社保政策解讀(工會) 2015-11-26刪減版1

社會保險政策解讀商洛市社會保障事業(yè)管理局郭劍輝2015年11月26日記錄一生保障一生服務(wù)一生社會保障概述社會保險概述一、二、一、社會保障概念社會保障是指國家通過立法，積極動員社會各方面資源，保證無收入、低收入以及遭受各種意外災(zāi)害的公民能夠維持生存，保障勞動者在年老、失業(yè)、患病、工傷、生育時的基本生活不受影響，同時根據(jù)經(jīng)濟和社會發(fā)展狀況，逐步增進公共福利水平，提高國民生活質(zhì)量。社會保障概述二、社會保障的主要內(nèi)容（一）社會保險（二）社會救濟（三）社會福利（四）社會優(yōu)撫（五）社會互助社會保障概述社會保障概述社會保險概述一、二、一、社會保險的概念

社會保險是指國家通過立法手段，在勞動者因年老、患病、工傷、生育、失業(yè)及死亡等原因，暫時或永久失去生活來源的時候，依法給予一定的物質(zhì)幫助，保證公民和勞動者的基本生活需要的一種社會保障制度。二、社會保險的特性01保障性03互濟性02法定性04福利性05普遍性1三、社會保險險種03工傷保險05

失業(yè)保險04生育保險01養(yǎng)老保險02

醫(yī)療保險養(yǎng)老保險醫(yī)療保險工傷保險生育保險4123目錄失業(yè)保險5養(yǎng)老保險的概念指勞動者在達到法定退休年齡退休后，從政府和社會得到一定的經(jīng)濟補償、物質(zhì)幫助和服務(wù)的一項社會保險制度。養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險的分類：企業(yè)職工養(yǎng)老保險機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險（一）、基本養(yǎng)老保險1.參保范圍

城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、個體工商戶、環(huán)衛(wèi)工人、出租車司機、民辦非企業(yè)單位及職工、機關(guān)事業(yè)單位編制外人員、律師、宗教團體教職人員。企業(yè)職工養(yǎng)老保險2.繳費標準①單位按照上年度月平均工資總額20%繳納；個人按照上年度月平均工資收入的8%繳納（限60%—300%之間）。②靈活就業(yè)人員、個體工商戶按照全省上年度在崗職工月平均工資的40%—100%（每10個百分點一個檔，共7個檔次）為繳費基數(shù)，由個人根據(jù)本人經(jīng)濟狀況自主選擇，以20%的繳費比例進行繳納。企業(yè)職工養(yǎng)老保險企業(yè)職工養(yǎng)老保險3.

待遇（1）基本養(yǎng)老金：由基礎(chǔ)養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金、調(diào)節(jié)金組成。①基礎(chǔ)養(yǎng)老金：（全省上年度在崗職工月平均工資+職工本人指數(shù)化平均工資）÷2×繳費年限×1%。②個人賬戶養(yǎng)老金：個人賬戶儲存額÷139。③過渡性養(yǎng)老金：全省上年度在崗職工月平均工資×職工本人平均繳費指數(shù)×視同繳費年限×1%。④調(diào)節(jié)金：2006年按130元發(fā)給，從2007年起每年減少13元，2016年1月1日后不再發(fā)給。（2）喪葬費：廳級及以上人員為4000元，其他人員為3500元，一次性發(fā)放。（3）冬季取暖費：每人每個取暖季900元。（4）一次性撫恤金：從2013年10月1日起，對參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險個人因病或非因公死亡的，給其遺屬發(fā)放一次性撫恤金，退休人員標準按本人生前20個月基本養(yǎng)老金的標準發(fā)放，在職人員中繳費年限滿10年的一次性發(fā)放20個月繳費工資，不滿10年的，按繳費年限分檔次按比例發(fā)放。企業(yè)職工養(yǎng)老保險企業(yè)職工養(yǎng)老保險（二）企業(yè)年金1、實施范圍和對象：本省區(qū)域內(nèi)注冊登記、個有法人資格、獨立核算并已參保的單位；參加基本養(yǎng)老保險并且試用期已滿的企業(yè)職工。2、繳費及資金渠道：企業(yè)不超過本企業(yè)上年度工資總額的十二分之一；職工不超過單位和個人繳費總額的一半。企業(yè)繳費組成：上年度工資總額5%以內(nèi)部分從成本列支；企業(yè)自有資金。企業(yè)職工養(yǎng)老保險3、企業(yè)年金計發(fā)：職工退休時，個人賬戶儲存額一次性發(fā)放或按月計發(fā)。機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險（一）參保范圍我市行政區(qū)域內(nèi)按照公務(wù)員法管理的單位、參照公務(wù)員法管理的單位、事業(yè)單位及其編制內(nèi)的工作人員。

