急性肺水腫護理查房

急性肺水腫定義：

肺水腫(pulmonaryedema)是指肺毛細血管內(nèi)液體浸入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰(無色或粉紅色粘液)，其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質及肺泡。

急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，必須及時診斷，迅速搶救。

【臨床表現(xiàn)】伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴重者可引起暈厥及心臟驟停心率增快病人煩躁不安口唇紫紺大汗淋漓突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓病因與病理生理一、血流動力性肺水腫:是指因毛細血管靜水壓升高，而流入肺間質液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化。二、通透性肺水腫:是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細血管內(nèi)皮細胞劇增，且蛋白質通過內(nèi)皮細胞也增加。一、血流動力性肺水腫(一)心源性肺水腫(二)體負荷過多肺水腫(三)神經(jīng)性肺水腫液(四)肺復張性肺水腫（一）心源性肺水腫的主要病因左心室心肌病變，如冠心病左心室壓力負荷過度，如高血壓病左心室容量負荷過度，如主動脈瓣關閉不全左心室舒張期順應性減低，如梗阻型心肌病左心室衰竭，如二尖瓣狹窄和（或）關閉不全

(二)液體負荷過多的原因大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時失代償，導致肺間質肺水。大量輸注晶體時，使血管內(nèi)滲透壓下降，液體從血管內(nèi)濾出增多，聚集到肺組織間隙，則產(chǎn)生肺水腫。(三)神經(jīng)性肺水腫的原因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱為神經(jīng)性肺水腫，或稱“腦源性肺水腫”。常見原因：顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病)、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、驚厥或癲癇大發(fā)作。(四)肺復張性肺水腫負壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復張可造成單側性肺水腫，稱為肺復張肺水腫。

二、通透性肺水腫是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細血管內(nèi)皮細胞劇增，且蛋白質通過內(nèi)皮細胞也增加。在實驗室檢查中發(fā)現(xiàn)肺淋巴流量增大同時蛋白質含量也增加，這表明內(nèi)皮細胞功能失常。主要分型(一)感染性肺水腫：全身感染和或肺部感染的肺水腫；毒素所致的肺上皮細胞層通透性增加。(二)毒素吸入性肺水腫:吸入刺激性有害氣體或毒物而發(fā)生的肺水腫(主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有機磷農(nóng)藥最為常見。)(三)麻醉藥過量所致肺水腫:呼吸中樞極度抑制，嚴重缺氧，導致肺毛細血管壁通透性增加，引起肺水腫;個別病人的易感性或過敏反應。(四)淹溺性肺水腫:(五)尿毒癥性肺水腫【緊急處理】（1）

1、糾正缺氧:吸氧高流量（6～8L/min）吸氧，酒精（30%～50%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。保待呼吸道通暢,清除氣道水腫液。自主呼吸者,使用CPAP,必要時氣管插管行機械通氣。充分鎮(zhèn)靜,減少氧耗:(2)

(3)

(4)

嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴張靜脈及小動脈作用，皮下注射或靜推嗎啡5～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負擔；

地西泮(安定)5～l0mg,靜脈注射；使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難對老年人，神志不清，

已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。（4）（2）（3）（1）2、減輕心臟負荷:【緊急處理】嚴格控制輸液量。

體位減少靜脈回流，置患者于兩腿下垂坐位或半臥位。

必要時，可加止血帶于四肢，輪流結扎三個肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。

快速利尿:給予作用快而強的利尿劑，如呋塞米(速尿)20～40mg,靜脈注射（本藥兼有擴張靜脈作用，可減輕心室前荷）或利尿酸鈉25～50mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負荷，應注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。

兩腿下垂或肢體交替上止血帶,止血帶壓力應緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。

【緊急處理】

3、改善肺毛細血管通透性:

地塞米松10～20mg或氫化可的松l00～200mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細血管通透性從而減輕肺水

如異丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,靜脈注射。(2)抗組胺藥

(l)糖皮質激素【緊急處理】注意：1、近期使用過洋地黃藥物的應注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用；4、加強心臟收縮力的藥物

如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑

如西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射

毒毛旋花子甙K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射等

2、對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血?！揪o急處理】東莨菪堿0.0l～0.lmg/kg,靜脈注射,每隔15～30min一次,共l～4次。(l)(3)（4）5、降低肺循環(huán)阻力:

氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明(芐胺唑啉)l0～20mg+500m1乳酸林格液靜脈滴注,每分鐘0.3mg。(2)硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5～5ug/kg,靜脈滴注?！揪o急處理】

酚妥拉明靜脈滴注硝普鈉緩慢靜脈滴注擴張小動脈和小靜脈嚴密監(jiān)測血壓擴張小動脈及毛細血管6、血管擴張劑【緊急處理】

7、平喘

對伴有支氣管痙攣者可選用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖20ml稀釋后靜脈緩慢注射，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。副作用：室性早搏和/或室性心動過速，故應慎用。應警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應減量?！竞罄m(xù)處理】

1、原有疾病和誘發(fā)因素治療,注意熱量補充,維持水電解質平衡。如有發(fā)作快速性心律失常，應迅速控制；去除病因,控制感染3、密切觀察患者神志、呼吸、心率、血壓、尿量等的變化并記錄。

2、心源性應進一步檢查：超聲心動圖(ECG),心肌酶譜,胸部X線檢查。4、可送ICU進行監(jiān)護治療。案例分析床號：9床姓名：唐懋妹年齡：58突發(fā)意識不清，心肺復蘇后2015.6.22收入我科?，F(xiàn)病史:患者約4小時前在我院行血透時自覺胸悶氣促，后意識不清，遂立即至搶救室，患者呼之不應，呼吸微弱，心率26次/min，立即行胸外按壓，氣管插管，腎上腺素靜推，搶救5min后，患者生命體征基本恢復平穩(wěn)但仍神志不清，為進一步治療收入我科。入院近兩日自覺有胸悶氣促，胃納不佳。既往史:高血壓病十年，有心臟病史，，有腦梗史腎功能不全，長期血透。主要治療：完善各項檢查，予嚴密監(jiān)測生命體征。呼吸機輔助通氣，CRRT治療。7.22日行氣管切開術。化痰、抗炎:舒普深；德巴金：抗癲癇；促醒，營養(yǎng)腦神經(jīng)，脫水，減輕腦水腫：必存，甘露醇，七葉皂苷鈉，康容；潘妥洛克：保護胃粘膜，樂凡命，營養(yǎng)。CRRT腎臟替代治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。營養(yǎng)支持，促醒，營養(yǎng)腦神經(jīng)。禁食，保護胃粘膜治療。

異常檢查8.12日上午呼吸機脫機后，心率快，氣促，吸痰有粉紅色泡沫樣痰，予繼續(xù)呼吸機輔助通氣后，無明顯改善。異常檢查：8.12床邊胸片，雙肺滲出明顯，部分炎性改變，有肺水腫可能。予繼續(xù)加強CRRT治療。8.20床邊胸片，兩肺少許滲出改變，較前片稍減輕。2015-8-25血常規(guī)+C-反應蛋白：白細胞[WBC]:8.42*10^9/L;中性粒細胞百分比[NEU%]:74.7%;紅細胞[RBC]:2.53*10^12/L;血紅蛋白[HGB]:78g/L;血小板計數(shù)[PLT]:132*10^9/L。

護理診斷氣體交換受損:與肺組織內(nèi)液體增多有關。清理呼吸道無效：與意識障礙，無法自行排痰有關。意識障礙：與意識喪失，神志不清有關。有受傷的危險:與CRRT有創(chuàng)操作等有關。營養(yǎng)失調：與機體需要量，疾病損耗有關。皮膚完整性受損：與長期臥床，被動體位有關。潛在并發(fā)癥：水電解質，酸堿平衡紊亂、心跳呼吸再次停止的危險。

護理措施氣體交換受損：CRRT治療，減輕肺泡租住內(nèi)水腫，繼續(xù)應用呼吸機輔助通氣，改善缺氧情況。清理呼吸道無效：抬高床頭30-45度,Q2h翻身拍背。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，觀察痰液色質量等。遵醫(yī)囑使用抗生素,控制感染。營養(yǎng)失調:加強靜脈營養(yǎng)，適時，適當適量增加腸內(nèi)營養(yǎng)。皮膚完整性受損：加強翻身拍背，二便及時清潔，保持干燥，清潔，床單位整潔。預防并發(fā)癥：及時定期檢測血常規(guī)，肝腎功能