全科醫(yī)學(xué)概論

全科醫(yī)學(xué)概述

某中箭，退下陣來，急招醫(yī)者診治。把脈診舌并無大異，告家人應(yīng)召金創(chuàng)科醫(yī)師診。依言往召。方知金創(chuàng)科又分刀傷科、矛傷科、箭傷科。乃延箭傷科專家。及至，見果系箭傷，遂呼助手取鋸來，將箭柄鋸去。片刻即成。乃辭。家人大惑，詢之，謂吾乃箭傷外科也提倡全科醫(yī)學(xué)就是為了解決分科過細的問題？不是！或不僅僅是。全科醫(yī)學(xué)是一門特定的?？迫漆t(yī)學(xué)是一門強調(diào)“以人為本”的醫(yī)學(xué)專科神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒

醫(yī)學(xué)是人民大眾在生產(chǎn)、生活中創(chuàng)造出來的

游方郎中不分科，被尊為郎中，郎中是官名

張仲景善治溫病，葉天士長于雜病，也不分科西方醫(yī)學(xué)與教會關(guān)系密切教士兼醫(yī)生，醫(yī)生即教士，生活在群眾之中崇尚自然療法，也不分科給人以幫助，給人以安慰戰(zhàn)爭促成了醫(yī)學(xué)的最先分科，

科技的發(fā)展為分科治療奠定了基礎(chǔ)第一次世界大戰(zhàn)帶來內(nèi)外婦兒的分科第二次世界大戰(zhàn)之后進一步發(fā)展了三級學(xué)科

從不分科到分科是醫(yī)學(xué)的一個發(fā)展，使千千萬萬的生命受惠?？股氐钠毡槭褂?，外科技術(shù)的發(fā)展，使許多疾病得以治愈，形成人們對高科技醫(yī)學(xué)的崇拜醫(yī)學(xué)逐漸把人看成是

一個疾病的載體

一個藥物反應(yīng)的試管醫(yī)學(xué)對人的冷漠也使病人對醫(yī)療生畏隨著傳染病被控制，營養(yǎng)缺乏癥被糾正?？萍歼M步、經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化，各種慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為健康的主要殺手這些疾病需要終身的醫(yī)學(xué)照顧（care），而不是短時間的精確的生物治療（cure）社會的變革、快節(jié)奏的生活，社會和心理的壓力心理問題、身心疾病增加醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化

生物心理社會模式

單一生物學(xué)的治療已經(jīng)不能滿足

高科技的生物治療使醫(yī)療費用無限增長各國政府已經(jīng)難于忍受

大量的社會財富用于“打救落水者”

“為什么不到上游去看看，

他們是怎么落水的”

“碰鼻子轉(zhuǎn)彎”

嚴峻的事實迫使人們思考醫(yī)學(xué)的出路人們呼喚全科醫(yī)生的回歸

當(dāng)然不是復(fù)古，不是排斥科技的進步

是賦予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以新的概念

是使醫(yī)學(xué)回到“以人為本”的基點上來相對于專科治療，以人為本的全科醫(yī)學(xué)理念又重新被越來越多的專家學(xué)者認可。二者相輔相成，缺一不可。本章基本內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)，全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系1957年英國愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先成立全科醫(yī)學(xué)系英國和加拿大的臨床醫(yī)師中50％從事家庭醫(yī)學(xué)工作英國是世界上家庭醫(yī)學(xué)制度最完善的國家全科醫(yī)學(xué)科的歷史全科醫(yī)學(xué)科的歷史1969年全科醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國第二十個醫(yī)學(xué)專業(yè)

—里程碑1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會成立（AAFP）

—專業(yè)實體1980年全美136所醫(yī)學(xué)院中，83％設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，371所醫(yī)院成為家庭醫(yī)師進修醫(yī)院

我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展80年代后期傳入我國1993年11月中華醫(yī)學(xué)全科分會成立全科醫(yī)學(xué)系走進大學(xué)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)定義

面向個人、家庭及社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)（GeneralPractice）是全科醫(yī)生在為個人及家庭提供連續(xù)性、綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)時所運用到的知識和技能全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的執(zhí)行者，能從事內(nèi)外科各領(lǐng)域的服務(wù)并能利用社會資源及?？谱稍?yōu)椴∪思捌浼彝ヌ峁﹨f(xié)調(diào)性服務(wù)全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科基本觀念：整體醫(yī)學(xué)觀獨特的方法論：系統(tǒng)論基本原則具體的服務(wù)方法或手段獨特的服務(wù)內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一個廣度上的綜合醫(yī)學(xué)?？浦R范圍廣，綜合各臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識在一定深度上朝橫向發(fā)展

其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)專科的關(guān)系內(nèi)科外科婦科兒科全科醫(yī)學(xué)的新觀念、新知識、新技術(shù)

