高血壓的藥物治療WCL

關(guān)于高血壓的藥物治療WCL第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第一殺手心腦血管病第一危險(xiǎn)因素高血壓心腦血管病成為中國(guó)人首位死因醫(yī)療費(fèi)用3000億RMB第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)

—“三高三低”年

知曉率 治療率控制率患病率1991 26.317.1 4.112.62002 30.224.7 6.118.82002年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查》目前全國(guó)有高血壓患者1.6億人患病率較1991年上升31%第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓防治是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)2005年中國(guó)高血壓防治指南高血壓防治必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線。

第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日走出高血壓治療的誤區(qū)治療高血壓最使患者和醫(yī)生頭疼的不是無(wú)藥而是無(wú)效而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于患者和醫(yī)生

第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床治療高血壓效果不佳的原因患者因素依從性差：未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診，服藥無(wú)規(guī)律。未控制危險(xiǎn)因素：吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。

因此加強(qiáng)對(duì)患者健康教育極為重要

第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床治療高血壓效果不佳的原因醫(yī)生因素盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理；未注意疾病伴隨情況，個(gè)體差異及時(shí)相性治療；沒(méi)排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓等；缺乏與患者交流，溝通和隨訪；降壓同時(shí)使用了有升壓作用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺類固醇藥、鼻血管收縮劑等。

第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療非藥物治療：提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣:

—戒煙—減輕體重

—減少過(guò)多的酒精攝入—適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

—減少鹽的攝入量—減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量—減輕精神壓力，保持心理平衡藥物治療：高血壓治療的主要措施。第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療目標(biāo)最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。2005年中國(guó)高血壓防治指南第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的降壓目標(biāo)普通高血壓患者血壓<140/90mmHg年輕人或糖尿病及腎病患者<130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低2005年中國(guó)高血壓防治指南第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥物的治療原則

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物,有效地防止靶器官損害。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，此類藥物還可增加治療的依從性。用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓的調(diào)節(jié)決定于心排血量及體循環(huán)的周?chē)茏枇毙哉{(diào)節(jié)主要通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)慢性調(diào)節(jié)主要通過(guò)RAS系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

降壓藥的種類利尿藥阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位

第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同降壓藥物在高血壓治療中的作用利尿劑

主要通過(guò)減少血容量，長(zhǎng)期應(yīng)用則通過(guò)降低外周血管阻力而實(shí)現(xiàn)降壓的目的。適用于容量型高血壓患者，尤其適用于肥胖和老年患者。副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂、尿酸代謝異常第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同降壓藥物在高血壓治療中的作用

