中醫(yī)治療在膿毒癥膿毒性休克中的運用課件

中醫(yī)治療在膿毒癥/膿毒性休克中的運用膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經液體治療仍無法逆轉。定義《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中醫(yī)藥部分解讀浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院智屹惠王坤根王靈聰四證四法毒熱證——清熱解毒法腑氣不通證——通里攻下法血瘀證——活血化瘀法急性虛證——扶正固本法

毒熱證——清熱解毒法癥狀：高熱持續(xù)不退，惡熱喜冷，面紅目赤，煩躁，痰涎壅盛，痰涕黃稠，口干欲飲，甚則神昏譫語，惡心嘔吐，舌質紅絳，脈數(shù)等。正盛邪亦盛常用方藥：清瘟敗毒飲、清氣涼營湯、黃連解毒湯、涼膈散等加減，常用藥為黃芩、金銀花、連翹、生石膏、梔子、蒲公英、敗醬草、紫花地丁、穿心蓮、板藍根、大青葉等?？人詺獯倏杉郁~腥草、野蕎麥根、桔梗、杏仁；痰多可加用葦莖湯；熱極動風抽搐加羚羊角粉、鉤藤、菊花。熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等清熱解毒的方藥均具有拮抗內毒素的作用。張藝平，韓鵬.中藥抗內毒素研究新進展［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2001，8（2）：122-124.

戴錫珍，高淑娟.“黃連解毒湯”體外抗內毒素作用的實驗研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2000，6（5）：31-32.清瘟敗毒飲能調節(jié)白介素水平，抑制過度炎癥反應，提高膿毒癥患者的臨床療效。羅燕.清瘟敗毒飲配合治療膿毒癥49例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2009，27（5）：71-73.

冷建春，王衛(wèi)星，李巧林，等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細胞因子的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（6）：11-13腑氣不通證——通腑瀉下法癥狀：腹脹腹痛，嘔吐，大便秘結，甚則腹脹如鼓，無排便排氣，腸鳴音減弱或消失，舌苔黃膩，脈弦等。（其實質為膿毒癥出現(xiàn)胃腸功能障礙。）虛實夾雜常用方藥：輕癥可用枳實導滯丸；重癥則當急下存陰，代表方為大承氣湯，常用藥為大黃、芒硝、枳實、枳殼、厚樸、大腹皮、檳榔、木香等?；颊呔癫睿l(fā)熱，口干喜飲，仍有腹痛，舌淡紅，脈細數(shù)。給予益氣養(yǎng)陰之中藥，2天，無效。怎么辦？改大承氣湯原方：大黃15克芒硝10G枳實20G厚樸20G一貼當晚解黃稀便，腹痛改善，逐步進食流質。通腑瀉下法能蕩滌腸胃，使實邪積滯排出，對MODS時腸道屏障有明顯的保護作用；并顯著減輕腸源性內毒素造成的肺損傷，使呼吸功能得以恢復；抑制內毒素所致的肝細胞DNA和蛋白質合成增加；抑制過度炎癥反應對組織臟器的損害。梁俊雄，翁書和，陳鏡合.通里攻下法防治多器官功能障礙的進展研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2004，21（1）：69-72.病例：老年女性，75歲，“氣促胸悶伴發(fā)熱3天”入院。診斷感染性休克，肺部感染，Ⅰ呼吸衰竭，2型糖尿病?；颊呔裎遥瑫r有譫妄，口干明顯，發(fā)熱，腹脹，食納差，肛門口少量水樣便流出。

