神經(jīng)系統(tǒng)查體333

臨床場(chǎng)景當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？神經(jīng)內(nèi)科？

病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)

查體病史采集病史采集在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要地位，準(zhǔn)確而完整的病史是進(jìn)行正確臨床診斷的必要前提和重要依據(jù)，病史采集一定要遵循實(shí)事求是的原則，切不可主觀臆斷、妄自揣度、暗示誘導(dǎo)。一、現(xiàn)病史

癥狀的起始時(shí)間；起病特點(diǎn)和嚴(yán)重程度；癥狀的部位和確切范圍；時(shí)間的先后關(guān)系；其他伴隨癥狀；癥狀加重和減輕的因素；

既往的救治情況；病程中癥狀發(fā)展的情況，有無(wú)緩解和復(fù)發(fā)。一、現(xiàn)病史一般而言，急性起病的病因有血液循環(huán)障礙、急性炎癥和外傷等，緩慢起病的病因?yàn)槟[瘤和變性等。癥狀發(fā)生的先后次序，必須有系統(tǒng)的按照其發(fā)展過(guò)程記錄下來(lái)，最早出現(xiàn)的癥狀常常是有定位意義的。對(duì)下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問(wèn)1.頭痛持續(xù)性還是發(fā)作性，頭痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)，頭痛加重的因素，頭痛和疲勞、用腦、情緒因素、月經(jīng)等有無(wú)關(guān)系。2.視力障礙問(wèn)明是復(fù)視還是視力減退或眼球本身的病變。復(fù)視多見(jiàn)于重癥肌無(wú)力，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)的麻痹。視力減退要分析是視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等視覺(jué)裝置的病變，還是眼球后腦本身的病變。對(duì)下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問(wèn)3.疼痛及感覺(jué)異常疼痛的部位、性質(zhì)及范圍，發(fā)作或持續(xù)性。閃電樣痛、束帶感等見(jiàn)于脊髓癆的早期。如急性廣泛性癱瘓伴有疼痛和肌肉壓痛可能為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。如疼痛區(qū)域與神經(jīng)根支配區(qū)域一致，并因咳嗽、噴嚏等動(dòng)作而加劇時(shí)稱為根痛，要考慮脊髓壓迫癥。疼痛伴感覺(jué)缺失見(jiàn)于丘腦病變。對(duì)下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問(wèn)4.抽搐發(fā)作

詢問(wèn)初次發(fā)作的年齡、頻率、白天或夜間發(fā)作、有無(wú)誘因、同月經(jīng)周期有無(wú)關(guān)系、有無(wú)征兆、是全身性抽搐還是局限性抽搐意識(shí)是否喪失，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作過(guò)后有無(wú)頭痛等不適，間歇期是否一切正常，治療的情況及治療效果。5.癱瘓起病緩急，侵犯哪些部位，是某些肌群，還是單癱、偏癱、截癱，是遲緩性還是痙攣性，是否繼續(xù)加重或減輕，有哪些伴隨癥狀。對(duì)下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問(wèn)6.括約肌功能障礙了解大小便是否費(fèi)力，有無(wú)潴留、失禁、繼發(fā)感染等現(xiàn)象。7.睡眠障礙有無(wú)嗜睡、不眠、不易入睡、易醒等情況，有無(wú)妨礙睡眠的因素存在，一天總功能睡幾小時(shí)。8.其他還需了解病前有無(wú)發(fā)熱、服用或接觸某些藥物或有害物質(zhì)。二、既往史

包括既往的健康狀況和過(guò)去曾患過(guò)的疾病、手術(shù)、外傷、預(yù)防接種及過(guò)敏史，特別是與目前所患疾病有關(guān)的病史，對(duì)于探究病因和進(jìn)行鑒別診斷有重要意義。重點(diǎn)詢問(wèn)是否患過(guò)傳染病及惡性病，包括腦炎、腦膜炎、結(jié)核、風(fēng)濕病、囊蟲(chóng)病、癌腫、血液病等，還要詢問(wèn)有無(wú)糖尿病、高血壓、癲癇、偏頭痛等。三、個(gè)人史

