人工氣道安全管理

人工氣道安全管理授課目的意識到人工氣道存在的一些安全隱患；正確掌握處理護理方法；重視人工氣道安全隱患！關(guān)注隱患！授課內(nèi)容人工氣道導(dǎo)管的脫出；人工氣道導(dǎo)管堵塞；人工氣道導(dǎo)管氣囊管理；可吸引導(dǎo)管應(yīng)用；存在安全隱患一、人工氣道導(dǎo)管脫出原因：牙墊固定不牢/導(dǎo)管插入過淺/導(dǎo)管固定不牢

病人躁動

/機械牽拉

據(jù)統(tǒng)計：非計劃拔管中38%導(dǎo)管脫出危害：影響患者正常通氣，損傷氣管；患者窒息，危機生命，死亡率25%

會厭扼守著聲門的入口聲門食道和氣管之間鏈接的重要過度器官。

插管深度：經(jīng)口

22-24cm

經(jīng)鼻26-28cm

插入聲門約3-5cm

導(dǎo)管脫出5cm如何判斷？

皮層、脂肪、肌肉、氣管壁發(fā)生意外脫管或拔管時立即呼叫值班醫(yī)生到場評估呼吸狀況，迅速判斷管道脫出情況安撫患者保持鎮(zhèn)定管道未脫出聲門管道已脫出聲門管道脫出長度<5cm；導(dǎo)管有較強氣流出入（手感或棉絮）；3.無明顯缺氧癥狀。

管道脫出長度>5cm；導(dǎo)管無氣流或較弱氣流出入（手感或棉絮）；3.明顯缺氧癥狀（脈氧低/紫紺）。意外脫管（氣管插管）時的應(yīng)急流程經(jīng)導(dǎo)管吸氧，松氣囊，協(xié)助醫(yī)生緩慢回送管道管道未脫出聲門管道已脫出聲門拔除氣管插管，觀察患者自主呼吸情況無自主呼吸者立即應(yīng)用簡易人工呼吸器有自主呼吸時給予面罩或雙鼻導(dǎo)管吸氧充氣囊，加大氧濃度，呼吸機輔助通氣不需要重新置管需要立即重新置管建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道，做好急救準備，準備氣管插管用物。協(xié)助醫(yī)生重新置管加強巡視，重點交班分析拔管原因制訂預(yù)防措施防止再次拔管做好病情觀察及病情記錄建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道，準備氣管插管用物。協(xié)助醫(yī)生重新置管氣管切開術(shù)1周后，竇道已經(jīng)形成發(fā)生意外脫管或拔管時立即呼叫值班醫(yī)生到場安撫患者保持鎮(zhèn)定切開術(shù)后1周內(nèi)，竇道尚未形成雙鼻頭或面罩給氧竇道給氧（吸氧管雙鼻頭剪掉，將導(dǎo)管直接插入竇道2-3cm給氧）做好搶救氣管插管準備，115呼叫耳鼻喉科值班做好病情觀察及病情記錄同插管更換導(dǎo)管順竇道重新置入，接用呼吸機協(xié)助耳醫(yī)生置管意外脫管（氣管切開）時的應(yīng)急流程注：1.機械通氣患者，房間備有吸氧導(dǎo)管；2.不能停呼吸機患者，房間備有簡易呼吸器。（脫管、呼吸機故障）二、人工氣道導(dǎo)管堵塞原因：痰痂形成、堵管濕化不良、吸痰不及時、不徹底，痰液粘稠結(jié)痂，堵塞氣管導(dǎo)管；按需/有效吸痰在停機鍛煉時，氣道濕化差，吸入干燥空氣使痰液粘稠，易形成痰痂而發(fā)生堵管。加強濕化/人工鼻報道：人工氣道患者有50%以上都有并發(fā)癥;而分泌物阻塞氣管導(dǎo)管的發(fā)生率占第二位。

