主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房.知識分享

主動(dòng)脈夾層(jiācéng)護(hù)理查房第一頁，共29頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容疾病相關(guān)知識病史匯報(bào)(huìbào)整體護(hù)理健康宣教第二頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)------解剖學(xué)第三頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)------主動(dòng)脈夾層定義:主動(dòng)脈血流通過內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴(kuò)大時(shí)，將主動(dòng)脈壁中層剝離成為(chéngwéi)內(nèi)、外兩層，稱為主動(dòng)脈夾層。第四頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——分類(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亞急性(2W＜T＜2M)。(二)：近端：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)起源處以上的主動(dòng)脈(dòngmài)，而不管有無夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)起源處以下的降主動(dòng)脈(dòngmài)。遠(yuǎn)端：夾層僅累及左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)起源處以下的主動(dòng)脈(dòngmài)，而無左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)起源處以上的主動(dòng)脈(dòngmài)累及。第五頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——分類DeBakey分型：Ⅰ型：夾層從近端主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈或（和）弓）開始(kāishǐ)，累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動(dòng)脈（降胸主動(dòng)脈或（和）降腹主動(dòng)脈）。ⅢA型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動(dòng)脈。ⅢB型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主動(dòng)脈第六頁，共29頁。DeBakey分型：第七頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——病因遺傳性疾病先天性心血管畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變高血壓懷孕損傷(sǔnshāng)主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染吸毒

第八頁，共29頁。疾病相關(guān)知識——發(fā)病(fābìng)機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)(jiégòu)的異常和/或不合乎生理的血壓作用于主動(dòng)脈壁。發(fā)病途徑：1、內(nèi)膜撕裂2、滋養(yǎng)血管的破裂第九頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛：約見于90％以上患者。疼痛描述為撕裂(sīliè)痛、切割痛等；疼痛的部位與夾層累及的部位相關(guān)；疼痛呈持續(xù)性。休克：主動(dòng)脈發(fā)生破裂時(shí)，患者很快處于休克或臨終狀態(tài)。主動(dòng)脈瓣返流癥狀：患者出現(xiàn)明顯的左心功能不全的表現(xiàn)，是近端主動(dòng)脈夾層的重要特征之一。組織灌注不良癥狀：主動(dòng)脈及其分支血管的阻塞，引起相應(yīng)癥狀。壓迫癥狀：上腔靜脈阻塞綜合癥，聲音嘶啞等。第十頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——臨床表現(xiàn)體征：脈搏：外周脈搏減弱(jiǎnruò)（60%）。反應(yīng)血管阻塞情況。心臟體征：心動(dòng)過速；心包摩擦音；心臟雜音。胸部體征：呼吸音減弱(jiǎnruò)，啰音。腹部體征：腹膜炎體征，腎區(qū)的叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志改變和局部神經(jīng)定位體征，甚至是腦死亡。第十一頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——診斷X線胸片心臟超聲CTMRI血管(xuèguǎn)彩超：雙下肢、頸部第十二頁，共29頁。疾病相關(guān)知識(zhīshi)——治療非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂(pòl(fā)iè)。1、止痛：杜冷丁、嗎啡。2、降壓：硝普鈉微泵調(diào)節(jié)。3、減慢心率，減弱心肌收縮力：倍他樂克4、鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖手術(shù)治療：傳統(tǒng)外科手術(shù)；腔內(nèi)隔絕治療。第十三頁，共29頁。病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)一般資料(zīliào)：床號：57床姓名：陳宏斌年齡：51歲職業(yè)：工人既往史：高血壓、膽囊結(jié)石、胃穿孔手術(shù)、膽囊切除術(shù)主訴：中上腹痛20小時(shí)。第十四頁，共29頁。病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)現(xiàn)病史：2017.5.16:患者20小時(shí)前突感中上腹痛，為持續(xù)性脹痛，就診于我院急診。WBC14.07*10^9/L,中性粒細(xì)胞80.7%。中上腹CT平掃：肝臟鈣化灶，膽囊切除術(shù)后改變，心電圖提示：竇性心律，部分(bùfen)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，予以抗感染解痙等治療后未有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療入院診斷：腹痛待查：膽道感染？胃潰瘍？

第十五頁，共29頁。整體(zhěngtǐ)護(hù)理——護(hù)理評估入院時(shí)神志清精神萎T:36.7℃;P:88次/分；R:21次/分Bp:180/110mmHgBraden評分：16分，存在跌倒(diēdǎo)墜床的風(fēng)險(xiǎn)NRS評分<3分，自理能力評分30分，疼痛評分6分。第十六頁，共29頁。整體(zhěngtǐ)護(hù)理——護(hù)理評估入院血壓高，于硝苯地平10mg舌下含服，復(fù)測BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平掃+全腹部CT增強(qiáng)危急值示：腹腔干、肝總動(dòng)脈及其分支、脾動(dòng)脈夾層。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，硝酸甘油組液持續(xù)(chíxù)以20ug/min泵入，囑患者勿用力排便打噴嚏咳嗽等。16:38醫(yī)囑予下病重。

