利尿藥和脫水藥課件上課講義

第二十二章

利尿藥與脫水(tuōshuǐ)藥中藥(zhōngyào)學(xué)院藥理教研室杜先華廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一頁，共48頁。目的(mùdì)要求：掌握常用利尿藥的分類、藥理作用及作用機制，臨床應(yīng)用(yìngyòng)及主要不良反應(yīng)。熟悉甘露醇的作用與應(yīng)用(yìngyòng)。了解利尿藥作用的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)。第二頁，共48頁。第一節(jié)利尿藥（diuretics）定義：利尿藥是作用于腎臟(shènzàng)，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。應(yīng)用：用于治療各種水腫及其他一些疾病，如高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥，加速毒物的排泄等。第三頁，共48頁。一、利尿藥作用(zuòyòng)的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成過程：*腎小球濾過(lǜɡuò)*腎小管、集合管的重吸收*腎小管、集合管的分泌第四頁，共48頁。腎小球腎小囊腎小體近端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢細段髓袢降支細段髓袢升支細段集合管遠曲小管髓袢升支粗段遠端小管髓袢升支粗段遠曲小管腎小管腎單位腎單位(dānwèi)和集合管第五頁，共48頁。原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收尿液的生成過程(guòchéng)：腎小球濾過第六頁，共48頁。一、利尿藥作用(zuòyòng)的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管和集合(jíhé)管的重吸收：近曲小管髓袢遠曲小管集合(jíhé)管第七頁，共48頁。一、利尿藥作用(zuòyòng)的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管和集合管的重吸收：（一）近曲小管：通過(tōngguò)Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交換再吸收原尿中的Na+65%-70%。抑制CA使H+減少，H+-Na+交換降低。但由于以下各段對Na+的再吸收代償性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能產(chǎn)生明顯的利尿效果—故稱低效能利尿藥。第八頁，共48頁。

近曲小管腎小管上皮細胞管腔膜面（原尿）基側(cè)膜面（血液(xuèyè)）ATPCA+H++HCO3-H2CO3CO2+H2OHCO3+H+H2CO3H2O+CO2Cl-Na+Na+K+CACAH+-Na+交換(jiāohuàn)乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑第九頁，共48頁。一、利尿藥作用(zuòyòng)的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管和集合管的重吸收：（二）髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部：重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收腎對尿的稀釋功能(gōngnéng)和濃縮功能(gōngnéng)對NaCl的重吸收機制：Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)高效利尿藥的重要作用部位第十頁，共48頁。第十一頁，共48頁。

髓袢升支粗段間液管腔腎小管細胞(xìbāo)K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿腎的稀釋(xīshì)功能濃縮功能Ca2+Mg2+第十二頁，共48頁。一、利尿藥作用(zuòyòng)的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管和集合管的重吸收：（三）遠曲小管和集合管：遠曲小管近端：再吸收原尿Na+10%，通過Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體?！獨渎揉玎旱淖饔貌课?，產(chǎn)生(chǎnshēng)中度的利尿作用。第十三頁，共48頁。

遠曲小管近端間液管腔腎小管細胞(xìbāo)2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪類(中效):影響(yǐngxiǎng)尿液稀釋Ca2+Na+Ca2+K+K+第十四頁，共48頁。一、利尿藥作用(zuòyòng)的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管和集合管的重吸收：（三）遠曲小管和集合管：遠曲小管遠端和集合管：再吸收原尿Na+的2%-5%，通過(tōngguò)頂質(zhì)膜側(cè)分離的通道轉(zhuǎn)運Na+和排出K+，Na+再通過(tōngguò)基側(cè)膜Na+-K+-ATP酶進入血循環(huán)—作用此部位的藥物稱保鉀利尿藥。第十五頁，共48頁。利尿藥按效能和作用部位(bùwèi)分三類：*高效利尿藥：主要(zhǔyào)作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，如呋噻米。*中效利尿藥：主要(zhǔyào)作用于遠曲小管近端，如噻嗪類。*低效利尿藥：主要(zhǔyào)作用于遠曲小管和集合管，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶定。主要(zhǔyào)作用于近曲小管，如乙酰唑胺。第十六頁，共48頁。第十七頁，共48頁。二、常用(chánɡyònɡ)利尿藥（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥（袢利尿藥）呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸）

第十八頁，共48頁。藥理作用：1.利尿—迅速、強大(qiángdà)，持續(xù)時間短。尿中Na+、Ca2+、Mg2+、K+和Cl-濃度增高腎稀釋、濃縮功能降低排Cl-大于排Na+量，故可引起低氯性堿中毒及低血鉀、低血鈣、低血鎂。（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第十九頁，共48頁。作用機制(jīzhì)：作用部位在髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十頁，共48頁。高效能利尿藥第二十一頁，共48頁。藥理作用：2、擴張血管：擴張靜脈(jìngmài),降低左室充盈壓，減輕肺淤血，擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十二頁，共48頁。臨床應(yīng)用：急性肺水腫和腦水腫利尿→血容量及細胞(xìbāo)外液↓→回心血量↓擴張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕。利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。

