如何解讀微生物報告-楊啟文

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微生物檢驗在感染病診治

中的作用以及微生物報告的解讀

楊啟文北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科臨床微生物組2觀點臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經驗的建立與臨床微生物學家的大量常規(guī)病原學檢驗工作息息相關。微生物病原學診斷和藥敏對感染的目標治療至關重要。隨著診斷技術的提高，病原學診斷的陽性率越來越高，微生物室能為臨床提供更加快速和準確的服務。檢驗前標本采集和運輸是決定病原學證據(jù)能否建立的最關鍵因素。對體外藥敏結果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素。3臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經驗的建立與臨床微生物學家的大量常規(guī)病原學檢驗工作息息相關。4CapelasteguiA,etal.BMCInfectDis.

2012,12:134.

一項關于CAP病原學的調查5藥敏領域SENTRYMYSTIC。。。。MohnarinCHINETSMARTCARES。。。。。各地區(qū)、各醫(yī)院的藥敏監(jiān)測網(wǎng)絡。。。。為臨床醫(yī)生提供最新的藥敏數(shù)據(jù)，為經驗用藥提供導向6微生物病原學診斷和藥敏對感染的目標治療至關重要。血培養(yǎng)結果回報對治療的影響A=AppropriateTherapy(正確治療)I=InappropriateTherapy(不正確治療)ClinInfecDis24:584-602,1997PUMCH：ICU痰涂片染色鏡檢

A:氟康唑

B:萬古霉素

C:亞胺培南

D:米諾環(huán)素

E:舒巴坦孫XX，肺組織活檢

A:氟康唑

B:伏立康唑

C:伊曲康唑

D:卡泊分凈

E:兩性霉素B肺泡盥洗液

A：亞胺培南+萬古霉素

B:TMPCoC:莫西沙星

D：頭孢哌酮-舒巴坦抗酸染色弱抗酸染色奴卡菌血培養(yǎng)陽性

A:多西環(huán)素

B:萬古霉素

C:亞胺培南

D:利福平

E:慶大霉素14隨著診斷技術的提高，病原學診斷的陽性率越來越高，微生物室能為臨床提供更加快速和準確的服務。各種檢測方法為臨床診斷提供更多選擇各種快速和特異性的涂片F(xiàn)ISH培養(yǎng)方法的改進（TB液體培養(yǎng)，血培養(yǎng)，特殊篩選培養(yǎng)基,各種培養(yǎng)氣體環(huán)境的改進。。。）感染標志物（PCT，G，GM，TB-spot。。。）各種病原菌相關蛋白的監(jiān)測（難辨毒素AB，PBP2a蛋白。。。）血清學診斷分子診斷（細菌、真菌、分支桿菌、病毒。。。）1516檢驗前標本采集和運輸是決定病原學證據(jù)能否建立的最關鍵因素。呼吸道標本采集晨起第一次痰標本對于成人中抗酸菌、真菌和其他病原菌的檢出是最佳的。做痰培養(yǎng)的標本必須是下呼吸道的分泌物，采標本時一定要指導病人深咳。在樣本采取前，病人需要進行口腔清洗或者漱口，也需要將假牙摘下來。支氣管肺泡灌洗液對診斷肺炎比支氣管洗液更好。這兩種標本采集之后需要馬上進行處理。當無污染的痰標本不容易獲取時，支氣管肺泡灌洗液將是一個很好的選擇。17痰涂片革蘭染色，報告？革蘭染色顯微鏡檢SEC>10/LP，非下呼吸道標本或標本被口腔污染，不做藥敏SEC<10/LP，PMN>25/LP，好的下呼吸道標本大量PMN，提示感染PMN吞噬細菌，提示感染涂片中發(fā)現(xiàn)特殊形態(tài)或特殊排列的病原體，需提示臨床20血培養(yǎng)采集時間03060Time(min)菌量寒戰(zhàn)采血培養(yǎng)體溫寒戰(zhàn)高熱前1h左右菌量最多，建議在寒戰(zhàn)高熱時采血培養(yǎng)血培養(yǎng)采集時間推薦同時采集2~3套血培養(yǎng)只有在懷疑感染性心內膜炎或其它血管內感染（如導管相關性感染）等持續(xù)性菌血癥時，才有必要間隔多次采集血培養(yǎng)。Page22血培養(yǎng)采集數(shù)量

Cockrill2004年報告:163位非感染性心內膜炎病人,血培養(yǎng)采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%分泌物和膿液的標本采集對開放性病灶的采集：如手術后切口、導管治療感染、瘺管內膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應在用藥前采集，應注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送檢應使用運輸培養(yǎng)基。采集傷口或膿液標本應注意的問題針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠污染率低菌量足,易培養(yǎng)(涂片陽性率高)病原體生存時間長某些細菌生長不被抑制

盡量用新鮮組織作涂片組織暴露于固定液,可影響細菌觀察,如G+和G-特點不明顯,難區(qū)分腹部感染中提高厭養(yǎng)菌的培養(yǎng)陽性率于床邊接種厭氧血瓊脂平板(必須經預還原)和普通血瓊脂平板各一個，立即送實驗室分別作厭氧和需氧培養(yǎng)。同時用無菌注射器抽取患者血液，排盡空氣，注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，立即送檢，分別進行需氧和厭氧培養(yǎng)。盡快作涂片檢查27對體外藥敏結果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素。藥敏試驗折點的建立1.MIC的分布 2.藥代動力學和藥效學 3.臨床療效和細菌清除率4.體外耐藥標志,包括表型和基因型5.給藥劑量、劑型、臨床適應癥，目標菌株獲得性耐藥或自發(fā)突變菌株野生菌株微生物學折點/ECV（≤4μg/ml）

PK/PD折點

（MIC-達標概率曲線）SIR42能達到PK/PD目標的病人百分比1Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.臨床折點≤2

μg/ml大多數(shù)病人治療失敗大多數(shù)病人見效0510152025PercentofIsolates<=0.51248>=16MIC(μg/ml)SR部分病人見效I體外耐藥標志對折點的影響Page32藥敏試驗折點的建立ECVPK/PD臨床效果耐藥標志給藥方式，感染類型結果解釋敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。

中介(intermediate):

指藥物在體內生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術誤差導致的結果錯誤解釋。

耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內感染部位所能達到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效?？股丶毦梭wRESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細菌、人體抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產生抗生素治療失敗的主要原因病人相關原因依從性差不適當給藥途徑免疫抑制病灶藥物原因給藥劑量與方式不當藥效學考慮欠妥藥物失活微生物相關的原因病原確立錯誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足接種效應其他原因非感染（誤診）基礎疾病微生物檢驗基本流程檢驗申請申請單電子申請患者準備提前準備采集前標本采集醫(yī)護采集