（二）繳費標準單位繳納基本養(yǎng)老保險費的比例為本單位工資總額的20%,個人繳納基本養(yǎng)老保險費的比例為本人繳費工資基數(shù)的8%（限60%—300%之間）。機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險（三）待遇項目

1.退休費：以本人退休前崗位工資和薪級工資之和按一定比例計發(fā)。工作年限滿35年的按90%，滿30年不滿35年的按85%，滿20年不滿30年的按80%。

2.喪葬費：廳級及以上人員為4000元，其他人員為3500元，一次性發(fā)放。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險（一）城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險

1.參保對象：本市內(nèi)16—59周歲的城鄉(xiāng)居民（不含在校學生）

2.繳費標準：（1）個人繳費：按年繳100、200、300、400、500、600、700、800、900、1000、1500元、2000元12個檔次。本人自選標準。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險

（2）財政補貼：

年繳費100到200元的補貼30元；年繳費300元的補貼40元；年繳費400至900元的，每提高一個繳費檔次，補貼增加5元；繳費1000元的補貼100元；繳費1500元的補貼150元；繳費2000元的補貼200元。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險3.待遇（1）基礎(chǔ)養(yǎng)老金：中央補助：55元；省級補助：5元；市縣補助：70—79周歲加10元，80周歲以上加20元（市縣2：8比例）。（2）個人賬戶領(lǐng)取額個人賬戶儲存額÷139。

（3）八大員補貼：民辦教師：原工齡一年，月基礎(chǔ)養(yǎng)老金加6元；衛(wèi)生員、農(nóng)技員（農(nóng)機、農(nóng)經(jīng)、獸醫(yī)員）、水利水保員、電影放映員、林業(yè)管理員、稅務(wù)員、信貸員、鐵路、公路建設(shè)人員以及在機關(guān)事業(yè)單位和各類企業(yè)工作三年以上的農(nóng)村戶籍人員工齡一年加4元。

補貼領(lǐng)取：由個人申報、主管部門審定，人社部門代發(fā)。資金由省級財政承擔50%，市級承擔10%，縣區(qū)承擔40%。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險（二）被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險

1.參保對象

征地后人均耕地0.3畝以下的被征地農(nóng)民。

2.資金來源

征地時每畝地加收不低于1萬元的社保費。（商洛1萬。）城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險3、保險待遇：（1）16-60周歲參加城鄉(xiāng)居保的個人賬戶給予適當補貼。（2）60周歲以上加發(fā)基礎(chǔ)養(yǎng)老金或生活補貼。市縣補助：70-79周歲加10元，80周歲以上加20元（市縣2：8比例）。醫(yī)療保險工傷保險生育保險4123目錄失業(yè)保險5養(yǎng)老保險工傷保險一、醫(yī)療保險醫(yī)療保險指勞動者因疾病、傷殘或生育等原因需要治療時，由國家和社會提供必要的醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險01新型農(nóng)村合作醫(yī)療03城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險02二、醫(yī)療保險的分類城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（一）參保繳費

（1）參保范圍

本市城鎮(zhèn)各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工和退休人員，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)及其從業(yè)人員，靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（2）征收標準

①基本醫(yī)療保險用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資總額為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納。用人單位繳費基數(shù)和職工個人繳費基數(shù)低于全市上年度職工平均工資60%的，以全市上年度職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)，高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%作為繳費基數(shù)（退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費）。注：繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局規(guī)定口徑計算的工資總額核定。工資總額指:計時工資、計件工資、獎金、加班加點工資、津貼、補貼以及特殊情況下支付的工資等項目。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

②大病醫(yī)療互助基金

繳費費率為上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的1%。其中，單位為職工（包括退休人員）繳納上年度在崗職工平均工資的0.75%（19.06/月）；職工個人（包括退休人員）繳納上年度在崗職工平均工資的0.25%（6.35/月）。