很多研究顯示，大承氣湯以及其制劑可以加速體內各種毒物的排泄，通過改善微循環(huán)、降低血管通透性、增強網狀內皮細胞功能，抑制內、外源性內毒素的吸收、降解，滅活血液循環(huán)和消化道中的內毒素，從而減輕內毒素所致腸系膜屏障的損傷和破壞，而且能夠抑制腸道細菌移居于肝臟、脾臟、腸系膜淋巴結，對于腸源性感染以及腸源性內毒素血癥具有顯著的治療作用。崔克亮，曹書華，王今達.大承氣湯對多器官功能障礙綜合征防治作用的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2003，10（1）：12-15.陳海龍，吳咸中，關鳳林，等.大承氣湯對MODS時腸道細菌微生態(tài)學影響的實驗研究［J］.中國微生態(tài)學雜志，2007，19（2）：132-134.王春妍，范玉強，胡東勝，等.大承氣湯對急性肝損傷大鼠腸源性內毒素血癥的干預作用［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20（9）：2325-2326.血瘀證——活血化瘀法癥狀：見高熱，或神昏，或肢體某部位劇烈疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常于夜間加重，腫塊，出血（鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血或黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出血），舌質紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦等。（臨床多為膿毒癥出現(xiàn)凝血功能障礙）正衰邪盛常用方藥：膿毒癥中的血瘀證主要有兩種情況，一為熱毒熾盛，煎灼血液，形成瘀血；一為熱入血分，迫血妄行，治療均宜涼血散血。代表方為血府逐瘀湯及犀角地黃湯等，常用藥為紅花、赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、桃仁、當歸、丹參、枳殼等；吐衄血加白芨粉、側柏葉、茜草；尿血加白茅根、小薊。血瘀證發(fā)生的病理基礎是內皮細胞功能不全及活化蛋白C（APC）水平降低引起的微循環(huán)障礙。活血化瘀法具有整體調整MODS患者微循環(huán)、免疫及炎癥反應紊亂狀態(tài)的作用。曹書華，王今達，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關于中西醫(yī)結合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］.中華危重病急救醫(yī)學，2005，17（11）：641-643.血府逐瘀湯能提高機體細胞抗氧化酶的活性，降低脂質過氧化，從而阻止炎癥反應進一步發(fā)展，對SIRS治療起到積極作用。郭昌星，楊興易，林兆奮，等.血府逐瘀湯對全身炎癥反應綜合征患者氧自由基的影響［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2002，9（4）：228-229.復方丹參注射液可明顯減輕內毒素引起的細胞黏附、白細胞游出、內皮水腫、管壁增厚、內皮細胞間隙增大及出血。劉育英，趙秀梅，鄭世榮，等.復方丹參液對細胞黏附和血管內皮損傷及改善微循環(huán)的作用［J］.中國微循環(huán)雜志，2002，6（5）：302.西藥聯(lián)合犀角地黃湯可以有效改善控制嚴重感染（且中醫(yī)辯證屬實熱證）病人的凝血功能異常，并能減輕炎癥反應。

我院嘉興市科技局醫(yī)藥衛(wèi)生資助項目(2009AY2053)急性虛證——扶正固脫法癥狀：急性虛證分為陰脫證、陽脫證及陰陽俱脫證。陰脫癥見意識恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩目內陷，皮膚皺褶，身熱心煩，口渴欲飲，少尿或無尿，舌紅干燥，脈細數(shù)等；陽脫癥見冷汗淋漓，四肢逆冷，忽爾昏憒，面赤唇紫，口開目閉，手撒遺尿，舌淡或紫，脈微欲絕或散大無根等；陰陽俱脫癥見急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲憊不支，聲短息微，遺尿失禁，舌卷少津，脈微細欲絕或脈大無力等；（此多為膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克。）正衰邪衰參麥注射液具有清除自由基、減輕脂質過氧化損傷、改善能量代謝和微循環(huán)的作用，并能通過調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸及遏制腫瘤壞死因子-α的過度合成和釋放，發(fā)揮提高機體免疫功能、降低感染擴散、防止MODS發(fā)生發(fā)展的作用。郭海雷，趙遵江，方林森，等.參麥注射液對膿毒癥保護作用的實驗研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17（35）：5431-5433.李蓉，程建祥.參麥注射液對盲腸結扎并穿孔致膿毒癥大鼠的免疫調節(jié)作用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13（16）：2135-2136臨證時應根據(jù)證型的轉化兼夾，靈活應用膿毒癥的“四證四法”。例如在清肺熱的同時配合清腸腑是臨床常用方法；毒熱證合并血瘀證時治療也應清解與活血同用。病例：患者女性，36歲，急性胰腺炎入院。腹痛明顯，口干，咽干，舌紅苔黃，脈數(shù)。大黃牡丹湯加減瀉腑通便，清熱利濕。大黃10G芒硝15G桃仁60G牡丹皮60G枳實10G冬瓜子60G2貼水煎服，一日二次。大黃10G芒硝15G桃仁60G牡丹皮60G枳實10G冬瓜子60G附子10G桂枝10G3貼水煎服，一日二次。一貼后大便解，腹痛減輕。大黃牡丹湯組方能提高胰腺組織中超氧化物歧化酶活性水平，降低氧化物酶引起的脂質過氧化損傷和共價鍵結合性損傷，降低機體細胞受氧自由基攻擊，有清除氧自由基的能力，對急性胰腺炎模型大鼠有治療作用。大黃牡丹湯可使膿毒癥患者血清中的降鈣素原和Ｃ－反應蛋白水平降低，治療效果顯著且無嚴重不良反應。張延英,舒暢,蔡興,吳建軍,張艷霞,王茸,李存祥,康萬榮,王榮.大黃牡丹湯組方對急性胰腺炎模型大鼠炎癥反應及氧化應激水平的影響[J].實驗動物科學,2014,(5).丁擁軍,韋繼政,許得澤,焦英杰,伍方紅,劉羽雄.大黃牡丹湯對膿毒癥患者血清降鈣素原和C-反應蛋白水平的影響[J].醫(yī)學理論與實踐,2014,(20).膿毒癥恢復期多表現(xiàn)為正虛邪戀或邪去正虛狀態(tài)，表現(xiàn)為兩大證候：①氣虛陰傷：神疲乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，低熱，舌紅瘦小少苔而干，脈虛細無力。方用生脈飲或六味地黃丸加減。②氣虛陽傷：神疲乏力，腹脹納呆，四末不溫，舌淡而胖，苔白而潤，脈虛無力。方用六君子湯合理中丸加減。其他中醫(yī)治療方法針刺清熱：清泄營分之血熱可取曲澤、中沖、少沖、血海等穴；清泄氣分之高熱可取大椎、曲池、商陽、內庭、關沖、十宣等穴；高熱不退可給予三棱針大椎穴放血；神昏譫語者可加人中等穴；動風抽搐者加委中、行間等穴。手法宜用瀉法。其他中醫(yī)治療方法針刺促進胃腸動力：針灸對于胃腸功能障礙有較好的療效，取穴以足陽明胃經穴及足太陰脾經穴為主。針刺抗炎，調節(jié)免疫：電針足三里穴雙側足三里穴可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進胃腸蠕動。針刺能明顯改善患者的結腸轉運時間，調節(jié)多種胃腸激素水平，改善胃腸道微循環(huán)障礙，重建抗炎-促炎細胞因子平衡，從而改善胃腸動力障礙。

