急性肺水腫護(hù)理查房

急性肺水腫定義：

肺水腫(pulmonaryedema)是指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體浸入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰(無色或粉紅色粘液)，其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。

急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，必須及時(shí)診斷，迅速搶救。

【臨床表現(xiàn)】伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停心率增快病人煩躁不安口唇紫紺大汗淋漓突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓病因與病理生理一、血流動(dòng)力性肺水腫:是指因毛細(xì)血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化。二、通透性肺水腫:是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。一、血流動(dòng)力性肺水腫(一)心源性肺水腫(二)體負(fù)荷過多肺水腫(三)神經(jīng)性肺水腫液(四)肺復(fù)張性肺水腫（一）心源性肺水腫的主要病因左心室心肌病變，如冠心病左心室壓力負(fù)荷過度，如高血壓病左心室容量負(fù)荷過度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張期順應(yīng)性減低，如梗阻型心肌病左心室衰竭，如二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全

(二)液體負(fù)荷過多的原因大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時(shí)失代償，導(dǎo)致肺間質(zhì)肺水。大量輸注晶體時(shí)，使血管內(nèi)滲透壓下降，液體從血管內(nèi)濾出增多，聚集到肺組織間隙，則產(chǎn)生肺水腫。(三)神經(jīng)性肺水腫的原因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱為神經(jīng)性肺水腫，或稱“腦源性肺水腫”。常見原因：顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病)、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、驚厥或癲癇大發(fā)作。(四)肺復(fù)張性肺水腫負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復(fù)張可造成單側(cè)性肺水腫，稱為肺復(fù)張肺水腫。

二、通透性肺水腫是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。在實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)肺淋巴流量增大同時(shí)蛋白質(zhì)含量也增加，這表明內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。主要分型(一)感染性肺水腫：全身感染和或肺部感染的肺水腫；毒素所致的肺上皮細(xì)胞層通透性增加。(二)毒素吸入性肺水腫:吸入刺激性有害氣體或毒物而發(fā)生的肺水腫(主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有機(jī)磷農(nóng)藥最為常見。)(三)麻醉藥過量所致肺水腫:呼吸中樞極度抑制，嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壁通透性增加，引起肺水腫;個(gè)別病人的易感性或過敏反應(yīng)。(四)淹溺性肺水腫:(五)尿毒癥性肺水腫【緊急處理】（1）

1、糾正缺氧:吸氧高流量（6～8L/min）吸氧，酒精（30%～50%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。保待呼吸道通暢,清除氣道水腫液。自主呼吸者,使用CPAP,必要時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣。充分鎮(zhèn)靜,減少氧耗:(2)

(3)

(4)

嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用，皮下注射或靜推嗎啡5～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；

地西泮(安定)5～l0mg,靜脈注射；使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難對(duì)老年人，神志不清，

已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。（4）（2）（3）（1）2、減輕心臟負(fù)荷:【緊急處理】嚴(yán)格控制輸液量。

體位減少靜脈回流，置患者于兩腿下垂坐位或半臥位。

必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。

快速利尿:給予作用快而強(qiáng)的利尿劑，如呋塞米(速尿)20～40mg,靜脈注射（本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前荷）或利尿酸鈉25～50mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。

兩腿下垂或肢體交替上止血帶,止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。

【緊急處理】

3、改善肺毛細(xì)血管通透性:

地塞米松10～20mg或氫化可的松l00～200mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水

如異丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,靜脈注射。(2)抗組胺藥

(l)糖皮質(zhì)激素【緊急處理】注意：1、近期使用過洋地黃藥物的應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用；4、加強(qiáng)心臟收縮力的藥物

如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑

如西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射

毒毛旋花子甙K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射等

2、對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血?！揪o急處理】東莨菪堿0.0l～0.lmg/kg,靜脈注射,每隔15～30min一次,共l～4次。(l)(3)（4）5、降低肺循環(huán)阻力:

氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明(芐胺唑啉)l0～20mg+500m1乳酸林格液靜脈滴注,每分鐘0.3mg。(2)硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5～5ug/kg,靜脈滴注。【緊急處理】