注：破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時應(yīng)按照《破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時，補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫(yī)療保險費。③公務(wù)員醫(yī)療補助基金④大病補充醫(yī)療保險（二次報銷）⑤企業(yè)補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（3）參、轉(zhuǎn)、退保所需要資料

1．參保登記及續(xù)保

①單位首次參保：參保單位到經(jīng)辦機構(gòu)填寫費繳費申報表、參保表、個人情況表，并提供組織機構(gòu)代碼證、營業(yè)執(zhí)照、職工工資表、身份證等復印件。

②新進（錄）入人員參保：單位填寫費繳費申報表、參保表、個人情況表，附編制卡、調(diào)令、增人計劃卡或勞動合同、職工工資表、身份證等復印件。

③續(xù)保：參保單位提供工資表、填寫增減變動表。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2.

轉(zhuǎn)保所在單位填寫轉(zhuǎn)移單，提供調(diào)令、工資批復、終止、解除合同證明或勞動合同，退回醫(yī)保相關(guān)證件。

3.

退保所在單位填寫退保單，并提供調(diào)令、終止或解除勞動合同證明、死亡證明或火化證明，退回醫(yī)保相關(guān)證件。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（二）職工醫(yī)保待遇

基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成（1）個人賬戶

劃撥標準：個人賬戶以本人繳費工資總額按比例計入；35歲以下2.7%；36歲至45歲2.9%；45歲以上3.2%；退休人員3.5%。

支付范圍：門診醫(yī)療費用；在定點藥店購藥的費用；住院或門診緊急搶救、醫(yī)治特殊病種疾病應(yīng)由個人自付部分的費用；統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用；統(tǒng)籌基金起付標準以上按規(guī)定應(yīng)由個人自付的費用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（2）統(tǒng)籌基金（單位個人繳費劃撥個人賬戶后剩余的費用）

支付范圍：住院醫(yī)療費用；門診緊急搶救、醫(yī)治門診特殊疾病的費用；門診或住院期間進行的特殊檢查、特殊治療的費用。

支付標準：統(tǒng)籌基金支付根據(jù)就診醫(yī)院級別和醫(yī)療費數(shù)額，采用“分段計算，累計支付”的辦法進行報銷。①起付線（門檻費）醫(yī)院級別起付標準（元）第一次住院第二次住院第三次住院三級600460320二級400300200一級300220140門診部20014080注：起付標準以下的醫(yī)療費，由個人賬戶支付或由本人自付②在職職工報銷比例退休人員的報銷比例比在職職工提高2個百分點；1993年底以前退休的省部級以上勞模比在職職工報銷比例提高3個百分點。門診緊急搶救及特檢特治的報銷比例為70%。轉(zhuǎn)外就醫(yī)，報銷比例比市內(nèi)降低10個百分點。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為4萬元。醫(yī)療費用發(fā)生額（萬元）統(tǒng)籌基金支付比例（%）一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標準—0.58988870.5—18483821—最高支付限額949392城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（3）大病醫(yī)療互助基金

大病醫(yī)療互助基金報銷為比例90%

大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為40萬元。（4）急診搶救（門診、住院）（5）門診特檢、特治

①概念②報銷所需資料門診病歷檢查結(jié)果報告單復印件結(jié)賬發(fā)票（轉(zhuǎn)外備案表）個人申報單（單位蓋章）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（5）門診特殊疾病門診特殊疾病報銷病種（15種）：●惡性腫瘤（限放化療以外治療）●慢性腎功能衰竭透析治療（限血、腹透析費用）●器官移植術(shù)后服用抗排斥藥（限抗排斥藥治療）●糖尿?。ㄏ薨椴l(fā)癥者降糖及合并癥藥物治療）●原發(fā)高血壓（限三級以上高血壓及合并癥用藥）●多耐藥肺結(jié)核（限抗結(jié)核藥物治療）●精神分裂癥（限藥物治療）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷病種●肝硬化（失代償期）（限藥物治療）●冠心?。ㄏ拗Ъ苄g(shù)后一年藥物治療）●慢性再生障礙性貧血（限藥物治療和輸血）●腦梗塞后遺癥（限藥物、針灸治療及理療）●腦出血后遺癥（限藥物、針灸治療及理療）●慢性活動性肝炎（限藥物治療）●系統(tǒng)性紅斑狼瘡（限藥物治療）●白血?。ㄏ匏幬镏委煟?/p>

