方劑學(xué)第二章-瀉下劑

方劑學(xué)第二章—瀉下劑概說一、含義：以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲寒積等作用，以治里實證。二、范圍：A：寒下B：溫下C：潤下D：逐水E：攻補兼施三、注意事項：①凡表邪未解，里實未成者不宜使用瀉下劑；

②中病即止。③注意飲食。

第一節(jié)

寒下概述功效瀉除宿食、燥屎、水飲；蕩滌實熱。主治大便秘結(jié)之里實證。常用藥物以苦寒［或咸寒］瀉下藥如大黃、芒硝等為主組成。大承氣湯

《傷寒論》

〖組成〗大黃厚樸枳實芒硝〖主治〗1．陽明腑實證。2．熱結(jié)旁流。3．里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂?！疾C〗熱實互結(jié)于腸胃?！贾蝿t〗峻下熱結(jié)。大承氣湯組成趣記主證病機分析熱實互結(jié)于腸胃，腑氣閉塞，里熱亢盛，津液大傷。痞—自覺心中痞塞硬堅滿—腹脅滿急脹燥—腸中燥糞干結(jié)實—實熱內(nèi)結(jié)舌紅苔黃，脈沉實

方解

君大黃苦寒泄熱通便臣芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥佐厚樸下氣除滿使枳實行氣消痞合用助芒硝、大黃加速積滯排泄。本方治療熱結(jié)旁流證屬通因通用之法。本方治療熱厥證屬寒因寒用之法。本方治療陽明腑實證、痙病、發(fā)狂屬釜底抽薪、急下存陰之法。大承氣湯用法先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服?！吧邭怃J而先行，熟者氣鈍而和緩?！薄ā秱畞硖K集》）配伍特點一、瀉下與行氣并重大黃、芒硝瀉下熱結(jié)；厚樸、枳實行氣寬腸。二、講究用法和用量厚樸用量倍于大黃；先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。運用辨證要點：痞滿燥實四癥俱全。使用注意：1、體虛慎用。2、中病即止。附方1、小承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩厚樸二兩枳實三枚大者

功用：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實輕證。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。2、調(diào)胃承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升

功用：緩下熱結(jié)。主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》組成：厚樸炒萊菔子枳殼桃仁赤芍大黃芒硝功用：通里攻下，行氣活血。主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。三承氣湯組成及煎服法承氣湯

大黃

芒硝

枳實

厚樸

煎服法

大

√

√

√

√

先煎枳樸，后下大黃，沖服芒硝

小

√

√

√

三物同煎

調(diào)胃

√

√

√

先煎大黃炙草，沖服芒硝

峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名“承氣”。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，日晡潮熱，神昏譫語，手足汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅鞕有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。熱厥，系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。痙病，系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂，為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴見癥狀。通因通用—用通利的方法治療通瀉的癥狀。熱結(jié)旁流是由于積滯所致的腹瀉。寒因寒用—用寒藥治療寒的癥狀。熱厥證是由于里熱亢盛，格陰于外，陽氣不能布達于四肢所致。釜底抽薪、急下存陰—峻下熱結(jié)，以救陰液。大黃牡丹湯

《金匱要略》〖組成〗大黃丹皮桃仁冬瓜仁芒硝〖主治〗腸癰初起?！疾C〗腸間濕熱，氣滯血瘀?！贾蝿t〗瀉下濕熱，涼血活血。方解

┌

大黃

瀉下濕熱，

活血化瘀

┐

│

│

君

┤

├

兩藥合用，瀉熱化瘀解毒

│

┌

破血散瘀

│

└

桃仁

─┤

│

└

助通下

┘

┌

芒硝

──

軟堅散結(jié)，助大黃瀉熱

臣

┤

└

牡丹

──

清熱涼血，

活血

散瘀

佐

┐

┌

清利濕熱

├

冬瓜子

─┤

使

┘

└

排膿散結(jié)

運用辨證要點：右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。使用注意：腸癰潰后，以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。第二節(jié)

溫下

概述含義：以溫里散寒藥與瀉下通便藥配伍組成，具有攻下冷積的作用，主治里寒實證。主治：因寒成結(jié)之里實證寒邪非溫不化、積結(jié)非下不去的情況下，必須用溫下法（溫散寒結(jié)、下其里實）。配伍：常用瀉下藥配伍溫里藥組成方劑配伍峻下之品；配伍益氣之品。

大黃附子湯

《金匱要略》〖組成〗大黃附子細辛〖主治〗寒積腹痛證?！疾C〗寒實內(nèi)結(jié)?！贾蝿t〗瀉下寒結(jié)。主證病機分析寒積里實證寒邪積滯阻于腸道——腹痛便秘寒滯厥陰——脅下偏痛寒凝氣滯——發(fā)熱，手足厥冷寒實佐證——苔白膩，脈弦緊。方解

