銅陵市市轄區(qū)及開

銅陵市市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)新農(nóng)合2012年實施方案童江云銅陵市市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療2012年實施方案根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕44號）精神，在總結(jié)2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，制定本方案。一、目標(biāo)和原則（一）目標(biāo)在市轄區(qū)和市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)農(nóng)村實施以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益的新農(nóng)合制度，參合率達(dá)95%以上，以減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康保障水平，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。（二）基本原則（一）引導(dǎo)參合人員一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其補(bǔ)償比例。（二）新農(nóng)合補(bǔ)償與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，對重大疾病提高保障待遇，對符合醫(yī)療救助條件的再給予救助，切實減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合人員看不起病和因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。（三）自愿參加，多方籌資，以收定支，適度保障。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納參合費(fèi)用。市、區(qū)按1：1比例給予資金支持。失地農(nóng)民以及雖然有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住在農(nóng)村的居民，可以自愿選擇參加戶籍所在地區(qū)的新農(nóng)合，但不得重復(fù)參加其他政府舉辦的基本醫(yī)療保險；農(nóng)村戶口的中小學(xué)生應(yīng)跟隨家長一起參加新農(nóng)合。已經(jīng)跟隨家長參加新農(nóng)合的中小學(xué)生，不再參加由政府舉辦的其他醫(yī)療保險，以免重復(fù)繳費(fèi)，增加農(nóng)民家庭負(fù)擔(dān)。（四）統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。市新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)新農(nóng)合的日常工作。各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)新農(nóng)合宣傳、發(fā)動、籌資等工作。二、籌資標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合制度采取個人繳費(fèi)、政府資助和集體扶持相結(jié)合的籌資機(jī)制。2012年度每人籌資320元建立新農(nóng)合基金。（一）市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)所有戶口在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）的農(nóng)業(yè)人口（含農(nóng)村戶口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工）以家庭為單位，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。農(nóng)村五保戶、低保戶和重點優(yōu)扶對象由大病救助基金資助參合。符合計劃生育政策的獨(dú)女戶、雙女戶參合費(fèi)用可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）政府或村代繳。各區(qū)負(fù)責(zé)收繳參合金，并向農(nóng)戶出具收款憑證。（二）各級財政按每人每年270元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，扣除中央財政和省財政補(bǔ)助后，市和各區(qū)財政按1：1的比例分擔(dān)。（三）有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、村集體對本地新農(nóng)合工作給予適當(dāng)扶持。鼓勵社會團(tuán)體資助新農(nóng)合工作。三、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則管理，設(shè)立專戶儲存，?？顚Ｓ谩?yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金管理規(guī)章制度，規(guī)范運(yùn)作。（一）農(nóng)民采取統(tǒng)一時間參合繳費(fèi)。2011年11月為參合交費(fèi)時間，2012年月1月1日為開始補(bǔ)償時間，交一年保一年。農(nóng)民個人繳費(fèi)由各區(qū)收繳后于2011年12月10日前上繳市財政收入專戶。（二）各區(qū)補(bǔ)助資金按實際參合人數(shù)，及時上繳到市新農(nóng)合基金收入專戶。在個人、區(qū)財政資金到位后，市財政及時將市補(bǔ)助資金劃入收入專戶。（三）所籌資金全部用于住院和門診統(tǒng)籌。（四）加強(qiáng)基金管理。健全完善基金財務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“封閉運(yùn)行”的規(guī)定，加強(qiáng)基金的監(jiān)管力度，確保基金使用的公開、公平和公正。統(tǒng)籌基金全部用于農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)同級財政預(yù)算安排。定期向市管委會報告新農(nóng)合的運(yùn)行情況，將基金的收支情況、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村務(wù)公開內(nèi)容，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，充分保障農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。要加強(qiáng)審計監(jiān)督，定期對基金使用情況進(jìn)行審計，做到?？顚Ｓ?，確?；鸢踩?。四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）住院費(fèi)用按比例報銷（見下表）。每人每年累計補(bǔ)償總額不超過20萬元。外出務(wù)工人員在市外非協(xié)議醫(yī)院住院的，按五類醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體名單及起付線由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一確定公布（另文公布）。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付線