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申報所需資料：1.《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定申報表》（單位簽字蓋章）2.門診病歷、各種檢查報告單原件、診斷證明、最后一次在二級以上醫(yī)院住院的病歷復印件。3.申報時間：每年6月20日前。（申報流程）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷所需資料：

個人醫(yī)療費申報單（單位蓋章）、門診特殊疾病治療通知書、結(jié)賬發(fā)票、門診病歷、門診處方。門診特殊疾病報銷標準：

年度起付標準600元。年度內(nèi)起付標準以上、年度限額以內(nèi)，籌基金支付75%，個人負擔25%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（三）定點醫(yī)療機構(gòu)市內(nèi)135家三級醫(yī)院26家二級醫(yī)院35家一級醫(yī)院及門診部103家我市目前共有定點醫(yī)療機構(gòu)164家（藥店136家）轉(zhuǎn)外（西安）定點醫(yī)療機構(gòu)西安26家省外3家西安交大一附院西安交大二附院陜西省人民醫(yī)院第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院陜西省武警總隊醫(yī)院中英合資西安高新醫(yī)院中美合資西安長安醫(yī)院陜西省腫瘤醫(yī)院陜西省結(jié)核病防治院陜西省中醫(yī)醫(yī)院陜西省第二人民醫(yī)院陜西省精神衛(wèi)生中心陜西省傳染病院陜西省康復醫(yī)院西安市第一醫(yī)院西安市第四醫(yī)院西安市中心醫(yī)院西安市紅十字會醫(yī)院西安市中醫(yī)醫(yī)院西安市第九醫(yī)院西安市第五醫(yī)院西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院陜西糖尿病醫(yī)院兵器工業(yè)五二一醫(yī)院（四）在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷所需資料

1.異地非定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復印件住院費用明細賬診斷證明結(jié)賬發(fā)票備案表個人申報單（單位蓋章）2.異地定點醫(yī)療機構(gòu)（即時結(jié)算）轉(zhuǎn)往西安的長期居住（安置）西安的2注：異地安置城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（一）參保范圍

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，中、小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童（包括長期隨父母在城市上學、生活的農(nóng)民工子女）、本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本、?？粕⒀芯可ú缓诼毐緦？粕脱芯可?。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（二）基金籌集

個人繳費財政補助

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成人150元，中、小學生兒童18元，大學生20元。

按省人社廳要求，市人社局發(fā)文從2015年10月1日起個人繳費標準調(diào)整，成人不變，中小學生、兒童每人每年繳納50元，大學生每人每年繳納60元。

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個人繳費標準個人參保繳費辦法

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民持本人身份證、戶口本、兩張2寸照片到戶籍所在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）人社所填寫個人申請表，開繳費通知書并繳費財政補助標準2015年每人總額為400元。其中：中央財政252元，省級財政104元，市級財政8.8元，縣區(qū)財政35.2元

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城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（三）待遇

住院門診特殊疾病大病普通門診

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市內(nèi)住院住院所需資料：醫(yī)保證和個人參保繳費發(fā)票。住院程序如下所示：參保人員因病需住院持住院證、醫(yī)保證等到醫(yī)院醫(yī)?？频怯涀≡禾幚U納一定數(shù)額押金后入院治療經(jīng)定點醫(yī)院首診醫(yī)師檢查，開具住院證持醫(yī)保證注：急、危、重癥急診搶救入院患者，可先行救治，需在24小時內(nèi)補辦登記手續(xù)。

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市外住院●異地安置異地居住的新參保居民，必須在參保后一個月內(nèi)到戶籍所在縣區(qū)社保局辦理異地居住登記手續(xù)。

以前年度參保居民每年元月在縣區(qū)社保局辦理異地居住登記手續(xù)，并在網(wǎng)上備案，按規(guī)定就醫(yī)，否則在異地住院費用統(tǒng)籌基金不予支付。轉(zhuǎn)外定點醫(yī)院比職工轉(zhuǎn)外定點醫(yī)院增加西安市兒童醫(yī)院●

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急診搶救參保居民外出期間因急診、急救符合急診搶救指征的住院者，可就近在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，同時須在三日內(nèi)向參保地社保局申請補辦備案手續(xù)。也可電話告知參保地社保局。