┌附子──1溫里散寒，2制約大黃之寒。│君┤│└大黃──蕩滌積結(jié)（去性取用）。

臣佐──細辛——散寒止痛，助附子之用。

本方用藥特點1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。

運用辨證要點：腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊。使用注意：大黃量一般不超過附子。溫脾湯

《備急千金要方》

〖組成〗大黃附子當歸人參芒硝干姜甘草〖主治〗陽虛寒積腹痛?！疾C〗氣陽兩虛，寒實內(nèi)結(jié)?！贾蝿t〗溫里散寒，補正（氣、血、陽）瀉下

主證病機分析陽虛寒積證

脾陽不足陰寒內(nèi)盛寒積中阻腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。方解

┌

附子——

溫補脾腎，祛寒止痛，祛除寒性

，

│

君┤

│

└

大黃——

瀉下

積滯，

軟堅散結(jié)。

┌芒硝——

潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積。

│

臣┤

│

└干姜——

溫中助陽，助附子

祛寒

止痛

佐——人參當歸——

益氣補脾

養(yǎng)血

使—甘草——1

調(diào)和藥性

，2

助

人參

之用。

配伍特點溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)洌匮a于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。運用辨證要點：

腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。第三節(jié)

潤下

概述功效：潤腸通便主治：適用于腸燥津虧，大便秘結(jié)之證。癥見大便秘結(jié)，小便短赤，或有身熱，口干，腹脹或痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。

麻子仁丸（脾約丸）

《傷寒論》〖組成〗麻子仁芍藥枳實大黃厚樸杏仁〖主治〗脾約證?！疾C〗胃腸燥熱，脾津不足?！脊τ谩角鍩?，滋陰潤燥，通便。麻子仁丸組成趣記麻子皇后，密約十人主證病機分析胃腸燥熱，脾約便秘證。

┌凡陽盛之體

┐

│

│

│或恣飲酒漿

├→以致胃腸積熱

┐

│

│

│

│過食辛熱厚味┘

├→大便干結(jié)，難于排出

│

│

└或傷寒熱病之后，余熱留戀，津液耗傷，導(dǎo)致腸導(dǎo)失潤┘

胃中燥熱，脾受約束，津液不得四布，但輸膀胱

—→小便頻數(shù)

方解

君

麻子仁

潤腸通便

┌杏仁

1、降肺氣；2、助君藥潤腸

臣┤

└芍藥

滋陰柔肝（

肝木得養(yǎng)，不克脾土，脾得健運）

┌枳實

消痞破結(jié)

│

佐┤厚樸

下氣除滿

│

└大黃

通下行便

使

蜂蜜

潤燥滑腸

運用本方配伍特點：下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。本方劑型服法特點：丸劑，每服10小丸。漸加，以滋為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。辨證要點：大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。使用注意：年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或禁用。濟川煎

《景岳全書》〖組成〗當歸牛膝肉蓯蓉澤瀉升麻枳殼〖主治〗腎虛便秘?！疾C〗腎陽不足，津液受損?！贾蝿t〗溫腎益精，潤腸通便。主證病機分析腎虛便秘小便清長，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?。方解配伍特點一、標本兼顧：溫腎益精治其本；潤腸通便治其標。二、補中有瀉，降中有升：寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)。運用辨證要點：大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。使用注意：邪熱傷津及陰虛者忌用。第四節(jié)

逐水

概說含義：使體內(nèi)積水通過大便、小便排出。功效：攻逐水飲（能使體內(nèi)積水通過大小便排出，從而達到消除積水腫脹的目的）。主治：水飲壅盛于里之實證。用藥規(guī)律：常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、大戟、牽牛子等為主組成。注意事項：本類方劑多有毒性，逐水之力峻猛，虛人慎用。十棗湯

《傷寒論》〖組成〗芫花甘遂大戟各等分〖主治〗懸飲；水腫?！疾C〗水飲內(nèi)停，不循常道?！贾蝿t〗攻逐水飲。主證病機分析主治：懸飲、水腫。水飲壅盛頭痛目?？韧傩孛{引痛，短氣心下痞硬干嘔腹脹水腫懸飲實水方解君

甘遂┐

┌善行經(jīng)隧水濕

│

│

大戟├

峻下

逐

水┤苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪

臣

│

│

芫花┘

└辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖

1防三藥攻伐太過

│

佐

大棗2

解

三藥

之毒

│

3

便于藥后

調(diào)理

運用辨證要點：咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。服用方法：1.清晨空腹服1-2g、三藥等份為散，用大棗十枚煎湯送服。2.劑量從小開