（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十三頁，共48頁。臨床應(yīng)用：嚴重水腫：其他利尿藥無效的嚴重水腫病人心性水腫：充血性心衰：泵功能↓—靜脈淤血—回心血(xīnxuè)量↓—水腫肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓—水鈉潴留；營養(yǎng)不良—血漿蛋白合成↓—血漿膠體滲透壓↓—水腫腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎衰：蛋白尿—血漿膠體滲透壓↓—水腫（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十四頁，共48頁。臨床應(yīng)用：急、慢性腎功衰竭：1)急性腎衰早期：呋塞米使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗,減少腎小管萎縮，壞死；降低腎血管阻力，提高腎小球濾過(lǜɡuò)率而增加尿量。2)慢性腎衰:大劑量（100-200mg/日）可使尿量增加。（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十五頁，共48頁。臨床應(yīng)用：高鈣血癥：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(kàngjìn)—Ca2+重吸收加速毒物排泄：經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救，配合輸液，利尿排毒。（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十六頁，共48頁。不良反應(yīng)：1、水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鈉、低血鉀、低氯堿血癥等，低血鎂及時補鉀，加服留鉀利尿藥2、耳毒性：耳鳴、聽力下降(xiàjiàng)3、高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)4、其它：胃腸道反應(yīng)；過敏反應(yīng)（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥呋噻米第二十七頁，共48頁。（二）中效利尿藥噻嗪類利尿藥：含苯噻嗪核和磺酰基,效能相似(xiānɡsì),效價不同,從弱到強：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪第二十八頁，共48頁。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）藥理作用：利尿作用：溫和持久,有Na+、Cl-、K+、Mg2+HCO3-排出，減少Ca2+排出。部位：髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠曲小管近端）。機制：抑制Na+-CL-共同轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)載體，抑制NaCl的重吸收—腎稀釋功能↓。第二十九頁，共48頁。中效能利尿藥第三十頁，共48頁。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）藥理作用：降壓作用：重要降壓藥機制：1）初期：排Na+利尿→細胞(xìbāo)外液↓,血容量↓2）長期：（1）排Na+→動脈壁細胞(xìbāo)內(nèi)Na+含量↓→Na+-Ca2+雙向交換→細胞(xìbāo)內(nèi)Ca2+↓;（2）降低血管平滑肌對NA的敏感性。第三十一頁，共48頁。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）藥理作用：抗利尿(lìniào)作用：尿崩癥尿量減少50%。機制：1）抑制磷酸二酯酶→遠曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑2）排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。第三十二頁，共48頁。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）臨床應(yīng)用(yìngyòng)：輕、中度水腫用于各種原因引起的水腫。1）心性水腫：注意補K+和調(diào)整強心苷劑量。2）腎性水腫：腎功能損害程度輕者療效好，重者效差。3）肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用，以防血K+過低誘發(fā)肝昏迷。第三十三頁，共48頁。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）臨床應(yīng)用(yìngyòng)：高血壓?。夯A(chǔ)降壓藥，多與其它降壓藥合用。尿崩癥：對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者：第三十四頁，共48頁。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂:低血K+、Na+、Mg2+、低氯堿血癥等高尿酸血癥:痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)者慎用。高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：↑血清膽固醇和LDL，并伴有HDL的↓其他：過敏反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)第三十五頁，共48頁。（三）低效利尿藥作用弱，少單用，一般(yībān)不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。第三十六頁，共48頁。（三）低效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)藥理作用：競爭(jìngzhēng)遠曲小管及集合管細胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K＋－Na＋交換，減少Na+再吸收和K+的分泌，留鉀利尿藥。第三十七頁，共48頁。（三）低效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)作用特點：僅在體內(nèi)醛固酮增多(zēnɡduō)時才能發(fā)揮作用作用弱，起效慢，持續(xù)久，排鈉能力最低

第三十八頁，共48頁。（三）低效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)臨床應(yīng)用(yìngyòng)：1.治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫；充血性心衰。2.用于原發(fā)性醛固酮增多癥第三十九頁，共48頁。（三）低效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)不良反應(yīng)：久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時。性激素樣副作用，如男子乳腺(rǔxiàn)發(fā)育，婦女多毛癥等。第四十頁，共48頁。（三）低效利尿藥氨苯蝶啶機制：直接抑制遠曲小管和集合管對Na＋的重吸收，減少K＋分泌。應(yīng)用：1、常與其它(qítā)利尿藥合用治療各種頑固性水腫，對抗其它(qítā)利尿藥的排K＋副作用。2、氨苯蝶啶能促進尿酸排泄，可用于痛風(fēng)病人的利尿。第四十一頁，共48頁。第二節(jié)脫水(tuōshuǐ)藥共同特點：靜注后不易通過毛細血管進入(jìnrù)組織易經(jīng)腎小球濾過不被或少被腎小管重吸收在體內(nèi)幾乎不代謝第四十二頁，共48頁。

甘露醇（mannitol）藥理作用：脫水作用：靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)不易通過毛細血管壁,血漿滲透壓↑→組織間水分移向血漿→顱內(nèi)壓,眼內(nèi)壓↓。第四十三頁，共48頁。

甘露醇（mannitol）藥理作用：利尿作用：1）組織脫水→血容量及腎小球濾過率↑2）在腎小管中幾乎不吸收(xīshōu)→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細段對水的重吸收(xīshōu)↓3）抑制髓袢升支再吸收(xīshōu)Na+→髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓↓→抑制集合管對水的再吸收(xīshōu)。第四十四頁，共48頁。

甘露醇（mannitol）臨床應(yīng)用：1.腦水腫、青光眼：治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥2.預(yù)防急性(jíxìng)腎功能衰竭：脫水可減輕腎間質(zhì)水腫，阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護腎小管免于壞死。第四十五頁，共48頁。山梨醇(sorbitol)其作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)等均