第4章心肺腦復(fù)蘇

授課班級(jí)：

2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2013.3.14授課教師：李薄冰2010年心肺復(fù)蘇指南

學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)：初級(jí)心肺復(fù)蘇的基本操作步驟難點(diǎn)：與《05年心肺復(fù)蘇指南》相比，其相關(guān)改動(dòng)及注意事項(xiàng)心搏呼吸驟停是臨床最緊急的情況心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱

CPR復(fù)蘇的成功，不僅指心博和呼吸的恢復(fù)，而是達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

心肺復(fù)蘇的意義強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%,4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。70%以上的猝死發(fā)生在院前

時(shí)間就是生命——CPR要早心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約10%

且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施——CPR成功率幾乎為0心跳呼吸驟停的診斷病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合大動(dòng)脈無搏動(dòng)呼吸停止面色蒼白或紫紺，瞳孔散大心電圖呈一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離★

對(duì)初學(xué)者來說，第一條最重要！心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20秒以上者出現(xiàn)昏厥及抽搐20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分鐘瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害CPR的三個(gè)階段基本生命支持（BLS）進(jìn)一步生命支持（ALS）延續(xù)生命支持（PLS）三個(gè)階段的核心技術(shù)·第一階段(基礎(chǔ)生命支持BLS)——第一個(gè)CABD

公眾普及

C心臟按壓A開放氣道B人工呼吸D除顫·第二階段(進(jìn)一步生命支持ALS)——第二個(gè)ABCD

專業(yè)人員普及

A氣管插管B正壓通氣C心律血壓藥物

D鑒別診斷·第三階段（延續(xù)生命支持PLS，腦保護(hù))——復(fù)蘇后的處理與評(píng)估，進(jìn)一步的病因治療BLS：現(xiàn)代復(fù)蘇三大要素體外電擊除顫法口對(duì)口呼吸法胸外心臟按壓法

判斷依據(jù)宜簡(jiǎn)

突然意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

搖動(dòng)其雙肩大聲呼叫判斷意識(shí)取聽診器、聽心音ECG檢查證明

就地?fù)尵群艚衼砣说谝粫r(shí)間判斷脈搏大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇！

無人施救的原因·多方面·其中A-B-C程序可能是較大障礙。如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。

非專業(yè)施救者的心肺復(fù)蘇

·單純胸外按壓（僅按壓），心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。二步法：電話求救+

胸外按壓在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開始胸外按壓，可以提早促進(jìn)血液循環(huán)到患者的大腦和心臟。生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)1.立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如：一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。05年原有步驟

10年修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。簡(jiǎn)化成人BLS流程施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：患者有無反應(yīng)以及有無呼吸如果在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇實(shí)施步驟1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治2.判斷病人意識(shí)（輕拍重喚），無反應(yīng)立即呼救并請(qǐng)求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應(yīng)先進(jìn)行2分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸5.五個(gè)循環(huán)后進(jìn)行評(píng)估注意事項(xiàng)胸外按壓與人工呼吸比例為30:2單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率為至少100次有條件要及早實(shí)施體外除顫授課班級(jí)：

2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2013.3.19授課教師：李薄冰

單人施救步驟（CAB）判斷意識(shí)：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫識(shí)別：不呼吸或僅僅是喘息,摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)

無意識(shí)無脈搏立即胸外心臟按壓30次,同時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng)，請(qǐng)旁人幫助。請(qǐng)人幫助撥打急救電話,取體外自動(dòng)除顫儀AED打開氣道，取消“一聽二看三感覺”來判斷呼吸停止的方法耗時(shí)人工呼吸2次，30:2CPR，共5個(gè)循環(huán)胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢(shì)按壓方式按壓位置：雙乳頭連線中點(diǎn)左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(或扣在一起)離開胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變心臟按壓部位以掌根按壓按壓姿勢(shì)示意圖兩手手指蹺起(或扣在一起)時(shí)離開胸壁按壓姿勢(shì)示意圖按壓方法按壓時(shí)上半身

