危重病人的心理問題-齊魯醫(yī)院 劉曄

危重病人的心理問題

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外ICU劉曄概述心理問題已成為現(xiàn)代護(hù)理中的主要問題，北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）1994年通過的九種形態(tài)共128種護(hù)理診斷中，至少有一半以上的護(hù)理診斷與心理、社會方面的功能有關(guān)，大約有三分之一的護(hù)理診斷是心理障礙問題。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理也越來越引起人們的重視。ICU病房的開展，為急危重癥患者提供了高質(zhì)量治療和護(hù)理的理想環(huán)境，但由于ICU的特殊性，同時也給ICU病人造成某些心理問題。有報道，ICU病人的心理障礙發(fā)生率為14－72％，主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、抑郁、譫妄，甚至拒絕治療。

應(yīng)激應(yīng)激：是機體遭受到各種有害因素的襲擊時所發(fā)生的生理和心理的變化。應(yīng)激不是刺激，而是由于各種刺激作用于機體導(dǎo)致的一種反應(yīng)，是一種緊張狀態(tài)。應(yīng)激對機體的影響包括兩個方面：1.可使機體提高警覺水平，做好準(zhǔn)備，以適應(yīng)和應(yīng)對各種環(huán)境的挑戰(zhàn)；2.如應(yīng)激過強或過于突然，超過機體的應(yīng)對能力和適應(yīng)能力，就會導(dǎo)致身心障礙。應(yīng)激源應(yīng)激源是指需要個體動員自身的心理生理資源或外部資源進(jìn)行調(diào)節(jié)，使機體重新加以適應(yīng)的任何狀況，即任何能使機體陷于應(yīng)激狀態(tài)的刺激。ICU患者面臨的應(yīng)激源包括以下幾個方面：1.普遍性應(yīng)激源：即對任何人都具有應(yīng)激性的刺激，如疼痛、于家人分離和因瀕臨死亡所產(chǎn)生的焦慮和恐懼等。疼痛是危重癥患者最主要的應(yīng)激源，是外科ICU患者的頭號應(yīng)激源。2.環(huán)境應(yīng)激源：重癥監(jiān)護(hù)的環(huán)境本身具有很大的應(yīng)激性，各種監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，各種搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備，各種報警聲，忙忙碌碌、進(jìn)進(jìn)出出的醫(yī)護(hù)人員等，在這些環(huán)境應(yīng)激源中，噪聲是最主要的應(yīng)激源。3.與疾病有關(guān)的應(yīng)激源：每一種疾病都會產(chǎn)生獨特的威脅，同一疾病的不同時期對患者也會產(chǎn)生不同的挑戰(zhàn)。心臟手術(shù)后的患者、機械通氣患者的應(yīng)激源不同。應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)是指機體在應(yīng)激源的作用下引起的心理－神經(jīng)－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制和心理－神經(jīng)－免疫調(diào)節(jié)機制的激活和作用過程。兩個主要的學(xué)說：“戰(zhàn)斗或逃跑學(xué)說”（坎農(nóng)）：當(dāng)患者確定可怕的事情正在發(fā)生或即將發(fā)生，患者通常會體驗到一種威脅，并出現(xiàn)相應(yīng)的情緒和生理反應(yīng)，這種生理－軀體的聯(lián)系就是所謂的“戰(zhàn)斗或逃跑反應(yīng)”。該反應(yīng)主要是神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的結(jié)果，導(dǎo)致呼吸和心率加快、血壓增高和肌肉活動性提高，這些都有利于機體在察覺到威脅或危險時拼命抗?fàn)幓蛱优堋?/p>