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費用報銷①起付標準（門檻費）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元一級醫(yī)院300元二級醫(yī)院400元三級醫(yī)院500元轉(zhuǎn)往市外同級別醫(yī)院增加100元在一個年度內(nèi)多次住院者起付線依次降低20%，三次以后（不含三次）不在降低。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元一級醫(yī)院300元二級醫(yī)院400元三級醫(yī)院500元②報銷比例合規(guī)住院醫(yī)療費用總額（萬元）基金支付比例（%）居民學生兒童一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付線—0.58075708580750.5—17070707575751—11908580909085注1、經(jīng)備案轉(zhuǎn)商洛境外定點醫(yī)院就診報銷比例降低10%2、連續(xù)參保者，從第六年開始每年增加2個百分點，最多增加10個百分點

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

報銷流程

轉(zhuǎn)往市外的患者出院時，先在所住醫(yī)院結(jié)賬后，再將相關(guān)資料交參保地社保局審核報銷。

在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者出院時，持相關(guān)手續(xù)到所住定點醫(yī)院醫(yī)保窗口進行即時結(jié)算，患者只需支付自己負擔部分費用即可。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

基本醫(yī)療統(tǒng)籌金年最高支付限額為11萬元。年最高支付限額大病保險報銷不設(shè)封頂線。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

門診特殊疾病報銷病種成人（同職工醫(yī)保）兒童（10種如下表所示）支氣管炎支氣管肺炎心肌炎過敏性紫癜泌尿系感染急性腎小球腎炎嬰幼兒哮喘血小板減少性紫癜營養(yǎng)學貧血小兒腦性癱瘓

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

門診特殊疾病申報申報所需資料

門診特殊疾病鑒定申報表、二級以上醫(yī)院的門診病歷、各種檢查報告單原件、診斷證明、最后一次在二級以上醫(yī)院住院的病歷復印件。申報時間：每年6月20日前。申報程序（縣區(qū)社保局→市社保局）

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門診特殊疾病報銷所需資料

個人醫(yī)療費申報單、門診特殊疾病治療通知書、結(jié)賬發(fā)票、門診病歷、門診處方。門診特殊疾病報銷標準年度起付標準600元年度內(nèi)起付標準以上、年度限額以內(nèi)，籌基金支付70%，個人負擔30%。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

大病保險保障范圍正常繳費參加全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險者

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

大病保險籌資標準和資金來源

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民，按年人均20元的標準籌集城鎮(zhèn)居民大病保險基金，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計結(jié)余中提取，不增加參保居民個人負擔。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

大病保險起付線和標準

城鎮(zhèn)居民大病保險賠付起付線為10000元。對被保險人合規(guī)住院醫(yī)療費用按下列標準給予賠付。個人自負合規(guī)費用分段分級累進支付標準10000元（含）以下不予賠付10000元以上至30000元（含）50%30000元以上至100000元（含）60%100000元以上70%

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

大病保險報銷程序在商洛市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的參保居民，出院時符合大病醫(yī)保政策的，實行即時結(jié)算；轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的由縣區(qū)社保局居民醫(yī)保大病窗口（或居民醫(yī)保股）按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。要求15個工作日內(nèi)辦結(jié)。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

大病保險報銷所需資料參?；颊咴谏暾埓蟛”ｋU報銷時，需提供以下資料：《商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》原件及復印件。城鎮(zhèn)居民身份證或戶口本原件及復印件。診斷證明復印件。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院結(jié)算單原件。住院醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)醫(yī)保附聯(lián)原件。住院費用明細清單。參保人員銀行卡或存折復印件。其他相關(guān)資料?！瘛瘛瘛瘛瘛瘛瘛?/p>

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

普通門診①享受對象：當年參保繳費的城鎮(zhèn)居民②享受條件：到定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，必須與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。③待遇標準：凡參保居民每次在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，診療費用在50元以上部分，統(tǒng)籌金支付50%，一個年度內(nèi)每人最高可報銷90元。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療一、參保繳費（一）參保范圍（二）繳費標準（2015年度）1.個人繳費100元（人/年）2.財政補助400元（人/年）新型農(nóng)村合作醫(yī)療二、待遇（一）基金分配比例1.門診統(tǒng)籌基金