前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，

以髖關(guān)節(jié)為軸，

垂直向下用力，

借助上半身的

體重和肩臂部

肌肉的力量進(jìn)

行按壓按壓姿勢(shì)示意圖深度至少5厘米錯(cuò)誤1 肘部彎曲錯(cuò)誤2 手掌交叉成人：按壓頻率為至少100次/分

垂直下壓至少5厘米20－40Kg力量

按壓:通氣30︰2嬰兒、兒童

>100次/分：?jiǎn)稳?0︰2雙人15：2胸外心臟按壓的頻率和呼吸比嬰幼兒胸外心臟按壓方法

定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌按壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；

或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：兒童為約5cm，嬰兒為約4cm，即下壓嬰幼兒胸廓前后徑的1/3

按壓頻率：每分鐘100次以上。

基本氣道處理(開放氣道）方法仰面舉頦法—壓額抬顎法托下頜法—下顎突出法（疑頸椎受傷時(shí)使用）△對(duì)疑有頸椎損傷者，牙關(guān)緊閉者使用螺旋開口器△對(duì)尚有呼吸心跳的昏迷者可采用復(fù)蘇體位△環(huán)甲膜穿刺套針適用：會(huì)厭腫脹、頜面創(chuàng)傷、氣管堵塞、喉頭痙攣仰面抬頦法

要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。托下頜法（頭頸部外傷適用）

雙手在患者頭部?jī)蓚?cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指分開口唇。人工呼吸方法（口對(duì)口）

口對(duì)鼻人工呼吸與口對(duì)口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。

人工呼吸方法（口對(duì)鼻）嬰幼兒人工吹氣方法（口對(duì)口鼻）壓額抬頦包緊口鼻吹氣

人工通氣方法選擇（1）口對(duì)口人工呼吸—徒手搶救時(shí)首選（2）口咽通氣管/口咽吹氣管（3）袋面罩呼吸囊正壓通氣（4）氣管插管

注：小兒吹氣時(shí)脖子不能使勁后仰，成人可以后仰90°，8歲以下50°，1歲以下30°

缺點(diǎn)氧濃度過低(1)(2)大氣中的氧濃度為21%口對(duì)口人工呼吸的氧濃度為16%CPR最早應(yīng)給予的氧濃度應(yīng)為100%胃擴(kuò)張

(1)(2)(3)有皮囊-瓣膜-面罩復(fù)蘇器（BVM)只使用呼吸囊而與大氣連接時(shí)，氧濃度21%使用呼吸囊,02流量12-15L/min，氧濃度40-60%使用BVM，02流量12-15L/min，氧濃度90-100%

球囊—面罩通氣

潮氣量：

500-600ml（6-7ml/kg）擠壓時(shí)間：大于1秒通氣頻率：10-12次/分注意：在2人搶救有高級(jí)氣道（氣管插管、氣管切開）的情況下，呼吸囊通氣頻率為8-10次/分，而且不需要中斷心臟按壓。院內(nèi)CPR盡早使用袋氧面罩呼吸囊盡早氣管插管—接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣(插管操作需要30秒內(nèi)完成)目的保持有效的氧供應(yīng)有效通氣

2010版CPR的最主要改動(dòng)

1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）：

C-A-B

代替A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行：

單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇2010版CPR最主要改動(dòng)3、BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少胸部前后徑的1/3，成人至少5cm；嬰兒大約4cm，兒童大約5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變

(成人：?jiǎn)稳穗p人30：2）

(兒童：?jiǎn)稳?0：2，雙人15：2）問題1：按壓速度更改理由心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于

能否自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神

經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。問題2：按壓深度更改理由研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。問題3：ABC程序更改理由問題3：ABC程序更改理由更改后會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR·院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用電擊除顫對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，除顫器就緒即行心肺復(fù)蘇

