高血壓指南簡化診療流程強化血壓管理

簡化診療流程強化血壓管理

從高血壓指南變遷歷程

看血壓管理趨勢

21977年，第一部高血壓指南問世

開啟高血壓疾病管理的探索之旅

全文共7頁

只參考了1篇文獻提出6條臨床建議JAMA.1977;237(3):255-26133國內(nèi)外高血壓指南日新月異，不斷變遷國家/地區(qū)1977200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC14JNC指南：歷久彌新JNC1最早的國際大型高血壓指南JNC2首次明確DBP治療目標JNC3首次將高血壓按SBP水平分級；初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管理理念JNC4降壓目標首次包括SBP水平JNC5將SBP和DBP分級標準統(tǒng)一，強調(diào)了SBP的重要性JNC7JNC8首次提出高血壓前期概念；JNC6明確闡述診室外血壓的作用最精簡、最循證、最可操作的JNC指南5聚焦ESC/ESH血壓指南的變遷首次提出血壓管理概念達標同時關(guān)注獲益JNCⅢ.ArchInternMed.1984;144:1045-1057。EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.JournalofHypertension2013,31:1281–1357。首次提出血壓達標英國NICE指南的變遷200420062011首次提出β阻滯劑在高血壓的治療里面退出一線治療。提出首選噻嗪類利尿劑，降壓未達標時加用β受體阻滯劑簡化的診療路徑強化指南臨床落地中國高血壓指南的變化趨勢第一部中國高血壓指南1999年指南第一部參考中國心血管流行病學及大規(guī)模

RCT循證證據(jù)的指南綜合了各個指南的優(yōu)勢強調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒

中中的重要作用2005年指南2010年指南中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2007;14(10):47-52中國醫(yī)學前沿雜志.2011;3(3):67-68透過指南的變遷看血壓管理趨勢一三治療策略：從治療到管理降壓治療：從復雜到簡單二血壓監(jiān)測：從診斷到評估JNC8第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第一步啟動降壓治療時機對于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427從復雜到簡單指南版本降壓目標值JNC1~3DBP<90mmHgJNC4~6<140/90mmHgJNC7<140/90mmHg（普通高血壓患者）<130/80mmHg（糖尿病或腎臟病患者）JNC8<140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）<150/90mmHg（60歲以上患者）JNC8相比JNC7放寬了降壓目標值，60歲以下無論有無糖尿病和CKD，降壓目標值均與普通高血壓患者一致。JNC指南：簡化降壓靶目標值從復雜到簡單112013ESH/ESC指南：簡化降壓靶目標值血壓目標值：更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標值＜140mmHg；舒張壓＜90mmHg（DM患者＜85mmHg)JournalofHypertension2013,31:1281–1357從復雜到簡單簡化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實線：不推薦聯(lián)用2013年實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357從復雜到簡單13JNC指南起始治療推薦的變化JNC8藥物推薦同樣化繁為簡指南版本利尿劑利尿劑利尿劑、BB利尿劑、BB、CCB、ACEI、αB利尿劑、BB、CCB、ACEI、αB利尿劑、BB、CCB、ACEI、αB利尿劑、BB、CCB、ACEI、ARB利尿劑、CCB、ACEI、ARB推薦藥物類別JNC

8指南的一線降壓藥物推薦從5大類簡化為4大類從復雜到簡單14JNC8指南強調(diào)選擇循證證據(jù)證實可以帶來獲益的降壓藥物基于證據(jù)的降壓藥物以及劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427從復雜到簡單選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危顯著血壓升高高危/很高危換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療2013ESH:降壓治療策略：強調(diào)藥物全劑量JHypertens2013;31:1281-1357.從復雜到簡單16實施生活方式干預(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡，伴糖尿病，不伴CKD所有年齡，伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用CCB、噻嗪類利尿劑單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥或聯(lián)合其它降壓藥物增加藥物或藥物劑量的策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復方制劑治療JNC8治療流程：強調(diào)使用降壓藥物全劑量JamesPA,etal.JAMA.

