公立醫(yī)院改革相關(guān)基本問(wèn)題河南

醫(yī)院改革的

基本問(wèn)題探討雷海潮83970630Leihc@一、關(guān)于醫(yī)院改革的探討毛澤東為北京友誼醫(yī)院題詞公立醫(yī)院的社會(huì)功能與價(jià)值服務(wù)提供者醫(yī)療保障者社會(huì)穩(wěn)定者市場(chǎng)引導(dǎo)者監(jiān)管輔助者人才培育者知識(shí)生產(chǎn)者所以，世界各國(guó)都舉辦公立醫(yī)院不同衛(wèi)生體制下的公立醫(yī)院香港、印度、馬來(lái)、英國(guó)等國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制下的公立醫(yī)院：數(shù)量多、保障強(qiáng)、免費(fèi)或者極低價(jià)格的服務(wù)，控制濫用服務(wù)臺(tái)灣、韓國(guó)、日本、德國(guó)等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的公立醫(yī)院：數(shù)量少、保障差、收費(fèi)服務(wù)，彌補(bǔ)成本我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段下的混合衛(wèi)生體制下的公立醫(yī)院：數(shù)量？保障？收費(fèi)？不同衛(wèi)生體制下的公立醫(yī)院功能NHS稅收SHI保險(xiǎn)公立醫(yī)院功能服務(wù)提供者++++++醫(yī)療保障者++++社會(huì)穩(wěn)定者++++++市場(chǎng)引導(dǎo)者++++監(jiān)管輔助者+++++人才培育者++++++知識(shí)生產(chǎn)者++++++國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦考察報(bào)告，2013年公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策財(cái)政政策6+3項(xiàng)：基本建設(shè)、大型設(shè)備、離退休人員工資、重點(diǎn)?？?、公共衛(wèi)生服務(wù)、政府指令性任務(wù)、政策性虧損、特殊傾斜、取消藥品加成補(bǔ)助；全國(guó)平均占醫(yī)院支出的10%，北京市屬醫(yī)院平均17%價(jià)格政策：藥品和耗材加成、服務(wù)收費(fèi)；全國(guó)占醫(yī)院支出的90%，北京市屬醫(yī)院在83%是增加財(cái)政投入？如人員績(jī)效工資？還是增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目？提高收費(fèi)水平？不同類型機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償渠道依賴度補(bǔ)償力度公共財(cái)政收費(fèi)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)屬性公立機(jī)構(gòu)私立非營(yíng)利私立營(yíng)利性

