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文檔簡(jiǎn)介

心力衰竭和心源性猝死的電治療第一頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日提綱心力衰竭的心臟再同步化(CRT)治療1心臟性猝死的ICD治療2第二頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心力衰竭的心臟再同步化(CRT)治療第三頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日每年發(fā)病率心衰患病率每年死亡率5,000,000287,200550,000心衰的流行病學(xué)(美國(guó))AmericanHeartAssociation.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate每年有1千2百萬(wàn)-1千5百萬(wàn)人次因心衰而就診,大約花費(fèi)600億美元第四頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日中國(guó)成人患病率為:0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為400萬(wàn)

男性0.7%;女性1.0%北中國(guó)1.4%;南中國(guó)0.5%城市人口1.1%;農(nóng)村人口0.8%心衰的流行病學(xué)(中國(guó))中華心血管病雜志200331(1):3-6第五頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心衰治療策略心臟同步化(CRT)治療強(qiáng)心、正性肌力藥物ACEI/ARB、β阻斷劑、利尿劑去除誘因、控制入量、限鹽NYHAIII-IV級(jí)第六頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心衰越重,LBBB越普遍38%24%8%中/重度HF(2)受損的LVSF(1)

PreservedLVSF(1)1.Masoudi,etal.JACC

2003;41:217-232.Aaronson,etal.Circ1997;95:2660-7寬QRS波增加總死亡率34%49%QRS<120msQRS>120ms3.Iulianoetal.AHJ2002;143:1085-91P<0.001心衰程度越重,束支阻滯越嚴(yán)重第七頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日室內(nèi)延遲傳導(dǎo)延遲收縮延遲

無(wú)效的泵功能肌肉傳導(dǎo)浦氏纖維

LBBB心衰患者的電激動(dòng)第八頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日正常心臟的左右心室激動(dòng)順序最早的心室激動(dòng)位于左室前間隔或前壁該區(qū)域激動(dòng)后,除極波同時(shí)激動(dòng)左室和右室,主要從心尖向基底,從間隔向側(cè)壁右室最遲的激動(dòng)部位是基底靠近房室溝和肺動(dòng)脈圓錐處;整個(gè)心臟最遲的激動(dòng)部位是左室后側(cè)/基底部**DurrerD,Damv.RT.FreudGEetal.Totalexcitationoftheisolatedhumanheart.Circulation1970;41:899-912第九頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日正常心臟的左室內(nèi)激動(dòng)順序左室激動(dòng)開始于間隔部,快速向前壁傳導(dǎo),然后至側(cè)壁,最后到達(dá)后壁第十頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟失同步的部位房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143第十一頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟同步化治療

(CRT)中的電激動(dòng)CRT治療嘗試改變房室、室內(nèi)和室間的傳導(dǎo),提供同步激動(dòng)順序CRT目的是通過(guò)發(fā)放與心房電激動(dòng)同步的單純左室或雙室起搏來(lái)糾正電傳導(dǎo)異常,從而提供血流動(dòng)力學(xué)益處第十二頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT治療心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮,改善左室收縮效能,減少功能性二尖瓣返流,提高LVEF調(diào)整房室間期,增加舒張期充盈時(shí)間,優(yōu)化左室充盈長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性第十三頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT改善室間

和室內(nèi)的不同步理論上,同步化治療可達(dá)到兩個(gè)目的:幾乎同時(shí)刺激右室和左室壁,產(chǎn)生兩個(gè)激動(dòng)波陣面,大約在中線匯合調(diào)節(jié)左、右室的激動(dòng)順序,從而達(dá)到雙側(cè)心室同步收縮的目的。第十四頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心衰治療前-室間不同步IVMD>40ms<40ms140ms140ms肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈血流起始之間的正常延遲110ms220ms肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈血流起始之間發(fā)生延遲第十五頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日IVMD:30ms

(正常值<40ms)110ms140ms肺動(dòng)脈血流主動(dòng)脈血流雙室起搏后—達(dá)到室間同步第十六頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622間隔后壁SPWMD>130ms預(yù)測(cè)對(duì)CRT有反應(yīng)室內(nèi)不同步

