真菌治療指南概要

重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南

----重癥患者侵襲性真菌感染的治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)抗真菌治療原則—分成治療預(yù)防性治療（所有高危患者）經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)性治療搶先治療SegalBH,etal.ClinInfectDis.2007;44:402-9

經(jīng)驗(yàn)性治療擬診IFI的患者，未獲得病原學(xué)結(jié)果目前主要用于持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者ViscoliC,etal.EurJCancer.1996;32A:814-20經(jīng)驗(yàn)性治療的重要性太晚了，我已經(jīng)開(kāi)始治療了推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)于擬診IFI的重癥患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（E級(jí)）

搶先治療針對(duì)的是臨床診斷IFI的患者對(duì)有高危因素的患者開(kāi)展連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(cè)等。如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，立即開(kāi)始抗真菌治療搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺(jué)性及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的進(jìn)步推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：對(duì)于ICU中臨床診斷IFI的患者建議進(jìn)行搶先治療，同時(shí)進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)7：對(duì)于ICU中侵襲性真菌感染的高?；颊撸瑧?yīng)開(kāi)展連續(xù)監(jiān)測(cè)，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，盡可能實(shí)施搶先治療（C級(jí)）目標(biāo)治療針對(duì)的是確診IFI的患者藥物選擇原則抗菌譜藥理學(xué)特點(diǎn)真菌種類臨床病情患者耐受性抗真菌藥物毒性比較注：加號(hào)表示毒性程度：-,無(wú)毒性,+，輕度；++中度；+++，重度;NR為無(wú)研究數(shù)據(jù)a包括低鉀血癥和低鎂血癥;ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39NR++-+米卡芬凈----++++++++++++腎毒性+---+++++++++++輸液反應(yīng)+++NR+++++++++電解質(zhì)紊亂a++卡泊芬凈NR+伏立康唑NR+伊曲康唑NR+氟康唑++++血液毒性++++++++肝毒性脂質(zhì)體兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物兩性霉素B抗真菌藥物毒性類型推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：抗真菌藥物治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)以及藥物對(duì)肝腎功能的影響(E級(jí))肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整唑類藥物：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，密切監(jiān)測(cè)肝功能，繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常5倍以上，應(yīng)考慮停藥伊曲康唑：肝硬化患者，需調(diào)整劑量；對(duì)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、有活動(dòng)性肝病或出現(xiàn)一過(guò)藥物性肝損傷的患者應(yīng)慎用伏立康唑：輕、中度肝功能不全患者，密切監(jiān)測(cè)肝功能，第一天負(fù)荷量不變，維持劑量減半；尚無(wú)伏立康唑應(yīng)用于嚴(yán)重肝功能障礙患者的研究卡泊芬凈：輕度肝功能障礙時(shí)不需減量；中度肝功能障礙時(shí)減量至35mg/d；尚無(wú)重度肝功能障礙患者的用藥研究腎功能障礙或衰竭時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整

氟康唑80%由原型經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率>50ml/min不需調(diào)整，<50ml/min劑量減半伊曲康唑賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精從腎臟代謝，肌酐清除率<30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥；可考慮改為口服用藥伏立康唑賦形劑磺丁-β-環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，肌酐清除率<50ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥；可考慮改為口服用藥卡泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無(wú)需調(diào)整劑量KauffmanCA.ProAmThoracSoc.2006,3:35-40推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：延長(zhǎng)兩性霉素B脫氧膽酸鹽注射時(shí)間可增加患者對(duì)藥物的耐受性，減少腎毒性(C級(jí))血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整

血液透析和血液濾過(guò)時(shí)藥物代謝及藥效動(dòng)力學(xué)的影響因素藥物分子量分布容積血漿蛋白結(jié)合率篩過(guò)系數(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)速率常數(shù)藥物代謝途徑(經(jīng)腎臟清除的比例)超濾率血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過(guò)時(shí)不需調(diào)整劑量卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過(guò)和血液透析時(shí)亦無(wú)需調(diào)整劑量氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過(guò)時(shí)能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)10：接受血液凈化的重癥患者進(jìn)行抗真菌治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的清除率來(lái)調(diào)整藥物劑量(D級(jí))免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）白細(xì)胞介素（Interleukins）粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）粒細(xì)胞輸注外科治療有些IFI的情況需要進(jìn)行外科手術(shù)治療曲霉腫鼻竇感染心內(nèi)膜炎骨髓炎心包炎顱內(nèi)膿腫DenningDW,etal.RevInfectDis.1990,12:1147-201WiatrakBJ,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1991,105:818-25Muehrcke