應(yīng)激反應(yīng)一般適應(yīng)綜合征學(xué)說（塞里）：塞里被譽為應(yīng)激之父，他主要是從生理的角度來描述應(yīng)激，注重應(yīng)激造成的生理紊亂和疾病。他對應(yīng)激研究的重大貢獻(xiàn)是他的一般適應(yīng)綜合征，他提出機體對應(yīng)激源的刺激會產(chǎn)生一系列的非特異性反應(yīng)，他把這中非特異性反應(yīng)稱之為一般適應(yīng)綜合征。其發(fā)展分為三期：警戒期、抵抗期和衰竭期。（1）警戒期：出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮為主的改變，如血糖升高、血壓升高、心跳加快、肌肉緊張度增加，機體做好“戰(zhàn)斗或逃跑”的準(zhǔn)備，其目的就是動用機體足夠的能量來抵抗應(yīng)激源。（2）抵抗期：又稱為適應(yīng)期，此期機體的警戒反應(yīng)減少，腎皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素大量釋放，使機體的抵抗力增加，與應(yīng)激反應(yīng)形成對峙，通常會產(chǎn)生兩種結(jié)果，一是機體成功抵抗了應(yīng)激，內(nèi)環(huán)境重建穩(wěn)定；二是應(yīng)激繼續(xù)存在，進(jìn)入衰竭期。（3）衰竭期：應(yīng)激過強或持續(xù)時間過長，機體適應(yīng)失敗。導(dǎo)致免疫功能的損害，機體抵抗力下降，心、腎功能衰竭，甚至死亡。應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)包括生理和心理反應(yīng)兩方面。生理反應(yīng)：下丘腦－垂體－腎上腺軸激活，導(dǎo)致腎上腺速、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。心理反應(yīng)：情緒方面－－焦慮緊張、煩躁不安；認(rèn)知方面－－記憶力下降，注意力不集中；行為方面－－激越興奮，終日以淚洗面或動輒暴跳如雷。應(yīng)對和應(yīng)對反應(yīng)應(yīng)對是指為了適應(yīng)環(huán)境的要求，個體所做出的有意識的努力。是個體對心理社會性應(yīng)激源的一種適應(yīng)性反應(yīng)。應(yīng)對方式是指一個人在不同的情況下反復(fù)運用的應(yīng)對手段，又稱為應(yīng)對風(fēng)格。根據(jù)應(yīng)對的結(jié)果分為積極和消極兩種。積極的應(yīng)對：應(yīng)對的結(jié)果減輕了應(yīng)激反應(yīng)對機體造成的生理心理損害，減輕了心理上的不安和焦慮，有利于問題的解決，有利于個體重新適應(yīng)和心理成長。消極的應(yīng)對：不能最終解決問題，更加重了應(yīng)激反應(yīng)對健康的影響，使疾病的危險性增加。

焦慮焦慮是指無明顯原因的恐懼、緊張發(fā)作，并伴有自主神經(jīng)功能障礙和運動性緊張。焦慮是個體感到有威脅時的一種心理反應(yīng)，是個體對應(yīng)激的一種主觀反應(yīng)。焦慮與恐懼常很難區(qū)分，恐懼是指對一個具體的危險（已知）的一種反應(yīng)，而焦慮是對一個不具體的危險（未知）產(chǎn)生的一種模糊的憂慮、恐懼感。兩者的重要區(qū)別是：焦慮對人的襲擊是深層次的，常侵犯到人格的核心部分。焦慮的臨床表現(xiàn)行為方面：表現(xiàn)為工作效率低、煩躁不安、多余的動作（如：腳在地上滑來滑去、手無目的的動作）、失眠、坐立不安。情感方面：易激動、苦惱、極度緊張不安，過度興奮、喋喋不休、以自我為中心。認(rèn)知方面：表現(xiàn)為思維阻滯、意識混亂、注意力不集中、解決問題能力和學(xué)習(xí)能力下降。生理方面：表現(xiàn)為聲音、身體、手顫抖、出汗增多、面部緊張，伴有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。（1）交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心跳、呼吸加快，血壓升高，瞳孔散大、反射增強、食欲減退、面色潮紅，外周血管收縮導(dǎo)致的四肢冰涼、蒼白。（2）副交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：尿頻、尿急、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、睡眠障礙、血壓下降、心率減慢。焦慮水平輕度焦慮：患者患病后出現(xiàn)輕度焦慮是一種正常的反應(yīng)，輕度的焦慮有利于刺激機體的應(yīng)對反應(yīng)，促使患者學(xué)習(xí)或做出相應(yīng)的改變，因此是有益的。中度焦慮：可能會降低患者接受信息和進(jìn)行溝通的能力。表現(xiàn)為反復(fù)問同一個問題，看問題是視野很窄，看到、聽到和得到的信息少于正常人。重度焦慮：患者的感知范圍嚴(yán)重縮小。即使別人告訴他發(fā)生了什么事，還是不知道。只是集中于某些細(xì)節(jié)，不能學(xué)習(xí)和解決問題，出現(xiàn)茫然、意識模糊，主訴癥狀加重（如頭痛、頭暈、惡心、失眠）。驚恐：是最嚴(yán)重的焦慮，患者有頻臨死亡或世界末日的感覺，大喊大叫，行為古怪，甚至意識模糊、幻覺，生理癥狀進(jìn)一步加重：呼吸困難、心動過速、心律失常、感覺異常等。譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過性（可逆性）、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤其以意識障礙為主要特征。常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。因為它常發(fā)生于急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速的中毒、感染、腦外傷等病變，故又稱為急性腦綜合征。ICU譫妄主要是指由于普通醫(yī)學(xué)疾病入主ICU而發(fā)生的譫妄，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。ICU譫妄的病因病因：到目前為止，譫妄的病因還不是十分清楚，許多研究表明，譫妄是由多種因素引起的，常見的原因包括4個：1.感染：如肺炎、尿路感染等，在老年患者尤其多見。2.缺氧狀態(tài)：如COPD、休克等。3.代謝異常或代謝障礙性疾?。喝珉娊赓|(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、低血糖或高血糖、甲亢或甲低等。4.藥物或化學(xué)物質(zhì)的毒性作用或戒斷作用：藥物戒斷如酒、巴比妥類、使用影響中樞神經(jīng)功能的藥物和抗膽堿能藥物等，常常會產(chǎn)生活動增多型譫妄。