占15%（其中慢病基金占門診統(tǒng)籌基金的比例不得超過30%）2.住院統(tǒng)籌基金

占76%；3.大病補助基金

占4%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療（二）住院起付線及補助標準1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院

起付線300元報銷比例90%2.縣級二級醫(yī)院

起付線800元報銷比例75%新型農(nóng)村合作醫(yī)療3.市級定點醫(yī)療機構(gòu)①市中心醫(yī)院

起付線1800元報銷比例60%②市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院、市第二人民醫(yī)院、市生殖保健中心、商洛療養(yǎng)院附屬醫(yī)院、市生殖保健中心、商洛仁愛醫(yī)院等

起付線1200元報銷比例65%新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.省級醫(yī)療機構(gòu)①二級

起付線2000元報銷比例65%②三級

起付線3000元報銷比例55%新型農(nóng)村合作醫(yī)療三、大病補助（一）基金籌集：每人每年20元（二）起付線：1萬元。（三）報銷比例個人自負合規(guī)費用分段分級累進支付標準10000元（含）以下不予賠付10000元以上至30000元（含）50%30000元以上至100000元（含）60%100000元以上70%醫(yī)療保險工傷保險生育保險4123目錄失業(yè)保險5養(yǎng)老保險醫(yī)療保險生育保險失業(yè)保險工傷保險的概念、特點、適用范圍工傷保險的基金籌集工傷認定工傷保險的待遇工傷保險的流程工傷保險的概念工傷保險是指勞動者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或者遺屬從國家和社會獲得必要的物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。強制性最強，實施的范圍最廣保障性最強，項目最多、最全面給付條件最寬在社會保險體系中待遇最優(yōu)工傷保險的原則特點工傷保險的適用范圍

中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶。工傷保險基金籌集（一）繳費標準工傷保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納。工傷保險實行行業(yè)差別費率我市費率為一類企業(yè)為0.8%二類企業(yè)為1.4%三類企業(yè)為2.5%事業(yè)單位為0.5%建筑業(yè)繳納比例為項目工程總造價的1.2‰

工傷保險階段性降費2015年1月1日起對事業(yè)單位費率進行階段性下浮由原來的0.5%降至0.2%，期限為24個月。工傷認定（一）職工有下列情形之一的，應(yīng)當認定為工傷在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形患職業(yè)病的●●●●●●●職工有下列情形之一的，視同工傷在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。工傷認定（二）職工有下列情形之一的

不得認定為工傷或者視同工傷故意犯罪的；醉酒或者吸毒的；自殘或者自殺的。工傷認定（三）工傷保險待遇是對職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或生命損害的一種補救和補償。包括：①工傷保險待遇②工傷醫(yī)療待遇③傷殘待遇④死亡待遇工傷保險醫(yī)療和康復待遇（1）診療項目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標準支付的醫(yī)療費用（2）康復費用（3）住院伙食補助費（4）本市境外就醫(yī)的交通食宿費（5）一次性醫(yī)療補助金工傷保險傷殘待遇一至四級傷殘職工除享受27-21個月的一次性傷殘補助金外，每月領(lǐng)取傷殘津貼為本人工資的90%-75%；2.五至十級傷殘職工享受18-7個月的一次性傷殘補助金；生活護理費按照生活完全不能自理;生活大部分不能自理和生活部分不能自理分3個不同等級支付。其標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%，并按規(guī)定項目標準支付輔助器具配置費。