+++++++++++++++不同級(jí)別機(jī)構(gòu)的價(jià)格水平價(jià)格水平機(jī)構(gòu)級(jí)別一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院++++++++關(guān)于取消藥品加成政策藥品加成政策的歷史與作用：始于20世紀(jì)50年代，購(gòu)藥者補(bǔ)償衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)費(fèi)來(lái)源經(jīng)濟(jì)政策的本質(zhì)：專項(xiàng)衛(wèi)生稅20世紀(jì)80年代后期，公立醫(yī)院投入和監(jiān)管政策的變化導(dǎo)致弊端；18屆三中全會(huì)重申取消藥品加成全國(guó)取消藥品加成的支撐政策需要頂層設(shè)計(jì)：財(cái)政補(bǔ)助（全民）、調(diào)整價(jià)格（患者）、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)（取藥的患者）？醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（就診住院者）？公立醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系公立醫(yī)院在功能上與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在交叉重復(fù)兩者可以是對(duì)立的，也可以是共存的在共存的情況下，公立醫(yī)院主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)政、患者付費(fèi)來(lái)維持運(yùn)行；此時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅在公立醫(yī)院不足或者沒有的情況下，才可購(gòu)買私立醫(yī)院的服務(wù)公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的關(guān)系互補(bǔ)？合作？競(jìng)爭(zhēng)？正規(guī)情況下，不可能存在競(jìng)爭(zhēng)；只有在政府沒有財(cái)政投入或者極少財(cái)政投入的情況下才可能存在競(jìng)爭(zhēng)私立醫(yī)院應(yīng)定位高端和特需服務(wù)、與商業(yè)健康保險(xiǎn)和高收入人群相對(duì)接混合所有制醫(yī)院可以存在嗎政府舉辦的公立醫(yī)院資產(chǎn)屬于非經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)，不以營(yíng)利為目的私立醫(yī)院分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩種，非營(yíng)利性資產(chǎn)屬性近似公立醫(yī)院，非營(yíng)利性醫(yī)院的資產(chǎn)應(yīng)當(dāng)不屬于投入者所有當(dāng)前主要是公私混合所有制醫(yī)院的探討，國(guó)際上沒有此類型的醫(yī)院主要原因在于存在利益沖突和角色羈絆所有制影響治理結(jié)構(gòu)，從而影響決策和發(fā)展方向，進(jìn)而影響醫(yī)院的社會(huì)功能與定位對(duì)公立醫(yī)院籌資的認(rèn)識(shí)當(dāng)前公立醫(yī)院主要依靠面向患者收費(fèi)維持運(yùn)行，造成了：患者承擔(dān)發(fā)展醫(yī)院乃至衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任，而不是全民承擔(dān)，導(dǎo)致看病貴既往的和正在得病的患者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而籌資現(xiàn)階段，醫(yī)院高管團(tuán)隊(duì)的薪金應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)政府層級(jí)與醫(yī)院級(jí)別的對(duì)應(yīng)關(guān)系醫(yī)院級(jí)別政府層級(jí)中央、省級(jí)政府市級(jí)政府區(qū)縣級(jí)+鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府三級(jí)醫(yī)院二級(jí)一級(jí)公立醫(yī)院類型與政府層級(jí)的關(guān)系醫(yī)院類型政府層級(jí)中央、省級(jí)政府市級(jí)政府區(qū)縣級(jí)+鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合、?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院綜合、全科公立醫(yī)院未來(lái)應(yīng)該是什么樣子面向全民，具有服務(wù)和保障雙重功能發(fā)展資源：主要來(lái)自全民，而非少數(shù)不幸得病的患者適宜設(shè)施、適宜技術(shù)、適宜人力、控制成本功能趨向：減少疾病、為公眾負(fù)責(zé)公立醫(yī)院級(jí)別與舉辦主體關(guān)系：五級(jí)政府的辦醫(yī)責(zé)任劃分，衛(wèi)生部門從教育部門該學(xué)什么？公立醫(yī)院改革發(fā)展判斷依據(jù)公共利益是否最大化是唯一依據(jù)，而非：醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的利益最大化；醫(yī)院?jiǎn)T工利益的最大化；醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張二、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度討論的起點(diǎn)現(xiàn)代：1840年以來(lái)的170多年醫(yī)院百余年的演變：由私立為主轉(zhuǎn)為公私并存、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由小到大、由慈善到公益、慈善和營(yíng)利并存管理百余年的演變：由經(jīng)驗(yàn)、古典到現(xiàn)代衛(wèi)生體制：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（SHI），國(guó)民健康服務(wù)（NHS）從醫(yī)院外部關(guān)系看現(xiàn)代醫(yī)院籌資支付勞力市場(chǎng)監(jiān)管所有者社區(qū)客戶從醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系看現(xiàn)代醫(yī)院成本薪酬勞動(dòng)關(guān)系效率質(zhì)量安全醫(yī)患關(guān)系與制度相關(guān)的戰(zhàn)略問(wèn)題衛(wèi)生體制的選擇與發(fā)展制約著公立醫(yī)院的社會(huì)功能與內(nèi)部治理從內(nèi)、外部關(guān)系上構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，外部關(guān)系更優(yōu)先在衛(wèi)生體制非穩(wěn)態(tài)中，要注意建立完善最核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度私立非營(yíng)利Mayo醫(yī)院的啟示1919年由營(yíng)利性轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I(yíng)利性機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作和對(duì)患者服務(wù)的連續(xù)、完整、全面，24所醫(yī)院與診所醫(yī)療、教學(xué)、科研三位一體和職業(yè)精神，病人優(yōu)先理事會(huì)治理，內(nèi)外部31人組成理事會(huì)，17人來(lái)自公眾，季度例會(huì)管委會(huì)管理，14人組成，雙周例會(huì)Mayo啟示（續(xù)）CEO、CAO管理團(tuán)隊(duì)：19人組成，雙周例會(huì)2010年以后走向整合與集權(quán)醫(yī)生固定薪金，沒有獎(jiǎng)金制度目標(biāo)外部管理核心目標(biāo)：舉辦者及其責(zé)任更加清晰到位、籌資主要來(lái)自全民、預(yù)算制或者總額預(yù)付、社區(qū)居民參與治理、監(jiān)管更加全面有力公正透明、績(jī)效考核、勞動(dòng)力配置更加市場(chǎng)化內(nèi)部管理核心目標(biāo)：擴(kuò)大人事分配自主權(quán)、合同聘用制、全面預(yù)算管理、成本核算與控制、績(jī)效工資制、信息公開、不良事件報(bào)告反饋制度公立醫(yī)院管理制度的“暢想”制定公立醫(yī)院條例厘清各級(jí)政府的辦醫(yī)責(zé)任：一二三級(jí)公立醫(yī)院該由誰(shuí)來(lái)舉辦？舉辦到什么程度？公立醫(yī)院運(yùn)行：更加透明、高效、負(fù)責(zé)處理好與現(xiàn)有管理制度之間的關(guān)系收入以基本工資為主，少量績(jī)效，不與科室收入掛鉤三、北京醫(yī)改2010年落實(shí)公立醫(yī)院的政府投入政策2010年成立首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)2010年推出周末門診2011年推行預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)2011年啟動(dòng)健康北京建設(shè)、成立隸屬于市衛(wèi)生局的醫(yī)院管理局2012年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、啟動(dòng)針對(duì)慢性病防控的“陽(yáng)光長(zhǎng)城計(jì)劃”改革舉措（續(xù)）2012年鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)的18條政策2012年在友誼、朝陽(yáng)、天壇、同仁、積水潭5所醫(yī)院探索醫(yī)藥分開2012年開展醫(yī)院管理績(jī)效考核，在2所醫(yī)院探索法人治理結(jié)構(gòu)2013年建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體、電子監(jiān)管2014年發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、建設(shè)國(guó)際醫(yī)療園區(qū)，開展衛(wèi)生發(fā)展和醫(yī)院評(píng)價(jià)等發(fā)展北京醫(yī)療聯(lián)合體政府規(guī)劃和主導(dǎo)，機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，一二三級(jí)醫(yī)院組合以行政和地理區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)，互補(bǔ)協(xié)作，分級(jí)診療適應(yīng)居民立體化、多層次醫(yī)療服務(wù)需求2013年—2014年6月