.譫妄的危險因素危重疾病本身：（1）疾病的嚴(yán)重程度：患者在入院時病情危重。（2）疼痛：多數(shù) ICU患者都會經(jīng)歷不同程度的疼痛，如果不及時有效的解除患者的疼痛，本事就會導(dǎo)致煩躁不安、躁動和意識模糊。宿主因素：1.年齡在70歲以上。2.既往有神經(jīng)、精神病史：癡呆史、中風(fēng)史、癲癇史、抑郁史。3.入院時有視力或聽力減退。4.入院時有肝腎功能減退。ICU譫妄的危險因素醫(yī)源性或環(huán)境因素：1.精神活性藥物的應(yīng)用：是譫妄的頭號醫(yī)源性危險因素，ICU患者常用的精神活性藥物有抗膽堿能藥物、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。2.睡眠剝奪：睡眠時間減少，睡眠質(zhì)量差。對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，如影響患者的免疫功能、呼吸功能和認(rèn)知狀態(tài)。導(dǎo)致ICU患者睡眠剝奪的原因主要是噪聲、燈光、給藥等，其中以工作人員說話所產(chǎn)生的噪聲對患者睡眠的影響最大。3.心理社會應(yīng)激：ICU陌生的環(huán)境、對自己疾病的擔(dān)心和恐懼、ICU內(nèi)使用的各種監(jiān)護(hù)、搶救和治療設(shè)備和儀器等對于患者來說都是應(yīng)激刺激，對譫妄的發(fā)生有誘發(fā)作用。4.約束患者。5.營養(yǎng)不良。6.入院后使用3種以上的藥物。7.需要使用留置導(dǎo)尿。8.有醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生。ICU老年人易患的原因?qū)λ幬锏慕舛灸芰湍褪苣芰ο陆担篒CU的病人常常因為疼痛和維持機械通氣需要使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，隨著年齡的增加，老年人對這些藥物的解毒能力和耐受能力下降，而醫(yī)生往往不會根據(jù)患者的年齡來調(diào)整藥物劑量而誘發(fā)譫妄。老年人由于正常的衰老過程造成適應(yīng)能力低下：神經(jīng)遞質(zhì)的減少，視力和聽力的下降，睡眠減少，IUC環(huán)境的應(yīng)激刺激，使老年人難于適應(yīng)陌生的居住環(huán)境，造成對應(yīng)激源的耐受性降低。合并其他疾?。焊哐獕?、冠心病、肺炎、尿路感染等，這些疾病本身就能導(dǎo)致譫妄。服用多種藥物：包括洋地黃、抗高血壓的藥物、抗心律失常的藥物、利尿劑等，容易出現(xiàn)藥物的相互作用而導(dǎo)致譫妄。內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機制的減弱：在遇到應(yīng)激后導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境的紊亂不容易恢復(fù)到平衡狀態(tài)。ICU譫妄的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為意識、認(rèn)知、感知、情感和行為的障礙。