侯春林-皮瓣外科的成就、現(xiàn)狀與發(fā)展方

皮瓣外科的

成就、現(xiàn)狀與發(fā)展方向第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科侯春林皮瓣外科的發(fā)展歷史20世紀(jì)50年代以前，主要是帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型血供（random-pattern）皮瓣；50～60年代出現(xiàn)了肌瓣和軸型血供（axial-pattern）皮瓣；70年代隨著顯微外科組織移植的廣泛開(kāi)展，吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣和肌骨皮瓣等獲得了發(fā)展；皮瓣外科的發(fā)展歷史80年代以來(lái)，皮瓣外科碩果紛呈，既有科學(xué)理論的創(chuàng)新，又有臨床應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)步類型：主干動(dòng)脈皮瓣、逆行島狀皮瓣、遠(yuǎn)端蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌間隔血管皮瓣、靜脈皮瓣、真皮下血管網(wǎng)皮瓣、皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、穿支皮瓣等。1、皮瓣外科的成果目前皮瓣外科的發(fā)展已基本成熟，在人體可切取的軸型皮瓣已達(dá)70多處?，F(xiàn)在已不是繼續(xù)開(kāi)發(fā)新的軸型皮瓣的時(shí)代，而且也很難再開(kāi)發(fā)出新的皮瓣。皮瓣外科的發(fā)展歷程：數(shù)量上，由少到多質(zhì)量上，由多到少總結(jié)成果的時(shí)機(jī)，已經(jīng)成熟。主干動(dòng)脈皮瓣＆逆行島狀皮瓣1981年楊果凡，首次報(bào)道了前臂橈動(dòng)脈游離皮瓣

1982年宋儒耀，用英文在世界上作了介紹，引起國(guó)外學(xué)者的極大興趣，被譽(yù)為“中國(guó)皮瓣”。動(dòng)脈干網(wǎng)狀（動(dòng)脈主干帶肌間隙分支）的血供類型尺動(dòng)脈皮瓣、骨間后動(dòng)脈皮瓣、脛后動(dòng)脈皮瓣、脛前動(dòng)脈皮瓣和腓動(dòng)脈皮瓣的出現(xiàn)

1982年魯開(kāi)化、王煒，橈動(dòng)脈逆行島狀皮瓣（reverseflowislandflap）修復(fù)手部創(chuàng)傷缺損逆行島狀皮瓣的動(dòng)脈血供和靜脈回流研究尺動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、骨間后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、脛前動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的出現(xiàn)

筋膜皮瓣＆筋膜瓣1981年P(guān)onten，介紹了在小腿筋膜皮瓣（fasciocutaneousflap），皮瓣平均長(zhǎng)寬比例達(dá)2.5：1，超級(jí)皮瓣（superflap）

1982年

Barclay，在小腿將筋膜皮瓣的長(zhǎng)寬比例做到3：1。

Tolhurst（1982）在肩背部將筋膜皮瓣的長(zhǎng)寬比例擴(kuò)大到4：1。1982年Haertsch通過(guò)解剖學(xué)研究，深筋膜下間隙（subfascialspace）是掀起皮瓣的“外科平面”（surgicalplane）。

1984年Thatte報(bào)道在下肢應(yīng)用翻轉(zhuǎn)筋膜瓣（fascialflap）加植皮

肌間隔皮瓣1982年鐘世鎮(zhèn)，肌間隔穿血管，肌間隔皮瓣（septocutaneousflap）。徐達(dá)傳（1984）和宋業(yè)光（1984）首先報(bào)道的股前外側(cè)皮瓣，是肌間隔皮瓣的典型代表，臨床應(yīng)用廣泛。肌間隔皮瓣與筋膜皮瓣有許多相似之處，兩者均帶有深筋膜。肌間隔穿血管的口徑多在0.5～1mm左右，臨床可僅以肌間隔血管為蒂，切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移，對(duì)修復(fù)手足肢端創(chuàng)面很有價(jià)值。靜脈皮瓣1981年Nakayama，大鼠動(dòng)脈血供養(yǎng)的靜脈皮瓣（arterialisedvenousflap）的實(shí)驗(yàn)研究。1985年顧玉東，在臨床上靜脈干動(dòng)脈化的游離皮瓣同時(shí)修復(fù)肢體主要?jiǎng)用}和神經(jīng)的缺損1984年Honda，僅吻合靜脈血管的指背靜脈皮瓣修復(fù)手指組織缺損的經(jīng)驗(yàn)。1985年Baek，犬靜脈血營(yíng)養(yǎng)的隱靜脈皮瓣的實(shí)驗(yàn)。1986年賈淑蘭，靜脈血營(yíng)養(yǎng)的筋膜皮瓣臨床應(yīng)用“靜脈－靜脈”的靜脈皮瓣，“動(dòng)脈－靜脈”的靜脈皮瓣陸續(xù)有不少臨床和實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)道，但大多是修復(fù)手指部的皮膚缺損的小皮瓣。靜脈皮瓣是非生理性皮瓣，血液循環(huán)不穩(wěn)定，成活差別很大，對(duì)其認(rèn)識(shí)尚有待提高和深入。真皮下血管網(wǎng)皮瓣真皮下血管網(wǎng)皮瓣（subdermalvascularnetworkskinflap,SVNflap）是在真皮下血管網(wǎng)皮片的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。1980年Tsukada，介紹了保留真皮下血管網(wǎng)皮片移植的經(jīng)驗(yàn)。1986年司徒樸，報(bào)道臨床真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣的經(jīng)驗(yàn)，成活質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)隨意型皮瓣和皮片移植。因其較薄，又稱隨意型超薄皮瓣。皮神經(jīng)皮瓣1991年Bertelli和1992年Masquelet，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與皮膚血供的相互關(guān)系，神經(jīng)皮瓣（neurocutaneousflap）的概念。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是傳統(tǒng)筋膜皮瓣的特殊范例（neuro-fasciocutaneousflap）。1998年Nakajima，淺靜脈皮神經(jīng)筋膜皮瓣之稱（veno-neuro-fasciocutaneousflap）。我國(guó)在顯微外科的首創(chuàng)貢獻(xiàn)