工傷保險工亡待遇一次性工亡補助金為上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍（2015年為576880元）；喪葬補助金為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的6個月（2015年為19974元）；供養(yǎng)親屬撫恤金，符合供養(yǎng)條件的享受40%-30%的本人工資，孤寡老人或孤兒每人每月在上述標準基礎(chǔ)上增加10%。（核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資）工傷保險經(jīng)辦流程（參保繳費）（1）由單位申請，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，領(lǐng)取工傷保險費申請表，填好后攜帶工資總額及職工花名冊等有關(guān)資料到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。（2）工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審核證件，核定其人員狀況、繳費基數(shù)、繳費費率、繳費金額等，核準工傷保險費申請表（3）參保單位持工傷保險費申請表到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納工傷保險費，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)為其建立工傷保險檔案。工傷認定流程（申請）①申請主體②申請時限申請主體有兩大類：一是用人單位；二是工傷職工或者其近親屬或者工會組織。單位申請時限：工傷事故發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)；職工申請時限：工傷事故發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)。工傷認定應(yīng)提交材料：職工個人的工傷認定申請書受傷害職工的有效身份證明勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系的有效證明材料用人單位事故調(diào)查報告三人以上的證人證言醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明工傷勞動能力鑒定流程（申請）①申請主體一是用人單位二是傷（病）殘職工或其近親屬。②申請的條件被鑒定人的傷（?。┣樘幱谙鄬Ψ€(wěn)定狀態(tài)的。工傷勞動能力鑒定流程（所需材料）用人單位申請勞動能力鑒定函；被鑒定人勞動能力鑒定申請書；《職工因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定申請表》一式三份；被鑒定人身份證復印件（與原件核對）；被鑒定人的原始病歷、醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、各種醫(yī)學檢查報告（加蓋醫(yī)療機構(gòu)管理部門公章）和其他與鑒定有關(guān)的資料。包括：入、出院記錄；病程記錄；診斷證明；病理報告；與病情有關(guān)的檢查、檢驗資料等。認定工傷決定書復印件（與原件核對）（工傷職工提供）其他相關(guān)材料。工傷勞動能力鑒定流程（組織鑒定）醫(yī)學檢查專家鑒定結(jié)論工傷勞動能力鑒定流程（告知申請人）鑒定結(jié)論作出后，由勞動能力鑒定委員會辦公室將勞動能力鑒定結(jié)論及時送達申請鑒定的單位和個人，同時送達經(jīng)辦機構(gòu)。（送達辦法參照工傷認定決定書送達辦法）養(yǎng)老保險醫(yī)療保險工傷保險生育保險4123目錄失業(yè)保險5生育保險的概念生育保險是通過國家立法，在職業(yè)婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。生育保險參保范圍各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。生育保險繳費標準生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納。商洛市的繳費費率為0.6%階段性降費：2014年7月1日至2016年6月30日按照商政人社發(fā)[2014]384文件規(guī)定全市生育保險費率統(tǒng)一下浮至0.3%生育保險的待遇生育津貼生育醫(yī)療費用計劃生育手術(shù)費用生育津貼生育津貼按照產(chǎn)假時間及本人當年繳費工資計算。女職工的生育假期一般為90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生一個嬰兒增加產(chǎn)假15天；24周歲以上的生育第一個子女的增加產(chǎn)假15天；在產(chǎn)假期間領(lǐng)取了《獨生子女證》的增加產(chǎn)假30天。女職工計劃內(nèi)懷孕流產(chǎn)的，給予產(chǎn)假。其中懷孕不滿二個月流產(chǎn)的給予產(chǎn)假15天；懷孕二個月至四個月流產(chǎn)的給予產(chǎn)假30天；懷孕四個月以上流產(chǎn)的給予產(chǎn)假42天。生育醫(yī)療費用

（1）正常孕期檢查所發(fā)生的門診醫(yī)療費，按500元定額管理，花費不足定額標準的憑門診專用病歷、處方和檢查單、診療單據(jù)據(jù)實報銷，超過500元部分生育保險基金不予支付。（2）女職工生育期間的住院醫(yī)療費，分順產(chǎn)、需助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)三種情況，采用定額管理的辦法支付待遇。順產(chǎn)定額為1500元；需助產(chǎn)定額為2000元；剖宮產(chǎn)定額為4000元。超過定額部分生育保險基金不予支付。計劃生育手術(shù)費用