β受體阻滯劑主要通過(guò)降低中樞的交感活性﹑減慢心率﹑降低心肌收縮力﹑減少心排血量而產(chǎn)生降壓作用。適用于心率偏快的高血壓患者。在高血壓合并冠心病心絞痛﹑高交感活性（高腎素）﹑圍手術(shù)期及明顯焦慮的患者中成為首選降壓藥。副作用：負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)作用；血脂升高、低血糖；氣管痙攣、末梢循環(huán)障礙。第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同降壓藥物在高血壓治療中的作用ACEIACEI使血管緊張素Ⅱ水平降低，并通過(guò)激活緩激肽，從而使交感神經(jīng)反應(yīng)降低，血管擴(kuò)張，達(dá)到血壓下降的目的。同時(shí)可通過(guò)抑制RAS發(fā)揮對(duì)靶器官的保護(hù)作用。適用于高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、蛋白尿、糖尿病以及心肌梗死后的患者，可作為首選藥物。副作用：干咳禁用：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同降壓藥物在高血壓治療中的作用ARB血流動(dòng)力學(xué)特性與ACEI較為接近，但從作用機(jī)制上有所不同，其主要機(jī)制為抑制血管緊張素Ⅱ的AT1受體，激活A(yù)T2受體，從而使血管擴(kuò)張，血管增殖反應(yīng)改善，血壓降低。ARB優(yōu)于ACEI之處在于沒(méi)有咳嗽的不良反應(yīng)。第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同降壓藥物在高血壓治療中的作用CCB能選擇性地阻滯鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，可以選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈，并影響平滑肌細(xì)胞的功能。對(duì)所有高血壓病人，CCB均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓患者中有預(yù)防腦卒中的益處。副作用：負(fù)性肌力、傳導(dǎo)、頻率，心率增快、臉紅、頭痛、下肢水腫第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同降壓藥物在高血壓治療中的作用α1受體阻滯劑直接阻斷血管壁上α受體達(dá)到血管擴(kuò)張及降壓的目的；α1受體阻滯劑能較好地作用于前列腺平滑肌時(shí)期擴(kuò)張，而且可以部分的改善胰島素抵抗，因此常作為老年前列腺肥大伴高血壓患者的首選藥物；在應(yīng)用中要注意老年人服藥后的直立性低血壓反應(yīng)。長(zhǎng)期治療可出現(xiàn)水腫，心力衰竭患者應(yīng)避免使用。第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥短、中、長(zhǎng)效之分短效降壓藥：一般維持的時(shí)間在５～８小時(shí)左右。常用的硝苯地平約５小時(shí)，卡托普利約６小時(shí)。所以，一天必須服用三次，否則就不能保證有效的降壓效果。這類藥的維持作用時(shí)間不長(zhǎng)，但起效作用時(shí)間卻很快，如硝苯地平僅需３～１５分鐘、卡托普利需１５～３０分鐘。所以，在遇到血壓突然升高時(shí)，常用這些藥作為急救藥。常用短效降壓藥：硝苯地平、卡托普利、維拉帕米、地爾硫等。第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥短、中、長(zhǎng)效之分中效降壓藥：在血液中維持的時(shí)間在１０～１２小時(shí)左右。如硝苯地平控釋片，服用后能維持最低的有效血液中藥物濃度在１２小時(shí)以上，尼群地平也可以維持６～１５小時(shí)，依那普利則可達(dá)１１小時(shí)左右。服用這類藥，一天可以兩次。常用中效降壓藥：依那普利、非洛地平、美托洛爾、尼群地平等。第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥短、中、長(zhǎng)效之分長(zhǎng)效降壓藥：要求能維持降壓療效在２４小時(shí)以上。作用時(shí)間最長(zhǎng)的是氨氯地平、培哚普利，但這些藥達(dá)到穩(wěn)定的降壓作用時(shí)間也較長(zhǎng)，一般需４～７天。一天只需服用一次。為了達(dá)到有效的控制２４小時(shí)的血壓，早餐前后１小時(shí)服用為好。常用長(zhǎng)效降壓藥：氨氯地平、培哚普利、氯沙坦、福辛普利、苯那普利等。第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓治療的策略

大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平。推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。根據(jù)基線血壓水平、有無(wú)靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓治療的選擇

首先了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個(gè)體作用。對(duì)于不同病人藥物的療效或耐受性會(huì)有差別。正是藥物的不同作用為針對(duì)不同臨床情況的病人的選用提供了依據(jù)。第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓治療的選擇

參考以下各點(diǎn)做出決定有否心血管危險(xiǎn)因素有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病有否受降壓藥影響的其他疾病與治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用藥物是否能減少心血管病發(fā)病率和死亡率藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同類降壓藥的相對(duì)優(yōu)勢(shì)預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于阻滯劑，CCB優(yōu)于利尿劑預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于阻滯劑延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：CCB優(yōu)于利尿藥或阻滯劑第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日選擇合理的聯(lián)合用藥方案2005年中國(guó)高血壓防治指南推薦利尿藥和阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療考慮