問題4：先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010版CPR最主要改動(dòng)4、BLS其他注意事項(xiàng)保證每次按壓后胸部回彈強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s避免過度通氣進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇5、不再強(qiáng)調(diào)脈搏檢查：

如果在10

秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，即可開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時(shí)，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測(cè)到脈搏。2010版CPR最主要改動(dòng)6、單純胸外按壓：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)但不熟練的情況下。2010版CPR最主要改動(dòng)1.保留A-B-C復(fù)蘇程序（按壓與通氣比率為3:1），但心臟病因?qū)е碌捏E停施行15：22.評(píng)估心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)：最好使用血氧計(jì)而不只是評(píng)估膚色確定氧合狀態(tài)。3.吸氧：對(duì)于足月出生的嬰兒，最好使用空氣而不是100%的氧氣開始復(fù)蘇。2010版CPR最主要改動(dòng)新生兒心肺復(fù)蘇新三聯(lián)：腎上腺素、阿托品、利多卡因老三聯(lián)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

首選藥物：

腎上腺素、加壓素復(fù)蘇藥物機(jī)制腎上腺素的作用是興奮α、β-受體復(fù)蘇關(guān)鍵是提高冠狀A(yù)的灌注壓，而冠狀A(yù)是α-受體、β-受體分布密度最廣的部位。增加心肌和外周血管阻力興奮心室高低起搏點(diǎn)→心率↑→

心排出量↑→冠狀A(yù)血流↑→改善心肌缺血→利于心臟復(fù)跳

機(jī)理劑量每3-5分鐘一次,iv經(jīng)典用法：腎上腺素

1mg中劑量：腎上腺素

2-5mg遞增量：腎上腺素

1mg-3mg-5mg高劑量：腎上腺素

0.1mg/kg注意：避免與碳酸氫鈉同時(shí)在同一靜脈通道內(nèi)應(yīng)用推薦經(jīng)典用法加壓素難治性心室纖顫的首選藥物，是一種抗利尿藥物可使周圍血管收縮，半衰期10-20分鐘，因作用時(shí)間較長(zhǎng)而優(yōu)于腎上腺素作用：

①增加冠狀動(dòng)脈灌流量（20mmHg）

②增加主要器官的血流量

③增加心室纖顫平均頻率和腦部氧供給我院無此藥首選

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氨碘酮、利多卡因其次

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普魯卡因酰胺

藥物除顫氨碘酮（可達(dá)龍）作用：抗心律不齊藥物阻斷Na+、k+、Ca2+

有β阻斷作用副作用：動(dòng)脈血壓下降（約16%的病人）

加重ARDS，故對(duì)呼吸道疾患避免使用

Q-T延長(zhǎng)利多卡因

抗心律失常藥物

多巴胺使用小劑量：主要擴(kuò)張腎、腸系膜血管，有利尿作用中劑量：β受體刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加·大劑量：α受體刺激作用，收縮血管，有升壓作用碳酸氫鈉

延時(shí)、間歇、慎用

CPR>10min血?dú)馓崾緸榇岣哐洸辉俳ㄗh在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。

阿托品2010年指南建議使用腺苷，因?yàn)樗诜€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致室顫

腺苷

用于無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥。不建議心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。

鈣劑含糖液體可損害腦細(xì)胞缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對(duì)腦保護(hù)可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選用林格氏液或生理鹽水出血先補(bǔ)鹽后補(bǔ)膠體，林格氏液或平衡液+

代血漿，盡快補(bǔ)血。血容量正常者補(bǔ)液無益→肺水腫

復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液?jiǎn)栴}給藥途徑靜脈給藥

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首選氣管給藥

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其次心內(nèi)給藥

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不主張骨髓內(nèi)給藥—≤6歲

靜脈給藥給藥后用生理鹽水沖洗或加快輸液速度,肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥需抬高肢體。氣管內(nèi)給藥劑量：是靜脈給藥的2-2.5倍常用藥物：腎上腺素阿托品利多卡因