間隔-后壁運(yùn)動(dòng)延遲(SPWMD)胸骨旁長(zhǎng)軸觀第十七頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日TIMEtoPeakSystolicContraction(速率)室內(nèi)不同步

組織多普勒顯像(TDI)第十八頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日速率-6個(gè)部位TIMEtoPeakSystolicContractionYuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688>32.6ms室內(nèi)不同步

組織多普勒顯像(TDI)第十九頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日

CRT

前壁后壁

室間隔

側(cè)壁最延遲的部位CRT消除了后壁心肌梗塞造成的左室內(nèi)不同步第二十頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT增加主動(dòng)脈搏出量OFFRVLVBV(composedimagefromcontinuousrecording)CourtesyofOle-A.Breithardt,MD第二十一頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT增加心室收縮功能等容收縮時(shí)間YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25第二十二頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT增加心室收縮功能

dp/dtYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25第二十三頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT增加心室收縮功能LVEFYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25第二十四頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日正性肌力藥物同步化治療室內(nèi)傳導(dǎo)延遲Katz,Aetal.CellularMechanismsinCongestiveHeartFailureAJC,1988;62同步化治療恢復(fù)了心肌的“團(tuán)隊(duì)合作”第二十五頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日太短的AV間期太長(zhǎng)的AV間期正合適的AV間期E峰和A峰分離,但A峰切尾EAE峰和A峰融合,舒張期充盈時(shí)間縮短EAEAE峰和A峰分離,保證舒張期充盈時(shí)間改善房室間期,增加舒張期充盈時(shí)間第二十六頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日E峰和A峰融合DFT:235msAV間期

300msAV間期110msE峰和A峰分開DFT:400ms跨二尖瓣血流速率0.6m/s跨二尖瓣血流速率0.9m/s改善房室間期,增加舒張期充盈時(shí)間第二十七頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日優(yōu)化AV間期使舒張期充盈時(shí)間最大化DFT230msA-V150msDFT400msA-V110ms第二十八頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日LBBBCRTCourtesyofOle-A.Breithardt,MDCRT可優(yōu)化房室間期,使舒張期充盈時(shí)間最大化第二十九頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT顯著減少二尖瓣返流第三十頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日起搏無(wú)起搏N=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445CRT顯著減少二尖瓣返流第三十一頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心室重構(gòu)的機(jī)制正常心臟做功以長(zhǎng)軸為主,以短軸為輔,使心臟保持一個(gè)橢圓形心衰時(shí),重構(gòu)的心臟以短軸做功的比例增大,使心臟橫向重構(gòu),形成球形心心尖長(zhǎng)條形纖維環(huán)狀心肌纖維二尖瓣環(huán)第三十二頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心室重構(gòu)的機(jī)制心衰,尤其是LBBB時(shí)左室后側(cè)壁的電和機(jī)械活動(dòng)滯后心肌收縮速率的達(dá)峰時(shí)間明顯延遲左室內(nèi)壓達(dá)峰時(shí),收縮還未達(dá)峰的左室側(cè)后壁處的局部壓力較低,使左室內(nèi)壓較高的血流向低壓的左室側(cè)壁發(fā)生分流逐漸引起心臟的橫向重構(gòu)并形成了球形心第三十三頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日左側(cè)圖片是植入后3天胸片,右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片注意:心臟明顯縮小CRT治療后心影的變化第三十四頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日CRT的循證醫(yī)學(xué)010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能,提高生活質(zhì)量CRT能降低死亡率CRT適應(yīng)證級(jí)別IIbIIaI第三十五頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日2008心衰的起搏適應(yīng)證I類適應(yīng)證充分抗心力衰竭藥物治療后,NHYA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、竇性心律、QRS波時(shí)限≥120ms第三十六頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日2008心衰的起搏適應(yīng)證II類適應(yīng)證IIa房顫、但符合I類適應(yīng)證其它標(biāo)準(zhǔn)充分抗心力衰竭藥物治療后,NHYA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、依賴心室起搏第三十七頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日2008心衰的起搏適應(yīng)證II類適應(yīng)證IIb充分抗心力衰竭藥物治療后,NHYA心功能分級(jí)I或II級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、依賴心室起搏第三十八頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日III類適應(yīng)證CRT不建議用于僅有LVEF下降的無(wú)癥狀心衰患者CRT不建議用于由于長(zhǎng)期心臟疾病不能耐受手術(shù)或預(yù)計(jì)生存期過(guò)短的患者2008心衰的起搏適應(yīng)證第三十九頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟性猝死的ICD治療第四十頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日定義:指由于心臟原因引起的,在癥狀開始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的自然死亡(natural,rapid,unexpected)??紤]4個(gè)基本要素:前驅(qū)癥狀,終末事件的開始,心臟驟停,生物學(xué)死亡心臟猝死(suddencardiacdeath,SCD)定義第四十一頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟猝死(SCD)心臟猝死是最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的死因第四十二頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟猝死(SCD)病因冠心?。毙匀毖录?、慢性缺血性心臟病)心肌?。―CM,HCM)心臟瓣膜?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄,二尖瓣脫垂等)感染,浸潤(rùn)與退行性變電生理異常(LQTS,Brugada綜合征等)電解質(zhì)紊亂特發(fā)性心室顫動(dòng)SCD患者多數(shù)有室速/室顫第四十三頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟猝死(SCD)只有2-15%得到醫(yī)院救治;其中50%在治療前已死亡復(fù)發(fā)率高及時(shí)除顫是治療心臟性猝死的唯一最有效方法第四十四頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟猝死(SCD)的發(fā)病率全球:9,000,000/年;平均生還率小于1%;西歐:300,000/年;平均生還率2-3%;美國(guó):250,000-350,000/年;中國(guó):心血管疾病致死1,500,000/年第四十五頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日