計劃生育手術(shù)包括透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、輸卵管（輸精管）結(jié)扎、刮宮、引產(chǎn)、各種流產(chǎn)。其費用實行定額管理，定額為5元-1300元不等，超過定額部分生育保險基金不予支付。生育保險經(jīng)辦流程(參保繳費)（1）單位申請，經(jīng)生育保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，領(lǐng)取生育保險費申請表,填好后附上工資總額及職工花名冊等有關(guān)資料到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。（2）生育保險經(jīng)辦機構(gòu)審核證件，核定其人員狀況、繳費基數(shù)、繳費費率、繳費金額等，核準生育保險費申請表（3）參保單位持生育保險費申請表到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納生育保險費，生育保險經(jīng)辦機構(gòu)為其建立生育保險檔案。參保職工持懷孕診斷證明、單位介紹信、計生服務(wù)卡、本人身份證和近期免冠照片到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《商洛市城鎮(zhèn)職工生育保險卡》，持此卡到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、生育。生育保險經(jīng)辦流程(業(yè)務(wù)管理)生育女職工產(chǎn)假期滿后，持生育定點機構(gòu)簽署意見的《商洛市城鎮(zhèn)職工生育保險卡》、門診病歷、檢查治療單、有效發(fā)票及專用處方、嬰兒出生證、住院病案資料、單位填寫的報銷單、有關(guān)證明材料等，到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申請領(lǐng)取生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)費用。生育保險經(jīng)辦流程(待遇申請核付1)生育女職工所在單位到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)費用并及時足額發(fā)給生育女職工本人。生育保險經(jīng)辦流程(待遇申請核付2)養(yǎng)老保險醫(yī)療保險工傷保險生育保險4123目錄失業(yè)保險5失業(yè)保險的概念失業(yè)保險是指國家通過立法強制實行的，由社會集中建立基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質(zhì)幫助的制度。一、我國失業(yè)保險制度發(fā)展概況第一階段第二階段第三階段新中國成立初期的失業(yè)救濟制度。標志是1950年6月原勞動部發(fā)布的《救濟失業(yè)工人暫行辦法》20世紀80年代中期到90年代初期的待業(yè)保險制度。標志是國務(wù)院1986年7月頒布實施的《國營企業(yè)職工待業(yè)保險暫行規(guī)定》和1993年4月頒布實施的《國有企業(yè)職工待業(yè)保險規(guī)定》。新世紀比較完善的失業(yè)保險制度。標志是1999年1月國務(wù)院頒布實施的《失業(yè)保險條例》和2011年7月實施的《社會保險法》。二、現(xiàn)行失業(yè)保險制度的主要政策1、覆蓋范圍5、享受待遇的條件

2、基金收入6、待遇標準

3、基金使用范圍7、待遇終止

4、基金統(tǒng)籌調(diào)劑8、關(guān)系轉(zhuǎn)移1、失業(yè)保險覆蓋范圍（1）城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；（2）國家機關(guān)和參照公務(wù)員制度管理的機關(guān)中的工勤人員；（3）事業(yè)單位及其職工；（4）社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工；（5）部隊所屬機關(guān)、事業(yè)單位中的無軍籍職工。（6）非城鎮(zhèn)企業(yè)可以參照本規(guī)定參加失業(yè)保險。2、失業(yè)保險基金收入失業(yè)保險費收入利息收入財政補貼收入基金往來收入其他收入?yún)⒈挝缓蛡€人分別以工資總額為繳費基數(shù)，繳費比例為單位1%，個人0.5%。3、失業(yè)保險基金使用范圍基本生活保障支出促進再就業(yè)支出基金往來支出其他支出4、享受失業(yè)保險待遇的條件第一：失業(yè)前用人單位和本人已經(jīng)繳納失業(yè)保險費滿一年的。第二：非因本人意愿中斷就業(yè)的。第三：已辦理了失業(yè)登記，并有求職要求的。*非因本人意愿中斷就業(yè)(1)終止勞動合同的;(2)被用人單位解除勞動合同的;(3)被用人單位開除、除名和辭退的;(4)根據(jù)《勞動法》第三十二條第二、三款與用人單位解除勞動合同的(5)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。5、失業(yè)保險待遇及標準（1）失業(yè)保險金標準；（2）失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法；（3）喪葬補助金和撫恤金標準；（4）生育補助金標準；（5）職業(yè)培訓補貼、職業(yè)介紹補貼的標準；（6）農(nóng)民合同制工人一次性生活補助金標準；（7）困難企業(yè)的社會保險補貼和崗位補貼。（1）失業(yè)保險金期限確定標準期限標準：累計繳費一年至四年的，繳費每滿一年領(lǐng)取三個月的失業(yè)保險金，四年以上不足五年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限為十二個月；累計繳費滿五年不足十年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限最長為十八個月;累計繳費時間十年以上的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限最長為二十四個月。（1）失業(yè)保險金現(xiàn)行待遇標準待遇標準：商洛市直、商州區(qū)失業(yè)保險金的標準是:945元/人月;其它六縣失業(yè)保險金的標準是:892.5元/人月。（2）失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險政策失業(yè)人員在