危害：影響患者正常通氣，重者危機生命。氣管堵塞4分鐘就可斃命

痰液粘稠度判斷I度痰液稀薄，易吸出或咳出，吸痰管易沖凈；Ⅱ度痰液外觀粘稠，吸痰管有附著，不易沖凈；Ⅲ度痰液明顯粘稠，呈黃色，膠凍狀，不易吸出，吸痰管內(nèi)外壁附著粘痰，極易形成痰痂。人工氣道堵塞的應(yīng)急流程患者呼吸困難、紫紺；呼吸機氣道壓高限報警脫機、松氣囊，中流量吸氧吸痰、充氣囊、接機深部吸痰至管道通暢，癥狀緩解接機，床旁觀察10分鐘管道堵塞未改善做好拔管復(fù)插準備制訂護理措施，重點落實通知值班醫(yī)生,安撫患者/家屬保持鎮(zhèn)定氣管切開者調(diào)整套管位置，吸痰協(xié)助醫(yī)生向家屬交待病情做好心理溝通癥狀未緩解，簡易呼吸器人工呼吸痰管插入困難時，反復(fù)濕化氣道堵塞窒息的處理可能發(fā)生不完全堵管吸痰管插入困難：提示氣道有阻塞，可能有痰痂或?qū)Ч芪恢门で?；潮氣量低，氣道壓力高：每分通氣量不足；生命體征發(fā)生相應(yīng)變化：病人煩躁、呼吸急促、費力喘憋、出冷汗、心率增快。處理：充分給氧，防止低氧血癥;切開者調(diào)整套管位置，吸痰濕化罐溫度調(diào)至33℃~35℃反復(fù)濕化并反復(fù)吸痰;堵管現(xiàn)象仍未能消失，做好重新插管準備。氣道堵塞窒息的處理可能發(fā)生完全堵管（窒息）聽診呼吸音減弱或消失氣道完全無氣流出入；心率、血壓脈氧飽和度等生命體征的改變。處理：立即脫開呼吸機，松氣囊，必要時拔除氣管導(dǎo)管；經(jīng)口鼻吸氧或面罩給氧，吸氧流量4~6L/min；做好應(yīng)急搶救準備，用物、藥品，靜脈通道、重新置管；監(jiān)測生命體征，通知相關(guān)人員。三、氣囊管理封閉氣道，是實施機械通氣的必要條件；固定導(dǎo)管防止聲門下間隙分泌物誤入肺內(nèi)。氣囊的作用---安全隱患充氣不足通氣不足充氣過多氣道并發(fā)癥充氣不足松氣囊操作不正確VAP發(fā)生率增高肉芽腫氣道并發(fā)癥

氣囊內(nèi)壓增高--氣道粘膜缺血---壞死---氣管食管瘺；

氣囊充氣不當---氣囊氣量不斷增加---氣管軟化；

囊壓增高--缺血--局部營養(yǎng)匱乏--不良刺激--肉芽腫。

一例氣道肉芽腫患者重點----如何管理好氣囊？氣囊充氣

放氣

氣囊充氣---恰當手捏氣囊估測法定量充氣法氣囊壓力表測量法70-80%錯誤

未考慮到個體差異:型號/粗細盲目注氣

理想充氣技術(shù)√科學(xué)精確√科學(xué)實用1次/周檢測囊壓利用氣囊測壓表：科學(xué)精確低壓水平：10cmH20常壓水平：20cmH20高壓水平：35cmH20壓力表綠區(qū)：22-32cmH20

氣囊壓力(CP)每周測壓1次氣囊壓力影響因素氣囊注氣量、氣管套管類型、型號7、8號病人自身因素：氣管粗細、大小、體位：平臥、側(cè)臥

病人狀態(tài)清醒、睡眠

大、放氣管套管使用時間（時間長彈性差）

觀點1：因此注氣量要根據(jù)需要量來定，由于個體差異不同，每個人氣囊需要量也就不同。

關(guān)鍵觀點2：氣囊壓力不足即漏氣，不能隨意補氣（以上

應(yīng)松氣囊重新注氣（均勻）。關(guān)鍵氣囊充氣---理想充氣技術(shù)

理想充氣技術(shù)（最小閉合技術(shù)）

（minimalocclusivevolumeMOV）

氣囊用最小的氣體量來封閉氣道

最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量氣囊放氣---每日1次

松氣囊前清除氣囊上滯留物至關(guān)重要聲門下間隙：插管±2ml；切開±5ml分泌物（細菌定植，多為耐藥菌）0.01ml==10億微生物少量分泌物誤吸→嚴重肺部感染呼吸機相關(guān)性肺炎(

VAP)

