胸膜間皮瘤臨床路徑(2019年版)

胸膜間皮瘤臨床路徑2019年版）一、胸膜間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為胸膜間皮瘤（ ICD–10：C45.0）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《惡性胸膜間皮瘤ASCO臨床實(shí)踐指南》（JCO，2018年）。1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。2.臨床表現(xiàn)：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征（ Hornersyndrome ）。3.體格檢查：可有單側(cè)或雙側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）升高。5.胸部X線顯示胸腔積液，或見胸膜 /壁包塊。6.胸部增強(qiáng) CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。7.胸胸膜穿刺活檢或腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮瘤。8.免疫組化檢測排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《惡性胸膜間皮瘤ASCO臨床實(shí)踐指南》（JCO，2018年）。根據(jù)分級及患者情況決定治療方案，包括手術(shù)、放療和（或）化療以及對癥支持治療：1）IMIGⅠ級者：心肺功能良好，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進(jìn)展。2）IMIGⅡ～Ⅲ級者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后放療（如手術(shù)不能切除者，則行化療）；或選擇先行外科手術(shù)，再先后行化療、放療,心肺功能較差者，則行化療。3）IMIGⅣ級者則直接進(jìn)行化療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14～20天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合 ICD–10：C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1～3天（治療前評價(jià)）1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、輸血前檢查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）、腫瘤標(biāo)志物。3）心電圖、心臟彩超、胸部超聲胸腔積液定位、腹部及胸部增強(qiáng)CT、PET–CT。4）有胸腔積液時(shí)，行胸膜活檢，送病理組織學(xué)檢查。5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查。6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部 MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應(yīng)基于免疫組化檢查。免疫組化檢測包括核標(biāo)志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗 Wilms 瘤抗原1抗體）、膜標(biāo)志物（抗上皮膜抗體 EMA）。對于上皮樣間皮瘤，可采用抗細(xì)胞角蛋白抗體（

CK）5/6

，抗

D2–40

或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)志物（抗

Ber

–EP4

抗體，一種膜標(biāo)志物；抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1抗體，一種核標(biāo)志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、 抗B72–3抗體、抗MOC–31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞質(zhì)染色）以確認(rèn)診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細(xì)胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預(yù)測價(jià)值的標(biāo)志物（如抗CD34抗體和抗B細(xì)胞淋巴瘤2抗體標(biāo)志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。3.評估心肺功能。（七）治療方案與藥物選擇首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2靜脈滴注第1天或卡鉑曲線下面積AUC）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥1次。次選化療方案可選擇以下其中一種：（1）吉西他濱1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1、8天,順鉑80～100mg/m 2靜脈點(diǎn)滴第1天，每間隔21天給藥1次。（2）培美曲塞 500mg/m 2靜脈滴注第 1天，每間隔21天給藥1次。（3）長春瑞濱 25mg/m 2靜脈滴注第 1、8天,每間隔21天給藥1次。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好。2.無需要住院處理并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析1.治療過程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.有行外科手術(shù)指征者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.需行放射治療，出院在門診進(jìn)行。二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸膜間皮瘤（ ICD–10：C45.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14～20天時(shí)間住院第1天住院第2～4天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房主□完成住院病歷及首次病程記錄書寫□完成入院檢查要□開化驗(yàn)單及檢查申請單□注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量的情況診□進(jìn)行病情評估□核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常療□需胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔鏡等手術(shù)時(shí)□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房意見記錄等病歷工向患者及家屬交代病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后書寫作注意事項(xiàng)□向患者及家屬交代病情及胸腔穿刺有關(guān)注意□患者家屬簽署手術(shù)知情同意書事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理□二級護(hù)理常規(guī)□胸腔閉式引流二級護(hù)理□普食□普食□鎮(zhèn)痛□鎮(zhèn)痛□鎮(zhèn)咳□鎮(zhèn)咳臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□胸腔穿刺抽液點(diǎn)□肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、凝□胸液常?guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、ADA、找抗酸桿醫(yī)血功能、輸血前檢查菌及癌細(xì)胞、間皮瘤細(xì)胞囑□腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125、NSE、CYFRA21等）□胸膜活檢□肌鈣蛋白、心肌酶□若胸液大量行胸腔置管閉式引流，記錄引流□血清間皮素相關(guān)蛋白量，第一次抽液不超過800ml□結(jié)核菌素試驗(yàn)□胸部增強(qiáng)CT□抗結(jié)核抗體□腹部增強(qiáng)CT□心電圖、胸片□胸部超