主要了解病人的生長(zhǎng)發(fā)育情況、出生情況及母親妊娠時(shí)的健康狀況、社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作性質(zhì)、生活習(xí)慣與嗜好、婚姻史及冶游史。注意詢問(wèn)右利、左利和雙利手等。婦女需了解月經(jīng)史和生育史。四、家族史

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有遺傳性者頗多，應(yīng)詢問(wèn)病人家族成員中有無(wú)患同樣疾病者及家庭遺傳分布情況。神經(jīng)系統(tǒng)查體一、學(xué)習(xí)顱神經(jīng)檢查的內(nèi)容和方法，重點(diǎn)掌握面神經(jīng)和舌下神經(jīng)的中樞型損害與周圍型損害的特點(diǎn)。二、掌握感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。三、了解植物神經(jīng)功能的檢查。四、復(fù)習(xí)一般檢查中的意識(shí)障礙、失語(yǔ)和步態(tài)觀察。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容意識(shí)及精神狀態(tài)

顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)系統(tǒng)一.意識(shí)及精神狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容言語(yǔ)，反應(yīng)，記憶,思維,情感,智能覺(jué)醒狀態(tài)（意識(shí)的開(kāi)關(guān)系統(tǒng)）1.意識(shí)狀態(tài)檢查（１）意識(shí)狀態(tài)(consciousness):

人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺(jué)察能力（２）意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙（３）記憶力，計(jì)算力，定向力（包括時(shí)間，人物，地點(diǎn)定向力），判斷力。1.意識(shí)狀態(tài)檢查（１）嗜睡(somnolence)對(duì)輕的語(yǔ)言刺激有反應(yīng)可以配合查體（２）昏睡(stupor)對(duì)重的語(yǔ)言刺激才有反應(yīng)（３）昏迷(coma)對(duì)語(yǔ)言刺激沒(méi)有反應(yīng)淺昏迷對(duì)痛刺激有反應(yīng)中度昏迷深昏迷對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)（４）意識(shí)模糊(confusion)在意識(shí)清晰度下降的同時(shí)伴有定向力的下降（５）譫妄（delirium）意識(shí)模糊伴錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)２．記憶,思維,情感,智能（１）記憶（memory）瞬時(shí)記憶，短時(shí)記憶，長(zhǎng)時(shí)記憶逆行性遺忘順行性遺忘（２）思維（thinking）聯(lián)想障礙，妄想（３）情感（emotion）（４）智能（intelligence)檢查包括記憶力，注意力，計(jì)算力，判斷力及普通常識(shí)３．言語(yǔ)（１）失語(yǔ)（aphasia）運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（motoraphasia）電報(bào)性語(yǔ)言主側(cè)額下回后份感覺(jué)性失語(yǔ)（sensoryaphasia）答非所問(wèn)主側(cè)顳上回后份命名性失語(yǔ)（nominalaphasia）呼名喪失主側(cè)顳中，下回后份（２）失寫癥（agraphia）主側(cè)額中回后份（３）失讀癥（alexia）主側(cè)頂葉角回（４）失用癥（apraxia）主側(cè)頂葉緣上回（５）構(gòu)音困難（dysphonia）聲嘶，鼻音，吶吃，吟詩(shī)樣語(yǔ)言，言語(yǔ)徐緩二．顱神經(jīng)（cranialnerve）I–嗅神經(jīng)(olfactorynerve)

讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維

除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)II–視神經(jīng)(opticnerve)