補(bǔ)償比例

Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)10085%II類醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)80%III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)80%Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)75%Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)55%注：1、對“國家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。2、實行按病種付費(fèi)的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另行規(guī)定。（二）一類醫(yī)院及以下醫(yī)院單次住院可報費(fèi)用不得超過2萬元，二、三類醫(yī)院單次住院可報費(fèi)用不得超過4萬元。（三）對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的五保戶、低保戶和重點優(yōu)撫對象實行零起付線。（四）住院正常分娩定額補(bǔ)償500元,剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)償600元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同類醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。（五）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。五、保底補(bǔ)償按住院費(fèi)用總額（不含意外傷害），根據(jù)以下比例實行保底補(bǔ)償（年累計補(bǔ)償總額不超過20萬元）。年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費(fèi)用，對應(yīng)以下分段比例，計算“保底補(bǔ)償”金額，再扣除每次住院的起付線金額。費(fèi)用段5萬元以下5-10萬元段10萬元以上保底補(bǔ)償比例45%55%65%注：1、年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補(bǔ)償”金額。2、實行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。六、補(bǔ)償范圍（一）《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2010版）》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和部分支付費(fèi)用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》規(guī)定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目。國家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品補(bǔ)償比例再提高10個百分點。一級醫(yī)院及以下醫(yī)院目錄外藥品不超過5%，二級醫(yī)院不超過10%，三級醫(yī)院和市外醫(yī)院不超過25%。急診搶救除外。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費(fèi)用按85%計入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按85%、進(jìn)口材料按65%計入可補(bǔ)償費(fèi)用。（二）對有責(zé)任的各種意外傷害，新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補(bǔ)償。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬元，不納入保底補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。申請外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。所有意外傷害補(bǔ)償在所在的行政村公示一個月后，無異議、無舉報，或調(diào)查明確后，統(tǒng)一由市合管中心兌付補(bǔ)償金。（三）鼓勵開展中醫(yī)中藥治療。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中醫(yī)治療項目，中醫(yī)藥治療費(fèi)用在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例比西醫(yī)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個百分點。（四）對既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院補(bǔ)償，其補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合人員同等對待。對同時參加其他類型國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，必須憑住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件申請新農(nóng)合補(bǔ)償。（五）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例提高到50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費(fèi)用提高到50%。（六）籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫(yī)療費(fèi)用，計入其母親當(dāng)次住院分娩費(fèi)用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補(bǔ)償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。（七）市內(nèi)就診在定點范圍內(nèi)自愿選擇醫(yī)院，確因病情需要轉(zhuǎn)市外就診的，實行轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一由銅陵市人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單，并經(jīng)市合管中心審核批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院。未經(jīng)審批的按五類醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。七、補(bǔ)償方法（一）參合人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于醫(yī)療總費(fèi)用60%、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于55%、二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于50%、一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于45%的比例，先由個人墊付住院預(yù)交金（不含意外傷害），治療結(jié)束出院時，直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，根據(jù)補(bǔ)償金額多退少補(bǔ)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與市合管中心結(jié)算費(fèi)用。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人（含在外務(wù)工人員），每月15—25日到市合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。對遠(yuǎn)郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），市合管中心根據(jù)情況定期赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地現(xiàn)場報銷。（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市合管中心結(jié)算補(bǔ)償金時，必須提供出院錄、費(fèi)用清單、發(fā)票、住院患者本人或家屬簽字的結(jié)算單。外出務(wù)工人員另提供務(wù)工單位證明。（三）各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行“即時結(jié)報”相關(guān)規(guī)定，出院時應(yīng)及時審核、及時兌現(xiàn)，不得拖欠。八、門診補(bǔ)償（一）普通門診補(bǔ)償。村級衛(wèi)生室補(bǔ)償比例提高到50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高到45%。（二）慢性病門診（含特殊慢性病）補(bǔ)償。慢性?。ê厥饴圆。┎》N范圍按《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案（2012版）》規(guī)定執(zhí)行，常見慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高到60%，年度封頂線提高到4000元，特殊慢性病補(bǔ)償不設(shè)起付線，按同級住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。（三）門診統(tǒng)籌預(yù)算管理相關(guān)政策按以上規(guī)定調(diào)整后另行發(fā)文。九、醫(yī)療服務(wù)管理（一）加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。由市合管中心會同相關(guān)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、用藥、治療、收費(fèi)等，進(jìn)行多形式全程動態(tài)監(jiān)督，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，并定期公示。（二）建立完善并嚴(yán)格執(zhí)行各種診療規(guī)范和管理制度，實行雙向轉(zhuǎn)診制度，切實加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要使用自費(fèi)藥品、大型檢查項目及特殊材料，必須取得參合人同意并簽字方可使用或檢查，急診搶救除外。（三）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用和住院率增長。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行銅農(nóng)醫(yī)〔2005〕2號文件和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書要求，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和目錄外藥品管理規(guī)定，控制住院率和醫(yī)療費(fèi)用不合理增