HarryBuncke:Fortyyearsofmicrosurgery:

what’snext?JHandSurg,1995,20A(3,Pt2):34-45時(shí)間作者項(xiàng)目1963陳中偉前臂斷肢再植1966楊東岳，顧玉東第二足趾移植再造拇指1966陳中偉第二三足趾移植1975陳中偉吻合神經(jīng)血管的胸大肌移植1976陳中偉系列再植1982宋儒耀前臂橈側(cè)皮瓣1984宋業(yè)光股前外側(cè)皮瓣我國(guó)學(xué)者自己總結(jié)的貢獻(xiàn)我國(guó)學(xué)者在國(guó)際上首先報(bào)道或獨(dú)自報(bào)道的皮瓣有10多個(gè)

論文多數(shù)是以中文在國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的大多尚未得到國(guó)外學(xué)者的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可

序號(hào)皮瓣名稱國(guó)內(nèi)雜志報(bào)道作者及時(shí)間國(guó)外雜志報(bào)道作者及時(shí)間1腹股溝（下腹部）游離皮瓣楊東岳，顧玉東（1974）Daniel（1973）2橈動(dòng)脈游離皮瓣楊果凡（1981）Song(宋儒耀)1982Muhlbauer（1982）3橈動(dòng)脈逆行島狀皮瓣魯開(kāi)化（1982）王煒（1982）Stock(1983)Biemer(1983)4上臂皮瓣Dolmans,1979Song(宋儒耀)19825肩胛皮瓣

楊立民（1983）Gilbert(1982)Nassif(1982)Urbaniak(1982)Barwick(1982)Hamilton(1982)6肩胛骨皮瓣楊立民（1983）Swartz(1986)序號(hào)皮瓣國(guó)內(nèi)國(guó)外7腓骨皮瓣

Chen(陳中偉)(1983)8脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣張善才（1984）Hong(洪光祥)(1989)9橈動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣金一濤（1984）Jin（金一濤）(1985)10小腿外側(cè)皮瓣顧玉東（1983）Yoshimura(1984)Gu（顧玉東）(1985)11股前外側(cè)皮瓣徐達(dá)傳（1984）羅力生（1985）Baek(1983)Song(宋業(yè)光)(1984)Xu（徐達(dá)傳）(1988)12尺動(dòng)脈逆行島狀皮瓣李柱田（1985）Glasson(1988)Guimberteau(1988)Li（李柱田）(1989)序號(hào)皮瓣國(guó)內(nèi)國(guó)外13跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣王成琪（1985）Grabb(1981)Holmes(1984)14包含指神經(jīng)背側(cè)支的指動(dòng)脈皮瓣侯春林（1986）Rose(1983)15足背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣楊慶元（1986）Ishikawa(1987)16小隱靜脈動(dòng)脈化游離皮瓣顧玉東（1987）

17骨間后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣路來(lái)金（1987）Penteado(1986)Costa(1988)Zancolli(1988)18掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣陳寶駒（1988）路來(lái)金（1991）Small(1990)Maruyama(1990)Quaba(1990)序號(hào)皮瓣國(guó)內(nèi)國(guó)外19指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣李平津（1988）Lai（賴春生,臺(tái)灣）(1989)20尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣張高孟（1990）Becker(1988)21前臂橈側(cè)筋膜蒂皮瓣張毓?jié)?988）22橈動(dòng)脈莖突部穿支筋膜瓣張世民（1990）Chang（張世民）199023小魚(yú)際皮瓣顧玉東（1992）Kojima(1990)24橈動(dòng)脈鼻煙窩穿支皮瓣張高孟（1992）