誰(shuí)發(fā)生心臟猝死

的可能性大?發(fā)生過(guò)心臟猝死事件發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速(VT)心肌梗死后的患者(MI)冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)長(zhǎng)QT綜合癥第四十六頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心臟性猝死幸存者◆發(fā)生過(guò)心臟驟停事件是心臟性猝死最危險(xiǎn)因素◆一年內(nèi),30~50%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟驟停事件◆心臟猝死患者與心梗、心臟驟停密切相關(guān)第四十七頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日已發(fā)生VT事件的患者◆

VT伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù)(EF<40%)增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性◆該類患者得心臟性猝死的危險(xiǎn)性是20~50%第四十八頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心肌梗死后患者◆75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心肌梗死后患者

◆心肌梗死后可提高其他單個(gè)危險(xiǎn)因素的一年危險(xiǎn)性5%◆心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制VT左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的病人的五年危險(xiǎn)性為32%第四十九頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日冠心病患者◆尸檢顯示90%心臟猝死者存在冠心病◆在突然死亡事件前,>50%的心臟性猝死患者無(wú)明顯冠心病表現(xiàn)第五十頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日心衰患者◆大約50%的心衰患者死于突發(fā)的心律失常◆EF低下增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性◆NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟性猝死有預(yù)測(cè)作用第五十一頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日肥厚性心肌病◆心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見(jiàn)原因◆肥厚性心肌病發(fā)病率約0.2%,約10%被認(rèn)為有心臟性猝死危險(xiǎn)◆>50%的高危病人10年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死◆肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因第五十二頁(yè),共五十九頁(yè),2022年,8月28日SCD治療藥物治療:

抗心律失常藥物(I,II,III,IV類)

Ⅰ類抗心律失常藥物使死亡率增加;

Ⅱ類抗心律失常藥物使死亡率降低;

Ⅲ類抗心律失常藥物使死亡率降低,致心律失常作用也低。ACEI/ARBStatin

醛固酮拮抗劑非藥物治療

ICD(Implantablecardioverte

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