全科醫(yī)學(xué)（廣度上的?？疲﹣碜云渌麑W(xué)科的知識和技術(shù)（深度上的專科）全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一門以家庭為保健單位的醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是：以家庭為單位的初級保健服務(wù)全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一門注重藝術(shù)勝于技術(shù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)是一門專門研究病人、理解病人、服務(wù)于病人、著重于滿足病人需要的學(xué)科。因而被認為是最具人性化的醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容概論部分：全科醫(yī)學(xué)的基本概念，臨床方法和相關(guān)技術(shù)社區(qū)常見的健康問題：如何應(yīng)用概論中的方法去綜合解決社區(qū)中的常見健康問題全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點一、基層醫(yī)療保?。≒rimaryCare）

基層醫(yī)療指第一線的，以門診為主體的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保健的最基本層次和基礎(chǔ)，也是患者進入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門戶

基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）

全科醫(yī)學(xué)是基層醫(yī)療的守門人首診服務(wù)：公眾為其健康尋求衛(wèi)生服務(wù)時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健服務(wù)全科醫(yī)師是基層醫(yī)療服務(wù)團隊的核心

基層醫(yī)療的醫(yī)師包括全科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)護士等全科醫(yī)療是高素質(zhì)的基層醫(yī)療二、人格化照顧（PersonalizedCare）以人為中心，非以病為中心的照顧重視患者社會心理狀態(tài)良好的醫(yī)患關(guān)系人格化照顧例子：高血壓病的個體化處理耐心解釋具體指導(dǎo)多次提醒三、綜合性照顧（ComprehensiveCare）

綜合性照顧是全科醫(yī)療的全方位或立體性的表現(xiàn)，是全科醫(yī)療的一個重要原則服務(wù)對象:不受年齡、性別和疾病類型的限制服務(wù)內(nèi)容:醫(yī)防?？到逃嬃灰惑w服務(wù)范圍:涵蓋個人、家庭、社區(qū)服務(wù)手段:利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和替代醫(yī)學(xué)的一切方式和工具服務(wù)層面：生物、心理、社會綜合性照顧含義社會心理生物醫(yī)療預(yù)防健康促進人個庭家社區(qū)綜合性照顧模型四、連續(xù)性服務(wù)(continuityofcare)從生到死：生命周期健康-疾病-康復(fù)：疾病周期（三級預(yù)防）持續(xù)責(zé)任：任何時間、地點基因母親營養(yǎng)及胎兒的發(fā)育情況基因營養(yǎng)發(fā)育肥胖肥胖、少鍛煉、飲酒、吸煙、不合理營養(yǎng)環(huán)境、行為和生理性的危險因素胚胎期嬰兒及兒童期青少年期成年期累積的危險度NCD的預(yù)防策略－生命全程的方法建立家庭保健合同:固定醫(yī)患關(guān)系建立預(yù)約就診制度:保證下次會面建立慢性病的隨訪制度:不失控建立急診24h的電話值班制度建立完整的居民健康檔案:家系圖，慢性問題目錄，SOAP式病程記錄，會轉(zhuǎn)診記錄，周期性健康檢查預(yù)防記錄實現(xiàn)途徑五、協(xié)調(diào)性服務(wù)

針對每一個患者的需求而進行調(diào)整，組合保健服務(wù)的過程全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源一人適于服藥（簡單處理）另一人需增加精神治療（請求會診）第三人有手術(shù)適應(yīng)征（建議轉(zhuǎn)診）協(xié)調(diào)性服務(wù)例子：三個消化性潰瘍病人衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指獲得所需服務(wù)的能力六、可及性服務(wù)（accessiblecare）全科醫(yī)療能滿足社區(qū)居民80％以上的健康需求，是結(jié)束社區(qū)居民盲目就醫(yī)的最佳途徑全科醫(yī)療的可及性地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價格上：便宜（可接受）

七、以家庭為單位家庭結(jié)構(gòu)與功能家庭成員的健康家庭生活周期中的健康問題管理順延性家庭服務(wù)規(guī)劃性家庭服務(wù)以家庭為單位的照顧類型全科醫(yī)師，病人，家庭的三角關(guān)系全科醫(yī)師家庭病人全科醫(yī)師家庭診治工作的步驟

稍微涉及家庭提供醫(yī)療信息和咨詢

感情上支持診斷與干預(yù)家庭

治療八、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧

社區(qū)的定義：由人群組成，具有共同地理環(huán)境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區(qū)域共同體全科醫(yī)療立足于社區(qū)，關(guān)心社區(qū)中的求醫(yī)者，未求醫(yī)者和健康人全科醫(yī)療提供以特定人群為范圍的服務(wù)，才能合理利用衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)全體居民追求健康的需要COPC(community-orientedprimarycare)

