感染性血栓性靜脈炎感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當療程的隨機研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素（中心靜脈受累時）、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?-6周。衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》已于2009年4月1日頒布，同年12月1日實施，借鑒國外經(jīng)驗，要求在有一定監(jiān)測基礎(chǔ)的醫(yī)院，逐步開展目標性監(jiān)測，努力在臨床干預(yù)上下工夫。做好血管內(nèi)導管相關(guān)性感染監(jiān)測，首先要明確監(jiān)測的具體目標、需要收集的資料、監(jiān)測方法、時限、資料的分析、反饋、評價監(jiān)測系統(tǒng)等。導管相關(guān)性感染的監(jiān)測制定并落實預(yù)防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責。應(yīng)當接受關(guān)于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。

管理要求建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。評估患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導管相關(guān)血流感染的工作措施。逐步開展導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。

管理要求導管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制----避免不必要的導管插入，除非有醫(yī)學指征----導管插入和護理要保持高水平無菌狀態(tài)----盡可能限制導管留置時間

----WHO導管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則----在使用導管前即刻準備輸液，并注意無菌操作----對進行導管插入和護理的人員進行培訓----不要把動脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法

----WHO導管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則拔除不必要的導管 遵守正確的導管插入操作方法 遵守手衛(wèi)生規(guī)范 實行適當?shù)陌纬槐匾膶Ч?選擇適當?shù)膶Ч懿迦氩课蛔袷卣_的導管插入操作方法 實行適當?shù)钠つw清潔消毒 導管清潔 實施導管插入及維護的培訓

---美國CDC 導管相關(guān)性感染的預(yù)防對插管和導管維護的醫(yī)護人員進行教育和培訓。專業(yè)的“靜脈置管組”可以明顯降低導管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥和相應(yīng)的花費?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作。教育和培訓培訓內(nèi)容有：使用血管內(nèi)導管的適應(yīng)癥、血管內(nèi)導管正確的置管和維護操作、適當?shù)母腥究刂拼胧?；定期對插管者的知識掌握和遵守情況進行評估；確保ICU的護理水平等，以減少CRBSI的發(fā)生。教育和培訓在中心靜脈導管置管過程中使用最大限度的防護屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單純的標準防護，如無菌手套和小的無菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率。使用防護屏障插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然風干，再進行置管操作。在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機溶劑（如丙酮、乙醚）。嚴格皮膚消毒置管位置對導管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險率和局部皮膚菌群的密度有關(guān)。鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進行置管。手部血管比腕部和上臂的感染率低。如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導管。導管置管部位的選擇根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險度低的導管。特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管感染率低，但短期輸液不必要。增加導管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能盡量選用單腔導管。選用抗微生物藥物包裹的導管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。導管的選擇需要長期置管（>30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導管。----要求病人術(shù)前洗澡并在手術(shù)室內(nèi)進行導管植入。----與其他外科手術(shù)操作一樣，導管插入局部皮膚嚴格抗菌消毒處理。導管的選擇----操作者進行外科手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。----導管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時更換。輸血后及停止輸液時必須更換輸液管。導管的選擇在導管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時沒有必要定期更換中心靜脈導管。不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。避免把更換中心靜脈導管作為預(yù)防感染的措施。導管的更換每天(24小時))對置管部位情況進行評估，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨床感染征象則不需更換。導管的更換如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進行觀察。懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導管出現(xiàn)故障時，應(yīng)當及時拔除導管。導管的更換任何導管插入點處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細菌培養(yǎng)，評估免疫受損的患者還應(yīng)進行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。對于中心導管和動脈導管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時，應(yīng)予拔除導管。導管的更換對于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽性，拔除的導管尖端存在明顯細菌生長時，先前經(jīng)導絲更換過的導管應(yīng)予再次拔除并另尋新的插入點置入新導管。發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應(yīng)予拔除導管，有指征時要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予7—10天的抗菌藥物治療。導管的更換有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導管常需拔除，并從另外的解剖學位點置入臨時性導管。如果確實沒有其他可供置管的位點，可用導絲替換掉感染的導管。透析導管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長期用透析導管。導管的更換應(yīng)當每天對保留導管的必要性進行評估，當導管不再需要時應(yīng)盡早拔除導管。