王晶晶，孔祥照，張曉璇.針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內壓的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1834-1835.

郭徽，張榮榮，朱世峰，等.針刺調控急性胰腺炎胃腸動力障礙的研究進展［J］.針灸臨床雜志，2013，29（5）：88-90.其他中醫(yī)治療方法穴位注射：穴位注射是通過針刺以及藥物對穴位的激發(fā)作用，從而達到調整機體功能的作用。術后胃腸功能紊亂患者采用足三里穴注射新斯的明，可促進其胃收縮和胃酸分泌，促進腸道蠕動。術后胃腸功能紊亂患者采用足三里穴注射新斯的明，可促進其胃收縮和胃酸分泌，促進腸道蠕動。耍春枝.穴位注射促進子宮廣泛切除術后患者胃腸功能紊亂恢復效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2010，16（15）：35-36.其他中醫(yī)治療方法穴位貼敷：敷貼法可使藥物通過肌膚吸收，并借助穴位及經絡的作用，緩慢釋放藥效，以達到治療目的，臨床應用簡單而有效。足三里貼膏能夠促進腹部術后胃腸動力，緩解胃腸麻痹，減輕患者痛苦，明顯改善患者的臨床癥狀。芒硝腹部外敷聯(lián)合大黃鼻飼治療危重患者胃腸功能障礙效果顯著，可明顯改善患者胃腸功能障礙。葛建立，張紅英，劉滿君，等.足三里貼膏促進腹部術后胃腸動力的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2008，30（10）：1019-1020.楊翠華，李莉，吳思娜.大黃鼻飼聯(lián)合芒硝腹部外敷治療危重患者胃腸功能障礙45例［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（19）：4127-4128.徐琦琦.中藥大黃穴位貼敷輔助治療危重病胃腸功能障礙患者的效果觀察[C].變化與應對——2014年浙江省重癥醫(yī)學學術年會論文匯編.2014危重病合并胃腸功能障礙患者在常規(guī)治療護理的基礎上加用中藥穴位貼敷可顯著改善胃腸道功能，從而減輕腸道粘膜的損傷，增強腸粘膜屏障功能，防止細菌移位入血，達到緩解危重病的效果。穴位埋線：羊腸線埋入機體后對穴位產生持續(xù)有效的刺激作用，以達到治療疾病的目的。足三里穴位埋線對術后胃腸功能的恢復有促進作用，有利于術后機體康復。朱利利，楊麗明，劉秋萍，等.足三里穴位埋線促進腹部術后胃腸功能恢復的效果研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（18）：25-26.中藥灌腸：大承氣湯或單味大黃保留灌腸治療胃腸功能障礙，能明顯促進胃腸動力，改善腸麻痹。

大承氣湯保留