譫妄的前驅(qū)癥狀：如倦怠、焦慮、恐懼、煩躁不安、對聲光的敏感性增高、失眠、惡夢等。常在夜間開始。意識障礙：主要表現(xiàn)為意識的清晰度降低、嗜睡和意識模糊，嚴(yán)重的出現(xiàn)昏迷。認(rèn)知障礙：1.早期主要表現(xiàn)為注意力不集中，記憶力下降，邏輯思維能力混亂。2.定向障礙：以時間和地點的定向障礙為主。3.說話跑題或語無倫次。感知障礙：錯覺、幻覺（幻視多見），內(nèi)容常帶有恐怖性。情感障礙：變化無常，憂郁、焦慮、易激惹，嚴(yán)重時情感相對淡漠。行為障礙：1.活動減少型：表現(xiàn)為抑制，反應(yīng)遲鈍、動作遲緩、表情淡漠、抑郁、嗜睡。2.活動增加型：表現(xiàn)為興奮，話多、說話速度快、對刺激敏感。癥狀晝輕夜重，呈波動性：是譫妄的重要特征之一。白天清醒時間縮短，呈現(xiàn)困倦和嗜睡，而在夜間出現(xiàn)興奮躁動，或激動不安。睡眠－清醒周期紊亂，甚至顛倒。ICU譫妄的處理及護(hù)理ICU譫妄的預(yù)防－控制危險因素1.反復(fù)給患者進(jìn)行時間、地點和任務(wù)的定向訓(xùn)練，保存患者的定向力。2.促進(jìn)患者對周圍環(huán)境的感知。3.緩解疼痛，保證舒適。4.保證患者的睡眠，促使睡眠－覺醒周期的正?；＃?）非藥物措施：夜間關(guān)閉日光燈，使用光線柔和的壁燈；最大限度的降低各種監(jiān)護(hù)儀的報警聲；23：00－5：00之間盡量協(xié)調(diào)和限制各種護(hù)理作。床鋪平整、舒適、整潔，枕頭高度合適，被褥厚薄適中；舒適的臥位；室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜；（2）藥物治療。夜間靜脈滴注促進(jìn)睡眠的藥物（米達(dá)唑侖、丙泊酚）以有效改善睡眠。內(nèi)源性褪黑激素具有調(diào)節(jié)睡眠－清醒周期的作用，明顯改善ICU患者睡眠的連續(xù)性和持續(xù)時間。

ICU譫妄的處理及護(hù)理

5.早期活動，包括關(guān)節(jié)活動。6.及時拔除導(dǎo)尿管、拆除約束帶。7.減少應(yīng)激源。在患者剛剛?cè)胱CU后，常因病情嚴(yán)重、疼痛、陌生的環(huán)境和陌生的醫(yī)務(wù)人員而感到恐懼和焦慮。此時，護(hù)士最好能向患者作自我介紹，盡最大可能的與患者交流，隨時將必要的信息透露給患者，盡量保持在患者的視野范圍內(nèi)活動，以增加其安全感。解釋每一項操作，取得患者的配合。8.降低患者的焦慮水平。認(rèn)識患者的焦慮狀態(tài)，評估患者的焦慮水平，設(shè)法降低患者的焦慮水平，因為長時間的焦慮狀態(tài)容易誘發(fā)譫妄。9.監(jiān)測實驗室檢查結(jié)果，糾正代謝紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。如生化指標(biāo)、血常規(guī)、血氣指標(biāo)、肝腎功能、營養(yǎng)的攝入等，保證水分的攝入，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。ICU譫妄的處理及護(hù)理治療1.對因治療2.對癥治療：用于躁不安的患者，藥物治療（