視力減退，數(shù)指，手動(dòng)，光感，失明

視野雙眼平視前方所能看到的范圍

眼底檢查II–視神經(jīng)－眼底檢查（１）視乳頭：形態(tài)，大小，色澤，隆起，邊緣等（２）血管：粗細(xì)，彎曲度，動(dòng)靜脈粗細(xì)，動(dòng)靜脈比例（２：３），動(dòng)靜脈交叉（３）視網(wǎng)膜：水腫，出血，滲出物，色素沉著正常眼底：視乳頭為卵圓形，淡紅色，邊緣清楚，有一中央凹陷III–動(dòng)眼神經(jīng)(oculomotornerve)觀察是否有上瞼下垂是否有復(fù)視眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔大小,形狀及光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射IV–滑車神經(jīng)

(trochlearnerve)檢查眼外肌活動(dòng)(向下向外運(yùn)動(dòng)受限,復(fù)視)VI–外展神經(jīng)

(abducentnerve)

檢查眼外肌活動(dòng)

(向外運(yùn)動(dòng)受限,復(fù)視)

眼瞼運(yùn)動(dòng)睜眼動(dòng)眼神經(jīng)（上瞼提?。?，頸交感（瞼板?。╅]眼面神經(jīng)（眼輪匝肌）V–三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）

檢查顳肌和咀嚼肌力量

檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué)

檢查角膜反射V–三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）VII–面神經(jīng)(facialnerve)觀察是否存在口角歪斜讓病人完成下列動(dòng)作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒面神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害(如腦卒中)：引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（如面神經(jīng)炎）：引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。

閉眼及皺額動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII–位聽(tīng)神經(jīng)（auditorynerve）聽(tīng)力檢查音叉試驗(yàn)

Rinne

試驗(yàn)

Weber試驗(yàn)IX–舌咽神經(jīng)(glossopharyngealnerve)X–迷走神經(jīng)(vagusnerve)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。

咽反射XI–副神經(jīng)(spinalaccessory)聳肩轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙:吶吃

讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜，萎縮及舌肌顫動(dòng)真假求麻痹鑒別真性假性病變部位延髓雙側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或其纖維雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束下頜反射消失亢進(jìn)咽反射消失存在或亢進(jìn)病理征陰性陽(yáng)性吸允掌頜反射陰性陽(yáng)性舌肌運(yùn)動(dòng)雙側(cè)伸不出、單側(cè)伸舌歪斜可伸但有困難（不完全）情感障礙強(qiáng)哭強(qiáng)笑無(wú)強(qiáng)哭強(qiáng)笑有舌肌萎縮及震顫丘陵?duì)钗s及束顫動(dòng)無(wú)張口困難無(wú)有聲嘶吞飲困難嚴(yán)重較輕懸雍垂軟腭動(dòng)度偏健側(cè)、單側(cè)上抬無(wú)力雙側(cè)上抬無(wú)力三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動(dòng)患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮步態(tài)2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高類型

病灶定位折刀樣---上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。肌力分級(jí)從0~5級(jí)。肌力分級(jí)分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

快速輪替運(yùn)動(dòng)

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)反跳試驗(yàn)誤指試驗(yàn)昂伯氏征(Romberg征）共濟(jì)失調(diào)類型

定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng))聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路四.感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍1.淺感覺(jué)

痛覺(jué)

溫度覺(jué)

輕觸覺(jué)

2.深感覺(jué)（1）運(yùn)動(dòng)覺(jué)

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng)，由患者說(shuō)出向上或向下的方向

（2）位置覺(jué)將患者自體放于某一位置，囑患者說(shuō)出所放的位置，或用另一肢體模仿。（3）振動(dòng)覺(jué)

將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。（4）復(fù)合感覺(jué)（皮質(zhì)感覺(jué)）

1、形體覺(jué)2、定位覺(jué)3、兩點(diǎn)辨別覺(jué)感覺(jué)平面五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,6橈骨膜頸6，7肱三頭肌

頸5，6膝反射腰2，4踝反射骶1，2深反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+or+減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+or++++反射亢進(jìn)伴有非持續(xù)性痙攣5+or+++++反射明顯亢進(jìn)