第十七頁，共29頁。5-1617:38BP:159/110mmHg,醫(yī)囑予調(diào)節(jié)硝酸甘油以60ug/min泵入，復(fù)測140/102mmHg,19:00159/102mmHg,調(diào)節(jié)為80ug/min泵入，復(fù)測137/87mmHg,血壓波動(dòng)于120-140/70-90mmHg,5-17醫(yī)囑予改禁食為低鹽低脂半流飲食，5-18停病重(bìnɡzhònɡ)停監(jiān)護(hù)，改測BP、Pq4h,BP波動(dòng)于120-150/80-100mmHg,p波動(dòng)于60-70次/分。第十八頁，共29頁。輔助(fǔzhù)檢查

5-165-19WBC（*10^9）14.0713.65中性粒細(xì)胞80.7%68.1%第十九頁，共29頁。分類5-165-175-18目前飲食禁食低鹽低脂半流飲食，稀飯爛面條，魚湯，胃口好睡眠差一般,間斷入睡好，6-7h/d大便000每天一次成形便出量14.6h1270ml2250入量14.6h1223ml2415心理緊張焦慮配合治療，情緒穩(wěn)定第二十頁，共29頁。日期自理缺陷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理措施評估護(hù)理措施5-1630分臥床休息，陪護(hù)，指導(dǎo)患者日?；顒?dòng)，幫助使用大便器16保證皮膚清潔干燥，皮膚護(hù)理，適時(shí)協(xié)助患者床上翻身，觀察受壓部位的皮膚5-1845分

臥床休息，陪護(hù)一人，協(xié)助日?；顒?dòng)，床上使用便器175-1985用物的擺放便于患者取用，適當(dāng)給予幫助22目前10022第二十一頁，共29頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷：疼痛：與血管撕裂有關(guān)。潛在并發(fā)癥：夾層(jiācéng)破裂，腦疝。生活不能自理：與疾病限制及右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。知識缺乏：知識來源受限。第二十二頁，共29頁。整體護(hù)理(hùlǐ)——護(hù)理(hùlǐ)問題

疼痛：與血管撕裂有關(guān)。日期評估護(hù)理措施5-1611:45中上腹：6分評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間囑患者絕對臥床休息，減少探視，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。間苯三酚80mgivgtt地佐辛5mgim5-1618:00中上腹：6分5-1717:00頭痛：2分5-1801:00頭痛：6分地佐辛5mg

im目前腹脹不適心理安慰，少量多餐，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察第二十三頁，共29頁。潛在并發(fā)癥：夾層破裂(pòl(fā)iè)，猝死。護(hù)理目標(biāo)：避免(bìmiǎn)夾層破裂，猝死的發(fā)生。護(hù)理評價(jià)(píngjià)：患者未有夾層破裂的情況出現(xiàn)。護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征并詳細(xì)記錄危重病人護(hù)理單。2、備用至少一條靜脈通路。3、減慢心率，控制在60-70次/分，必要時(shí)給予β受體阻滯劑減慢心率，控制心肌收縮力和射血速度，減少對主動(dòng)脈的激惹作用4控制血壓，避免血壓過高，遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)第二十四頁，共29頁。舒適(shūshì)的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者生理、心理(xīnlǐ)舒適需求得到滿足。護(hù)理評價(jià)：患者生理、心理需求(xūqiú)得到基本滿足。護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取舒適的體位。2、保持病室的安靜，整潔。調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。3、保持床單位的清潔、整齊。及時(shí)更換潮濕的床單衣物。4、做好心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。第二十五頁，共29頁。恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，與家屬(jiāshǔ)分開，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)：患者恐懼、焦慮心理減輕。護(hù)理評價(jià)：患者(huànzhě)恐懼、焦慮心理有所減輕。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、做好入院宣教3、保持病室安靜，防止不良刺激。4、向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利

疾病的控制。5、告知病人，手術(shù)正在積極準(zhǔn)備中，指導(dǎo)病人配合治療和護(hù)理活動(dòng)。并介紹同類手術(shù)成功事例。6、定期組織家屬探視。第二十六頁，共29頁。知識(zhīshi)缺乏：知識(zhīshi)來源受限。護(hù)理目標(biāo)：使患者了解(liǎojiě)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識。護(hù)理評價(jià)：患者對主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的相關(guān)知識有所了解。護(hù)理措施：1、告知病人/家屬保守療法的重要性。2、向病人/家屬解釋手術(shù)治療的必要性。3、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。4、告