老年人應(yīng)逐步降壓注意體位性低血壓結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，常需選擇用藥或多藥合用SBP目標(biāo)為＜150mmHg對(duì)于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α阻滯劑第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療考慮冠心病穩(wěn)定性心絞痛首選阻滯劑或長(zhǎng)效CCB或ACEIACS選用阻滯劑和ACEIMI后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療考慮心力衰竭癥狀較輕：用ACEI和阻滯劑癥狀較重：將ACEI、阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療考慮糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣CCB、噻嗪類利尿劑、-阻滯劑。ACEI對(duì)1型糖尿病防止腎損害有益。慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑。第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群高血壓的處理第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1.老年人高血壓

—發(fā)病學(xué)特點(diǎn)大動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)左心室收縮時(shí)主動(dòng)脈不能有效地?cái)U(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過(guò)比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高，心室舒張時(shí)又無(wú)足夠的彈性回縮，舒張壓正常或降低。第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1.老年人高血壓

—發(fā)病學(xué)特點(diǎn)外周血管阻力顯著增高器質(zhì)性原因：增齡性改變-小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重，管腔縮小甚至閉塞，血管阻力升高。功能性原因：衰老過(guò)程中，血管平滑肌對(duì)β受體的反應(yīng)性下降，而對(duì)α受體的反應(yīng)性卻無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)。第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙老年人動(dòng)脈粥樣硬化使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性降低和竇房結(jié)功能減退，對(duì)體內(nèi)血壓突然升降不能迅速作出反應(yīng)。細(xì)胞外容量增加多數(shù)老年人高血壓為低腎素型，由于味覺(jué)問(wèn)題，常進(jìn)高鈉鹽飲食，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加。1.老年人高血壓

—發(fā)病學(xué)特點(diǎn)第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1.老年人高血壓

—分型SBP升高型（高血管阻力型）：脈壓差大，此型約占50%以上；治療上以血管擴(kuò)張劑為主。DBP升高型（高血容量型）：脈壓差較小，此型較少見(jiàn)；治療上以鈣拮抗劑和利尿劑為主。混合型：占1/4，治療上宜聯(lián)合用藥。第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1.老年人高血壓

—臨床特點(diǎn)單純收縮期高血壓多見(jiàn)血壓波動(dòng)大靶器官并發(fā)癥多致殘致死率高第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

1.老年人高血壓

—治療要點(diǎn)<80歲高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡病人降壓治療的效果尚待評(píng)估。

需結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，考慮選用藥物，常需聯(lián)合用藥。避免使用能引起直立性低血壓的藥物（如大劑氫氯噻嗪及大劑量α受體阻滯劑）和影響認(rèn)知能力的藥物（如可樂(lè)定、甲基多巴）。合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α受體阻滯劑。第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

2.妊娠高血壓

妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫稱為妊娠高血壓綜合征。妊娠高血壓綜合征的處理⑴加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)⑵治療三項(xiàng)原則鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐積極降壓終止妊娠第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2.妊娠高血壓降壓藥的應(yīng)用必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物；當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)。孕期不宜使用的降壓藥：

ACEI或ARB：可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；利尿劑：可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2.妊娠高血壓緊急降壓的藥物：硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪緩慢降壓的藥物：氧希洛爾、阿替洛爾（長(zhǎng)期使用-受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能）、甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、依拉地平。注意鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用（潛在的協(xié)同作用可導(dǎo)致低血壓）。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3.腦血管病

在急性缺血性腦卒中早期，血壓很高（如>180/105mmHg）應(yīng)暫緩降壓，或盡量使用緩釋制劑避免引起血壓驟降，否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦出血患者的降壓治療應(yīng)根據(jù)發(fā)病前的血壓、顱內(nèi)壓、年齡、出血原因和部位來(lái)決定，以減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性，但一定要注意適度降壓，以免影響腦灌注壓，加重腦損傷。第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3.腦血管病JNC7指南指出：腦卒中后血壓應(yīng)控制在160/100mmHg左右，ACEI及噻嗪類利尿劑可用于腦卒中后的預(yù)防及治療。無(wú)頸動(dòng)脈狹窄的患者血壓達(dá)標(biāo)治療是安全的，一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，收縮壓應(yīng)控制在130-150mmHg；雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，收縮壓應(yīng)控制在150-170mmHg。第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4.冠心病血壓的升高促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍；60%-70%冠心病患者有高血壓；冠心病的心血管事件、死亡與升高的收縮壓/舒張壓水平正相關(guān)；血壓對(duì)亞洲人群冠心病事件影響更大第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4.冠心病