在成人，短程的外周靜脈導管至少72-96小時更換一次來降低靜脈炎的危險度。如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導管可以長期留置，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴密監(jiān)測。導管的更換對于兒科病人，在適當?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。如果置管時沒有保證無菌操作（如導管是在緊急的情況下置入的），應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。導管的更換運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導管（對于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更換導管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導管。如果中心靜脈導管插管部位化膿，應(yīng)立即更換。這是感染的指征。導管的更換如果病人血液動力學指標不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了ＣＲＢＳＩ。對懷疑有導管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導絲來更換導管。中導管的平均置管時間是7天，也可長至49天。中導管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時更換。導管的更換置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅持正確的無菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進行置管部位的觸診。在觸摸導管置入部位前后應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則?？梢猿Ｒ?guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑。手衛(wèi)生和無菌術(shù)插管、維護以及拔除導管過程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無菌手套對職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。如果進行外周靜脈置管時可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無菌手套更為合適。在進行動脈或中心靜脈插管時應(yīng)使用無菌手套。手衛(wèi)生和無菌術(shù)泌尿道感染的常見致病菌更換導管覆料時應(yīng)戴干凈或無菌手套。所有的肺動脈導管都應(yīng)使用無菌套。固定靜脈注射通路，防止導管移動。置管或更換導管覆料過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。手衛(wèi)生和無菌術(shù)嚴格保證輸注液體的無菌。保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當用消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。堅持無菌操作----使用無菌紗布或無菌透明、半透明的覆料覆蓋置管部位。----隧道式中心靜脈導管如果愈合良好則不需要使用覆料。----對于高熱、出汗較多，或局部有出血或滲出的患者，則無菌紗布比透明或半透明的覆料更為合適。導管部位覆料的選用應(yīng)當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。

---長期留置中心靜脈導管患者，無菌紗布每2天更換一次，無菌透明敷料為1-2次/周更換一次。---當置管部位覆料變潮、松動、顯見的污染或必需查看置管部位時應(yīng)當立即更換。置管部位覆料的更換---隧道式或植入式中心靜脈導管一周更換不超過一次，直到置管部位愈合。---告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。如果采取了可降低微生物進入導管的防護措施，如導管和連接設(shè)備用防水膜包裹則可進行淋浴。----置管部位不使用抗菌軟膏。置管部位覆料的更換在ICU、燒傷、新生兒病房感染率高于3.3/1000置管日，使用涂洗必泰/磺胺嘧啶銀或四環(huán)素/利福平的導管可以體現(xiàn)出經(jīng)濟效益，而且被證實是減少CRBSI的一項有效措施?？股貙Ч艿膽?yīng)用給藥設(shè)備包括從導管進入到輸液瓶瓶口插針，到連接血管內(nèi)通路的部分。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導管內(nèi)血栓形成。給藥設(shè)備的維護和更換從開始給藥后給藥設(shè)備更換頻率不超過72小時是比較安全和經(jīng)濟的。在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。用來輸入異丙酚的輸液管每6-12小時更換一次。給藥設(shè)備的更換含有脂質(zhì)的液體（如三合一溶液）應(yīng)在掛瓶后24小時內(nèi)輸完。對于單獨輸入的乳劑應(yīng)于掛瓶后12小時內(nèi)輸完。如果考慮到輸液量較大需要更多時間，那么應(yīng)該在24小時內(nèi)輸完。血液和血液制品應(yīng)在掛瓶后4小時內(nèi)輸完。靜脈輸液液體的管理要求

三、血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的預(yù)防及控制實施建議制定依據(jù)：◆

《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)生部辦公廳2010.187號文件◆

《血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2008.06頒布◆結(jié)合南方醫(yī)院實際情況中康醫(yī)院中風二科院感知識培訓三個級別◆第一級別：必須執(zhí)行◆第二級別：推薦執(zhí)行◆第三級別：不推薦執(zhí)行中康醫(yī)院中風二科院感知識培訓

第一級別：必