Inoue(1993)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)可能不全面，如有遺漏，歡迎補(bǔ)充！2、皮瓣外科的現(xiàn)狀原則：“以次要組織修復(fù)重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管，后主干血管；先簡(jiǎn)后繁，先近后遠(yuǎn)；重視供區(qū)美觀和功能保存”

臨床已有70多處軸型皮瓣供區(qū)可供選擇。現(xiàn)在已不是繼續(xù)開(kāi)發(fā)新的軸型皮瓣的時(shí)代，而且也很難再開(kāi)發(fā)出新的皮瓣。

皮瓣外科的發(fā)展過(guò)程，臨床所應(yīng)用的皮瓣供區(qū)的數(shù)量，是由少到多，又由多到少

一些血供可靠、安全簡(jiǎn)單、部位隱蔽、破壞損失少的皮瓣供區(qū)，逐漸成為臨床應(yīng)用的首選

3、皮瓣外科的發(fā)展方向“個(gè)性化”的皮瓣篩選和改進(jìn)特別強(qiáng)調(diào)供區(qū)的處理，即減少供區(qū)的損失和并發(fā)癥

（1）供區(qū)預(yù)處理，如預(yù)構(gòu)皮瓣、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，（2）僅切取需要的組織，如不帶皮膚的筋膜皮下瓣，（3）采用內(nèi)窺鏡技術(shù)，在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行顯微外科操作（endoscopicmicrosurgery），（4）僅切取穿支皮瓣而保留主要血管的完整。

穿支皮瓣穿支皮瓣（perforatorflap）的概念起于20世紀(jì)80年代后期，日本Kojima和Kimura等是這方面的先驅(qū)代表。肌間隔穿支（septocutaneousperforator）肌肉皮膚穿支（myocutaneousperforator）優(yōu)點(diǎn)包括：（1）不切取肌肉，不影響運(yùn)動(dòng)功能，（2）供區(qū)損害少，不破壞供區(qū)外形，（3）設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織，（4）病人術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間縮短。

問(wèn)題1.定義和范疇？隨意型筋膜皮瓣皮神經(jīng)（淺靜脈）營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣肌間隔皮瓣軸型穿支皮瓣2.穿支皮瓣血管管徑與皮瓣面積關(guān)系？3.穿支皮瓣血管位置及分布規(guī)律？4、提高我國(guó)在世界的影響力評(píng)價(jià)科學(xué)貢獻(xiàn)歷史是重要事件的文獻(xiàn)記錄國(guó)際上在撰寫學(xué)科發(fā)展史時(shí)，參考、引用的資料，主要來(lái)自英文核心雜志。僅列出最早發(fā)表這一原始成果的第一作者，而不是在論文中聲稱最早開(kāi)展這一方法的作者。醫(yī)學(xué)信息的傳播與查找醫(yī)學(xué)重要事件，傳播方式：病例報(bào)告會(huì)，報(bào)紙、電臺(tái)、電視或互聯(lián)網(wǎng)等大眾媒體，專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)告、編入會(huì)議論文集，專業(yè)雜志或書籍上發(fā)表。主流雜志：SCI期刊，核心期刊，統(tǒng)計(jì)源期刊醫(yī)學(xué)信息浩瀚如海，查找資料，主要通過(guò)兩種途徑：(1)閱讀跟蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)的核心專業(yè)期刊，(2)利用計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，臨床醫(yī)學(xué)PubMedMEDLINE最常用。如果參考文獻(xiàn)漏引，經(jīng)?？稍贚ettertoeditor欄目中，看到作者之間的爭(zhēng)論、道歉、說(shuō)明、反駁投稿之前，用主題詞在Medline上跑一遍我國(guó)顯微外科，世界領(lǐng)先，

但影響不大20世紀(jì)80年代以前，我國(guó)的對(duì)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)很少，許多獨(dú)創(chuàng)成果不為外界所知。80年代以后，雖然交流方便了，但這一局面仍未得到根本改變。最主要的原因：在國(guó)外核心雜志，發(fā)表論文太少走向世界的幾條建議（1）臨床累積的病例數(shù)和隨訪期應(yīng)適當(dāng)。對(duì)皮瓣外科的創(chuàng)新性研究而言，如果基礎(chǔ)研究資料（如血管解剖）充足扎實(shí)，配以2～3個(gè)臨床病例和術(shù)后3～6月的隨訪期，即具有很強(qiáng)的說(shuō)服力。（2）積極鼓勵(lì)我國(guó)學(xué)者把國(guó)際首創(chuàng)和領(lǐng)先的研究成果，以英文投到國(guó)際核心專業(yè)雜志上，爭(zhēng)取發(fā)表。要求英文寫作能力、熟悉國(guó)外雜志、經(jīng)常閱讀跟蹤最新進(jìn)展與方向、了解稿件運(yùn)作方式，有時(shí)尚需充足的外匯資金支持。（3）積極參加本專業(yè)的國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，尤其在我國(guó)國(guó)