將全科醫(yī)療中的個體和群體照顧緊密結(jié)合，為實現(xiàn)全科醫(yī)療的群體目標(biāo)提供了理想的參考模式COPC特征提供社區(qū)中個人與家庭基層醫(yī)療保健照顧，特別強調(diào)持續(xù)性評估健康需求，計劃與提供服務(wù)以及評估其效果時應(yīng)該以整個社區(qū)為重點來進行COPC步驟定義特定人群找出所定義人群中所存在的健康問題按照健康需求的優(yōu)先次序決定解決問題的方案，實施干預(yù)計劃監(jiān)控計劃完成以及效益評估九、以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為診療模式（bio-psycho-socialmedicalmodel)——

1977年美國醫(yī)生GL.Engle首先提出：健康至少應(yīng)包括軀體方面、精神方面和社會方面的健康

生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式

是一種多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個開放系統(tǒng)，通過與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況醫(yī)學(xué)模式的變化：神靈主義、機械論、生物、現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)各種家庭功能評價表心理健康評價表危險因素評價表（尚在發(fā)展中）

……

“三維健康測量工具”的研究：

COOP-WONCA量表實現(xiàn)工具實施方式（BATHE)BackgroundAffectTroubleHandlingEmpathy三維診斷的例子：一男死于肺癌，病因是吸煙過多吸煙過多由于神經(jīng)質(zhì)神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻對老人、孩子態(tài)度不同而爭吵）三代同室是因為住房擁擠

生物學(xué)診斷是“肺癌”

心理學(xué)診斷是“神經(jīng)質(zhì)”

社會學(xué)診斷是“住房擁擠”十、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧全科對人－家－社健康負有整體和全程責(zé)任兼顧個體與群體，必然采取預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式全科醫(yī)生與社區(qū)居民接觸最頻繁，最有條件提供一、二、三級預(yù)防服務(wù)預(yù)防服務(wù)類型社區(qū)預(yù)防：公共衛(wèi)生人員為主臨床預(yù)防：以全科人員為主一級預(yù)防：健康教育和咨詢二級預(yù)防：疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級預(yù)防：防止并發(fā)癥與康復(fù)訓(xùn)練實現(xiàn)途徑疾病預(yù)防計劃周期性健康檢查表根據(jù)家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護計劃建立針對人群的預(yù)防醫(yī)學(xué)檔案25-49歲男性健康計劃檢查表膽固醇飲食和鍛煉快速BG肥胖篩查飲酒問題性行為吸煙MHR加強十一、采用團隊合作形式(teamwork)

門診工作團隊社區(qū)工作團隊（出診）醫(yī)療-社會團隊醫(yī)療-康復(fù)團隊

…社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：

全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會工作者、接診員、護工、志愿者…

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:團隊合作的具體方式包括：

a.全科醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的團隊合作

b.與其他專科合作（會診、轉(zhuǎn)診）

c.與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作．

全科醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的團隊合作全科醫(yī)生應(yīng)有?？铺亻L：

（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營養(yǎng)等）全科醫(yī)療團隊組合

全科醫(yī)生1～3名，適當(dāng)配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復(fù)、社工）強化協(xié)作意識：

全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當(dāng)分工，遇問題互相會診咨詢，互相替補，共同協(xié)作

全科醫(yī)療外部團隊的合作衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作：會診、轉(zhuǎn)診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式全科醫(yī)療能解決90％健康問題必要時轉(zhuǎn)診、會診。轉(zhuǎn)診率2.5％左右，會診率一般高于轉(zhuǎn)診率

雙向轉(zhuǎn)診——

把照顧病人的特定責(zé)任暫時轉(zhuǎn)給合適的專科醫(yī)生，

問題解決后，將病人連同回診資料一起轉(zhuǎn)回，以便指導(dǎo)繼續(xù)治療或康復(fù)

全科醫(yī)生不能把照顧病人的責(zé)任全部轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生，即使病人在外地手術(shù)也應(yīng)保持密切聯(lián)系

衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作

衛(wèi)生工作是全社會的工作政府（積極領(lǐng)導(dǎo)）群眾（承擔(dān)自己的社會責(zé)任和義務(wù)）各行業(yè)單位（有責(zé)任講衛(wèi)生，提高人民健康）應(yīng)開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保健（主動將環(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報）生物心理社會健康疾病康復(fù)生

死

全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科關(guān)系全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在哲學(xué)上的區(qū)別

專科醫(yī)療全科醫(yī)療模式“科學(xué)”模式“照顧”模式價值科學(xué)性科學(xué)性+藝術(shù)性+公益性證據(jù)科研結(jié)果科研結(jié)果+顧客體驗方法還原分析整體綜合(還原基礎(chǔ)上)全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別特性全科醫(yī)療專科醫(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動性強

(1:5萬－50萬)照顧范圍寬(生物心理社會)窄(系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型常見問題疑難或罕見問題

(未分化者多見)(多為已分化)技術(shù)基本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療方法綜合分科責(zé)任持續(xù)性,生前死后間斷性服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心