酚妥拉明靜脈滴注硝普鈉緩慢靜脈滴注擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈嚴(yán)密監(jiān)測血壓擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管6、血管擴(kuò)張劑【緊急處理】

7、平喘

對(duì)伴有支氣管痙攣者可選用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖20ml稀釋后靜脈緩慢注射，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。副作用：室性早搏和/或室性心動(dòng)過速，故應(yīng)慎用。應(yīng)警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。【后續(xù)處理】

1、原有疾病和誘發(fā)因素治療,注意熱量補(bǔ)充,維持水電解質(zhì)平衡。如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速控制；去除病因,控制感染3、密切觀察患者神志、呼吸、心率、血壓、尿量等的變化并記錄。

2、心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖(ECG),心肌酶譜,胸部X線檢查。4、可送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。案例分析床號(hào)：9床姓名：唐懋妹年齡：58突發(fā)意識(shí)不清，心肺復(fù)蘇后2015.6.22收入我科。現(xiàn)病史:患者約4小時(shí)前在我院行血透時(shí)自覺胸悶氣促，后意識(shí)不清，遂立即至搶救室，患者呼之不應(yīng)，呼吸微弱，心率26次/min，立即行胸外按壓，氣管插管，腎上腺素靜推，搶救5min后，患者生命體征基本恢復(fù)平穩(wěn)但仍神志不清，為進(jìn)一步治療收入我科。入院近兩日自覺有胸悶氣促，胃納不佳。既往史:高血壓病十年，有心臟病史，，有腦梗史腎功能不全，長期血透。主要治療：完善各項(xiàng)檢查，予嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。呼吸機(jī)輔助通氣，CRRT治療。7.22日行氣管切開術(shù)?；怠⒖寡?舒普深；德巴金：抗癲癇；促醒，營養(yǎng)腦神經(jīng)，脫水，減輕腦水腫：必存，甘露醇，七葉皂苷鈉，康容；潘妥洛克：保護(hù)胃粘膜，樂凡命，營養(yǎng)。CRRT腎臟替代治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。營養(yǎng)支持，促醒，營養(yǎng)腦神經(jīng)。禁食，保護(hù)胃粘膜治療。

異常檢查8.12日上午呼吸機(jī)脫機(jī)后，心率快，氣促，吸痰有粉紅色泡沫樣痰，予繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣后，無明顯改善。異常檢查：8.12床邊胸片，雙肺滲出明顯，部分炎性改變，有肺水腫可能。予繼續(xù)加強(qiáng)CRRT治療。8.20床邊胸片，兩肺少許滲出改變，較前片稍減輕。2015-8-25血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞[WBC]:8.42*10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比[NEU%]:74.7%;紅細(xì)胞[RBC]:2.53*10^12/L;血紅蛋白[HGB]:78g/L;血小板計(jì)數(shù)[PLT]:132*10^9/L。

護(hù)理診斷氣體交換受損:與肺組織內(nèi)液體增多有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙，無法自行排痰有關(guān)。意識(shí)障礙：與意識(shí)喪失，神志不清有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn):與CRRT有創(chuàng)操作等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要量，疾病損耗有關(guān)。皮膚完整性受損：與長期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂、心跳呼吸再次停止的危險(xiǎn)。

護(hù)理措施氣體交換受損：CRRT治療，減輕肺泡租住內(nèi)水腫，繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，改善缺氧情況。清理呼吸道無效：抬高床頭30-45度,Q2h翻身拍背。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，觀察痰液色質(zhì)量等。遵醫(yī)囑使用抗生素,控制感染。營養(yǎng)失調(diào):加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，適時(shí)，適當(dāng)適量增加腸內(nèi)營養(yǎng)。皮膚完整性受損：加強(qiáng)翻身拍背，二便及時(shí)清潔，保持干燥，清潔，床單位整潔。預(yù)防并發(fā)癥：及時(shí)定期檢測血常規(guī)，肝腎功能