2014

Feb5;311(5):507-20.從復雜到簡單3.使用有充分循證證據(jù)證實可以帶來獲益的降壓方案2.使用足劑量，不論單藥治療，還是聯(lián)合治療；1.使用每日1次服藥可控制24小時血壓的長效藥物；為了達到平穩(wěn)控制24小時血壓、最終降低心腦血管事件的目的，國內(nèi)外指南一致推薦合理的降壓方案：透過指南的變遷看血壓管理趨勢一三治療策略：從治療到管理

降壓治療：從復雜到簡單二血壓監(jiān)測：從診斷到評估PostgradMedJ(1993)69,255-267Heart1998;79:115–1171896年1962年1973

第一個汞柱式血壓計由意大利人RivaRocci發(fā)明

無創(chuàng)性ABPM問世ABPM投入臨床應(yīng)用1980s

歐姆龍研制出第一臺電子血壓計血壓監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展推動血壓管理的進步點測血壓24小時血壓診室血壓診室外血壓血壓監(jiān)測從診斷到評估20各國血壓監(jiān)測指南推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用

強調(diào)血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用

2005年AHA血壓監(jiān)測指南2008年AHA/ASHHBPM監(jiān)測建議ESC家庭血壓監(jiān)測指南2008年2011年中國血壓測量指南Hypertension.2005;45:299-310Hypertension.2008;52:1-9;JournalofHypertension2008,26:1505–1530中華高血壓雜志.2011;19(12):1101-1115從診斷到評估21各國血壓監(jiān)測指南強烈推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用

強調(diào)血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用2011年澳大利亞血壓監(jiān)測共識2012年日本家庭自測血壓指南ESH動態(tài)血壓監(jiān)測指南2013年2014年加拿大血壓教育項目指南JournalofHypertension2012,30:253–266HypertensionResearch(2012)35,777–795JournalofHypertension2014,32:1359–1366CanadianJournalofCardiology30(2014)485e501從診斷到評估222013ESH/ESC指南強調(diào)了

診室外血壓（ABPM和HBPM）的重要性診斷診室外血壓預后判斷改善血壓管理有研究發(fā)現(xiàn)，ABPM和HBPM比診室血壓預測心血管風險的價值更大。研究顯示，ABPM監(jiān)測血壓比診室血壓達標率要高一倍。ABPM和HBPM有助于高血壓的診斷。從診斷到評估232013年ESH動態(tài)血壓監(jiān)測立場聲明

列出ABPM相比診室血壓的7大優(yōu)勢能提供比診室血壓明顯更多的血壓讀數(shù)提供患者日常生活條件下的血壓情況有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓顯示夜間高血壓可評估24小時血壓變異性可評估降壓藥物的24小時降壓療效是比診室血壓更強的心血管疾病和死亡預測因子JournalofHypertension2013,31:1731–1768從診斷到評估24StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously家庭測量血壓在血壓診斷評估中的地位日趨重要從診斷到評估家庭自測血壓對心血管事件的預測價值優(yōu)于診室血壓研究受試者，n隨訪（年）國家心血管事件數(shù)心血管事件的界定血壓每增加1mmHg,風險比家庭血壓診室血壓Ohasama4?17896.6日本52心血管死亡1.021?/1.0151.005/1.008Okumiyaetal511864日本57心血管死亡風險比隨血壓而變化未報道SHEAF649323.2法國324心血管死亡，MI，卒中，TIA,心絞痛或CHF,PCI,CABG1.015?/1.020?1.005/1.005PAMELA7205110.9意大利56心血管死亡1.046?/1.055?1.038?/1.045?Flanders839110.9比利時86心血管死亡，MI，卒中1.012?/1.034?1.006/1.004Didima96628.2希臘67心血管死亡，MI，心絞痛或CHF,肺水腫，PCI,CABG,卒中，TIA,主動脈竇瘤破裂1.003/1.0111.012/1.034?J-HEALTH1045963.5日本60心血管死亡，MI，卒中X相對危險度隨血壓而變化相對危險度隨血壓而變化Finn-Home320816.8芬蘭162心血管死亡，MI，卒中，CHF,PCI,CABG1.021?/1.034?1.012?/1.025?隨機效應(yīng)meta-分析#1.015?/1.024?1.007?/1.015??差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05#PAMELA研究的心率數(shù)據(jù)未統(tǒng)計在內(nèi)MI:心肌梗死;TIA:短暫性腦缺血發(fā)作;CHF:充血性心衰;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.從診斷到評估26準確測量血壓是正確診斷高血壓、以及評估降壓治療療效的有效方法即便在診室測血壓，也使用電子血壓計首診測量雙側(cè)上臂血壓指導患者進行家庭血壓監(jiān)測必要時進行動態(tài)血壓監(jiān)測HBPM和ABPM的臨床價值不僅體現(xiàn)在在高血壓診斷，特別是在降壓療效評估中具有重要的地位從診斷到評估透過指南的變遷看血壓管理趨勢一三治療策略：從治療到管理降壓治療：從復雜到簡單二血壓監(jiān)測：從診斷到評估2013ESH/ESC指南首次提出血壓管理