避免降壓過(guò)快引起反射性心動(dòng)過(guò)速、交感N激活；穩(wěn)定性心絞痛患者首選-阻滯劑或長(zhǎng)效CCB；在有潛在心功能不全的CAD患者加用ACEI；ACS首選-阻滯劑或ACEI；MI后患者應(yīng)使用-阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑。

第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日5.高血壓合并心力衰竭

舒張功能不全：由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒張功能減退。此時(shí)收縮功能尚可，左室射血分?jǐn)?shù)可以正常，但超聲心動(dòng)圖和其他有關(guān)檢查可有符合舒張功能減退的表現(xiàn)。預(yù)防左室肥厚和冠心病是避免出現(xiàn)此種心功能不全的根本措施。除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用-阻滯劑。除非有其他適應(yīng)癥（如心房顫動(dòng)伴快速心室率），否則在舒張功能不全時(shí)不應(yīng)使用洋地黃。第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日5.高血壓合并心力衰竭收縮功能不全：除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。劑量充足的ACEI和阻滯劑能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率，如果沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)該積極使用。在重度心功能不全服用ACE1的患者中加用醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步改善預(yù)后。在不能耐受ACE1的患者中可換用ARB。鈣拮抗劑對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可選用長(zhǎng)效制劑。第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日6.高血壓合并糖尿病

控制目標(biāo)<130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓應(yīng)<125/75mmHg。ACEI或ARB為治療糖尿病高血壓的一線藥物。單一藥有效時(shí)，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。合并大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日7.慢性腎臟疾病

嚴(yán)格控制血壓<130/80mmHg，當(dāng)尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓應(yīng)<125/75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至正常。需用一種以上藥物使血壓達(dá)標(biāo)，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時(shí)，推薦用袢利尿劑。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過(guò)急地下降。研究提示使用ACE-I和/或ARB對(duì)蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進(jìn)展有利。第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日8.難治性高血壓

定義：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上，,仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平。原因：未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應(yīng)用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失?。w重增加，重度飲酒）；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分，進(jìn)展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的原因：?jiǎn)渭冃栽\所（白大衣）高血壓；測(cè)壓方法有問(wèn)題（病人上臂較粗時(shí)未使用較大的袖帶）。第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日8.難治性高血壓處理原則：找出原因處理后，仍無(wú)效果時(shí)，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新開(kāi)始應(yīng)用一種新的簡(jiǎn)單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)。第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

9.“代謝綜合征”

MS是指?jìng)€(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象（包括肥胖，TG升高，HDL-C低下，血壓升高，血糖異常，微量白蛋白尿，高尿酸血癥等）。臨床處理主要是改變不良生活方式。超重或肥胖者減輕體重；適當(dāng)增加體力活動(dòng)；適當(dāng)減少脂肪攝入量；必要時(shí)調(diào)節(jié)血脂及血糖。積極的改善生活方式，有助于MS有關(guān)成分的改善，有利于預(yù)防糖尿病和心血管病的發(fā)生。第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日10.高血壓危象—分類及特點(diǎn)HBP急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。HBP亞急癥：是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。HBP急癥包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓并非全部降壓是高血壓治療的大前提，但不是全部。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)最近公布的高血壓新定義是：高血壓是一個(gè)處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征。高血壓患者經(jīng)常合并心血管其他危險(xiǎn)因素，如血脂異常、糖尿病、肥胖和吸煙等。高血壓患者單靠降壓治療是不夠的，還必須同時(shí)采取糾正血脂、血糖異常，戒煙、減肥等綜合措施，才能取得更好療效。第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日“10/6法則”與聯(lián)合用藥所謂10/6法則，是指5類降壓藥的降壓幅度相似，即只使用一種降壓藥，在常規(guī)劑量時(shí)能降低收縮壓10mmHg、舒張壓6mmHg左右。若將單藥劑量增加1倍，其降壓效果卻不會(huì)增加1倍。因此，對(duì)于應(yīng)用單藥血壓不能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)采用聯(lián)合用藥。第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日“10/6法則”與聯(lián)合用藥英國(guó)2006年成人高血壓指南小于55歲的高血壓患者，首選ACEI；大于55歲首選鈣拮抗劑或利尿劑；若血壓不達(dá)標(biāo)，可采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑＋鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑＋利尿劑；若兩藥聯(lián)用仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，則將上述3種藥(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑＋鈣拮抗劑＋利尿劑)合起來(lái)服用；對(duì)于仍不能控制的高血壓可加用β-受體阻滯劑或α-受體阻滯劑。第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日《2007歐洲高血壓指南》新的建議控制血壓的同時(shí)注意其他危險(xiǎn)因素