↑

反復(fù)肺部感染主要原因

氣囊放氣：二人配合氣囊放氣：二人配合

護士甲護士乙痰管突出導(dǎo)管1cm痰管插入深度---痰管突出導(dǎo)管1cm

痰管==45cm插管==35cm+1

痰管==45cm套管==14cm+1

充氣：根據(jù)需要量充氣（理想充氣技術(shù)）

個體差異，氣囊需要量也就不同。1關(guān)鍵

放氣：二人配合;清除氣囊上滯留物至關(guān)重要。

2重要四、可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管

導(dǎo)管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè)，通過吸引口可簡單快速沖洗和清除聲門下間隙的分泌物，降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。聲門下間隙吸引口

腔開口50%可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管

導(dǎo)管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè)，通過吸引口可簡單快速沖洗和清除聲門下間隙的分泌物，降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。聲門下間隙吸引口

腔開口50%可吸引沖洗式導(dǎo)管目前，臨床為減少聲門下分泌物誤吸，降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，廣泛應(yīng)用可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管。國外，有超過48小時的插管或氣切，應(yīng)考慮可吸引沖洗導(dǎo)管

操作方法---吸引一次性注射器每2-3小時抽吸一次，最簡單；2.用負壓吸引每2-3小時抽吸一次。連接EVAC吸引泵、持續(xù)24小時吸引/天。

使用方法----沖洗套囊充盈對氣道有良好的密閉是可沖洗的前提；

注意:

沖洗EVAC管前要檢查

氣管導(dǎo)管氣囊的壓力

囊壓30-35cmH205毫升生理鹽水菌蒸餾水沖洗Evac管，沖洗后再接上吸引。沖洗頻率：Q4h

沖洗目的防止痰痂堵塞?！[患！--加重誤吸

注意事項若抽取的分泌物極少，有如下可能：聲門下的分泌物本身不多吸引管的頭部被分泌物堵塞——可用注射器注入空氣推開分泌物粘稠不易被抽吸——可用注射器注入1－2ml生理鹽水稀釋可吸引導(dǎo)管是臨床應(yīng)用新型導(dǎo)管，缺乏規(guī)范操作流程標準；應(yīng)用中存在的問題問題1：體位不當或吸引方式不同，分泌物不能吸出或病人出現(xiàn)劇烈咳嗽、心率加快、血氧飽和度降低等，增加了患者痛苦，造成間隙局部粘膜受損。？

問題2：

1次/2小時沖洗，但每次沖洗液注入后，不能完全抽吸出來，因此，隨著沖洗次數(shù)越多，分泌物滯留量也會增多：加重誤吸，VAP發(fā)生率增高。導(dǎo)管吸引效果受諸多影響因素？

探討導(dǎo)管吸引效果的影響因素不同沖洗頻次的效果觀察

不同吸引方式的效果觀察

不同吸引體位的效果觀察

采取前瞻性臨床對照研究，分步進行實驗：不同吸引壓力的效果觀察

不同體位的實驗研究平臥位吸引時較側(cè)位和半臥位吸引壓力均勻，吸引效果好；平臥位吸引時間隙腔周圍粘膜均勻受力，刺激小，較其他體位痛苦輕，患者易接受。

吸引體位平臥位

不同壓力實驗研究◆負壓控制在-15至-20kpa時，壓力適宜，吸引時刺激小，分泌物清除徹底，患者痛苦較小，因此，吸引效果滿意。吸引壓力

-15至-20ka理想壓力

不同吸引方式實驗研究◆注射器吸引時，10ml注射器吸引效果好；◆負壓吸引與注射器吸引比較；負壓控制在-15至-20kpa時,與10ml射器吸引效果相同，均可達到滿意的吸引效果。注射器吸引

10ml注射器不同沖洗頻次實驗研究

沖洗的方法對降低VAP發(fā)病率方面并無意義，可以認為沖洗的意義在于防止附加腔及腔開口堵塞；研究發(fā)現(xiàn)

必要時沖洗（Ⅲ度重度粘稠）既保持導(dǎo)管通常又減少不良并發(fā)癥發(fā)機率，因此是合理有效的。沖洗頻次必要時沖洗

探討導(dǎo)管吸引效果的影響因素找出最佳吸引方式、壓力、適宜吸引體位及恰當沖洗次數(shù)不同沖洗頻次的效果觀察

不同吸引方式的效果觀察

不同吸引體位的效果觀察

采取前瞻性