個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)系列-個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)

Word-8-個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)系列_個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)系列。

在經(jīng)濟(jì)文化共同進(jìn)展的今日，申請(qǐng)書(shū)起到的作用越來(lái)越大，申請(qǐng)書(shū)能夠增進(jìn)相互的信任與合作，是否找到了好的申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)模式呢？你不妨看看個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)系列，有需要的伴侶就來(lái)看看吧！

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇1)

XX人力資源和社會(huì)保障局：

關(guān)于XX工傷認(rèn)定一案，依照法律規(guī)定，特托付XXX（性別XX，年齡XX，工作單位XX，住址XX，聯(lián)系電話XX）為我方的代理人。

托付代理權(quán)限如下（以畫(huà)圈或打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限）：

1、提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料；

2、簽收相關(guān)法律文書(shū)；

3、辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。

代理人在托付權(quán)限內(nèi)的代理行為，托付人均予承認(rèn)，并擔(dān)當(dāng)法律責(zé)任。

托付人：（印章）受托付人：（簽名或蓋章）

xx年x月x日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇2)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?/p>

單位聯(lián)系電話

懇求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受損害為工傷

事實(shí)狀況

xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（詳細(xì)描述受傷經(jīng)過(guò)）

依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，懇求貴局認(rèn)定王某所受損害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手印）

xx年1月15日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇3)

填報(bào)說(shuō)明

1.鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清晰。sQ158.CoM

2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別。4.損害部位一欄填寫(xiě)受傷的詳細(xì)部位。

5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

6.職業(yè)病名稱根據(jù)職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。

7.受損害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列狀況應(yīng)供應(yīng)相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力損害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作緣由受到損害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到損害的，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特別狀況，無(wú)法供應(yīng)相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明狀況。

8.受損害職工或親屬看法欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位看法欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填狀況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理看法欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的狀況，是否受理的看法。

編號(hào)：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受損害職工：沈XX

申請(qǐng)人與受損害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系

申請(qǐng)人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號(hào)

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇4)

《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫(xiě)范例

編號(hào)：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

(單位申請(qǐng)時(shí))/(個(gè)人申請(qǐng)時(shí))申請(qǐng)人：中山市制品有限公司/黃受損害職工：黃

申請(qǐng)人與受損害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人申請(qǐng)說(shuō)刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：xx年月日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

工傷認(rèn)定文書(shū)送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書(shū)

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能準(zhǔn)時(shí)、精確?????地收到工傷認(rèn)定文書(shū)，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書(shū)代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?shū)的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出打算前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)以書(shū)面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門(mén)。

因申請(qǐng)人供應(yīng)或確認(rèn)的送達(dá)地址不精確?????、拒不供應(yīng)送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未準(zhǔn)時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門(mén)、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書(shū)未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達(dá)之日。

送達(dá)地址：湖南省常德市村組號(hào)郵政編碼：聯(lián)系電話：88

代收人姓名：張

代收人身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：13

送達(dá)地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號(hào)

傷者或直系親屬簽名：

年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇5)

申請(qǐng)人：姓名、民族、誕生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。懇求事項(xiàng)：懇求人民法院托付鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中患病嚴(yán)峻損害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不敏捷，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)準(zhǔn)時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院支配鑒定事宜。此致申請(qǐng)人：月日篇四：

xx勞動(dòng)力量鑒定委員會(huì)：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)力量鑒定，請(qǐng)賜予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇6)

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日誕生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

懇求事項(xiàng)：懇求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)峻損害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定方法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)(篇7)

申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

懇求事項(xiàng)：懇求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人樂(lè)觀為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行托付廣東XX司法鑒定所進(jìn)行