此指南的核心在于，治療高血壓不單純針對(duì)高血壓本身，還要強(qiáng)調(diào)對(duì)患者總體危險(xiǎn)的控制。也就是說(shuō)，控制血壓的同時(shí)要關(guān)注血脂異常、肥胖、吸煙等危險(xiǎn)因素。預(yù)防并發(fā)癥

高血壓的治療策略著重于預(yù)防并發(fā)癥及心腦血管事件的發(fā)生?；谶@樣的思路，指南要求醫(yī)生注重檢測(cè)周期出現(xiàn)的靶器官（心、腦、腎及血管）的損害，使患者更早獲益。第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日《2007歐洲高血壓指南》新的建議降壓目標(biāo)因人而異

一般高血壓病人血壓控制目標(biāo)是140/90mmHg以下，如果能耐受，可以更低；但是若有合并癥，高壓應(yīng)降至130mmHg以下。高血壓嚴(yán)重或有其他危險(xiǎn)因素，需聯(lián)合用藥

對(duì)血壓輕度升高的患者，可以采用單劑治療；對(duì)血壓升高嚴(yán)重或心血管危險(xiǎn)因素較多的患者，應(yīng)聯(lián)合用藥，不但效果好，且能減少副作用。

備注：在診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓標(biāo)準(zhǔn)方面，中國(guó)的指南與歐洲指南沒(méi)有太大差異，但它們?cè)谟盟幒桶衅鞴伲ㄐ?、腦、腎及血管）損傷早期檢測(cè)方面值得中國(guó)借鑒。第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過(guò)程繼續(xù)治療血壓控制一年以上可減少劑量增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療改用另一類降壓藥減少劑量治療3個(gè)月后達(dá)到降壓目標(biāo)值治療3個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值

有明顯副作用第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例討論第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

病例1病人特征男，54歲

BMI:31kg/m2既往病史高血壓6年，血壓控制不理想165/93mmHg.血脂(

TC7.1mmol/l,LDL4.9HDL0.9,LDL/HDL=5.3>5)第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日出租車(chē)司機(jī)有時(shí)飲酒吸煙－15支/天飲食不規(guī)律，有時(shí)油鹽攝入過(guò)量第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例1:當(dāng)前治療當(dāng)前用藥:氨氯地平10mg/Q.d.一種?阻滯劑1片/Q.d.懷疑其服藥依從較低第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例1:主要臨床發(fā)現(xiàn)血壓血脂均控制不良運(yùn)動(dòng)較少，吸煙，有時(shí)飲酒過(guò)量

檢查發(fā)現(xiàn):血壓165/93mmHgHR74心電圖:輕度左室肥厚尿檢:葡萄糖、蛋白均陽(yáng)性

空腹血糖7.8、Cr126、TC7.3、HDL0.9、LDL4.9、TG3.9第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日討論第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日治療計(jì)劃

停用?阻滯劑開(kāi)始:ACEI或ARB（降壓、器官保護(hù)）