標志邁入血壓管理時代血壓管理在指南中首次以獨立章節(jié)出現(xiàn)，凸顯其重要性，成為指南的一個重要亮點。JournalofHypertension2013,31:1281–1357從治療到管理29如何管理群體血壓？

2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措檢出所有需要管理血壓的患者在臨床實踐/人群水平進行監(jiān)測提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認知制定有效的診斷和治療指南對初始和強化降壓治療進行系統(tǒng)化隨訪明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實施團隊化血壓管理減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實施生活方式干預。利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實施2013AHA/ACC/CDC血管管理聯(lián)合建議書從治療到管理302013AHA/ACC/CDC有效控制高血壓科學建議

同樣聚焦血壓管理文中指出，有效的血壓管理有助于實現(xiàn)2020年美國人群心血管健康改善20%、心血管疾病和卒中減少20%的目標。Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;從治療到管理31

指南大力倡導高血壓的社會化管理

患者家庭（患者、家人）社區(qū)（家庭醫(yī)生）醫(yī)院（醫(yī)生、護士）JournalofHypertension2013,31:1281–1357

Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;建立以患者為核心，包括各個相關(guān)方面的有效、全方位的社會化血壓管理模式。2013ESC/ESH指南、2013AHA/ACC/CDC科學聲明從治療到管理32薈萃分析顯示社會化血壓管理效果顯著針對20項比較社會化血壓管理和標準治療的研究，顯示社會化血壓管理可以使SBP多降低10mmHg，血壓控制率增加22%MedCare.2006Jul;44(7)；646-57.從治療到管理33針對37項研究的分析發(fā)現(xiàn)

社會化血壓管理有助于改善血壓控制方法：針對37項研究，血壓管理中納入了護士或藥劑師結(jié)果：

-血壓用藥健康教育：顯著改善血壓（-8.75/-3.60mmHg）

-護士參與血壓管理：血壓控制OR=1.69（1.48~1.93）

-初級保健診所藥劑師參與血壓管理：血壓控制OR=2.17（1.75~2.68）

-社區(qū)藥劑師參與血壓管理：血壓控制OR=2.89（1.83~4.55）結(jié)論：社會化血壓管理有助于改善血壓控制ArchInternMed.2009October26;169(19):1748–1755從治療到管理34血壓管理成效：美國高血壓三率逐步提升KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538從治療到管理跟著指南走，美國心腦血管防控成效卓著KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538持續(xù)下降持續(xù)下降年齡校正的冠心病死亡率年齡校正的卒中死亡率從治療到管理36如何提高我國高血壓管理水平，降低三率？n=950,356≥15歲n=272,023≥18歲我國第2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率變化我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化面對我國不斷攀升的高血壓發(fā)病率和發(fā)病人群，如何找到血壓管理的有效切入點是血管管理的重中之重37簡化診療流程強化血壓管理高血壓指南問世40年，血壓管理理念3大變遷診斷→評估復雜→簡化治療→管理基于簡化臨床操作的理念，治療目標和藥物推薦逐漸化繁為簡。HBPM和ABPM是明確高血壓診斷、有效評估降壓療效的有效方法。從聚焦藥物治療到倡導全方位的社會化血壓管理。38CCB的重要歷程維拉帕米問世硝苯地平問世CCB用于治療心絞痛CCB用于治療高血壓發(fā)現(xiàn)CCB某些副作用短效硝苯地平安全性風波正式確立長效CCB在高血壓治療中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年長效CCB居首位不同血管選擇性CCB對主要心血管事件的影響1.Dr