婦科腹腔鏡講座課件演示教學(xué)

婦科(fùkē)腹腔鏡講座1第一頁，共51頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備(shèbèi)氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器其它手術(shù)器械等2第二頁，共51頁。視頻(shìpín)設(shè)備——腹腔鏡腹腔鏡常用的有0°和30°視角(shìjiǎo)。直徑為10㎜、5㎜、2.5㎜各種規(guī)格器械。0°鏡沒有上下方位區(qū)別，鏡子繞其中軸旋轉(zhuǎn)時(shí)，圖像上下方位保持不變，若要改變方位，只能靠攝像頭移動(dòng)30°鏡可以側(cè)視，具有一定方位3第三頁，共51頁。視頻(shìpín)設(shè)備——腹腔鏡臨床上最常用直徑10mm，視角0°或30°的腹腔鏡。一般認(rèn)為0°鏡，最合適婦科手術(shù)。角度(jiǎodù)小的腹腔鏡便于手術(shù)操作，30°鏡或角度(jiǎodù)更大的鏡可以提供在特殊角度(jiǎodù)下的手術(shù)視野。如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù)，觀察髂總血管分叉時(shí)，30°或50°角鏡更有效。4第四頁，共51頁。氣腹(qìfù)機(jī)目的建立和維持良好的視野區(qū)和操作空間種類電動(dòng)式氣動(dòng)式手術(shù)用氣腹(qìfù)機(jī)需要每分鐘最大充氣流量達(dá)10L以上。5第五頁，共51頁。氣腹針（VeressNeedle）6第六頁，共51頁。沖洗吸引(xīyǐn)裝置用途:確保手術(shù)野解剖清晰(qīngxī)沖洗吸引裝置：組合型和單獨(dú)型7第七頁，共51頁。沖洗吸引(xīyǐn)裝置8第八頁，共51頁。電刀電凝器電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血(zhǐxuè)可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝止血(zhǐxuè)可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點(diǎn)9第九頁，共51頁。電切與電凝原理(yuánlǐ)切開為連續(xù)正弦波產(chǎn)生足夠熱量，使組織溫度超過100℃，引起組織炭化(tànhuà)、汽化，結(jié)果為組織切開。凝固為斷續(xù)波產(chǎn)生非連續(xù)熱量，使組織溫度在90℃左右，故主要作用為凝固?；旌夏Ｊ绞侵笇⑶虚_頻率及凝固頻率結(jié)合起來，根據(jù)術(shù)者的需要選擇切開成分占主導(dǎo)地位波形或凝固成分占主導(dǎo)地位波形。10第十頁，共51頁。電手術(shù)器械單極電凝高頻電流被傳遞集中到一個(gè)體積小、電流集中的活動(dòng)電極后，通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能(kěnéng)通過無法預(yù)測的路徑返回，感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險(xiǎn)性較大。11第十一頁，共51頁。電手術(shù)器械雙極電凝高頻電流不必通過患者全身來完成電流循環(huán)(xúnhuán),而是通過2個(gè)電極之間很小的面積循環(huán)(xúnhuán),無需極板。電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會(huì)相對減小。12第十二頁，共51頁。電手術(shù)器械值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因?yàn)檫M(jìn)入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)為人體內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術(shù)時(shí)，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。13第十三頁，共51頁。電手術(shù)器械等離子刀（俗稱PK刀）PK刀同樣可以減少粘連、煙霧和熱損傷，熱擴(kuò)散在2mm以內(nèi)，可永久閉合7mm的血管。而且PK系統(tǒng)提供視覺和聽覺上的反饋來提醒醫(yī)生并且自動(dòng)停止工作。PK刀可以同時(shí)完成抓、切、凝、分離、拉五種功能(gōngnéng)，可一器多用，減少了器械更換，縮短了手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)更為簡單易行。等離子刀無電流通過人體，術(shù)者及患者都不會(huì)意外損傷，安全性有了更大的保障。

14第十四頁，共51頁。電手術(shù)器械超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀,是一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械。優(yōu)點(diǎn)：兼有凝固和切割功能，故手術(shù)過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～100度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)野清晰；超聲刀穿透深度可控制。超聲刀作用點(diǎn)外的熱播散明顯低于電手術(shù)，一般最多在0.2mm以內(nèi)，后者的熱播散范圍可達(dá)1.6mm。無電流經(jīng)過機(jī)體，術(shù)者和病人(bìngrén)不會(huì)被電擊傷。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷。15第十五頁，共51頁。超聲刀16第十六頁，共51頁。腹腔鏡手術(shù)的其它常用(chánɡyònɡ)器械穿刺套件（1大3小或2大3小）抓持鉗和分離鉗腹腔鏡拉鉤鈦夾鉗和止血夾、推結(jié)桿和打結(jié)(dǎjié)器其他：內(nèi)凝器、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等17第十七頁，共51頁。“工欲善其事，必先利其器”。手術(shù)室護(hù)士作為這些先進(jìn)設(shè)備儀器的管理者和使用者，應(yīng)當(dāng)緊跟形勢，努力學(xué)習(xí)新知識(zhīshi)、新技術(shù)、新理念；熟練掌握腹腔鏡設(shè)備、器械的原理和性能，保證在手術(shù)使用中將其調(diào)試到最佳的工作狀態(tài)。18第十八頁，共51頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的基本步驟19第十九頁，共51頁。麻醉(mázuì)一般應(yīng)氣管插管，全身麻醉。氣腹對呼吸循環(huán)的干擾橫膈抬高,限制肺擴(kuò)張腹胸內(nèi)壓升高,使上下腔靜脈回流受阻二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血診斷性腹腔鏡及持續(xù)(chíxù)時(shí)間不長的手術(shù)也可以在持續(xù)(chíxù)硬膜外麻醉下進(jìn)行20第二十頁，共51頁。

手術(shù)采用全身麻醉，既能保證病人肌肉(jīròu)松弛，利于手術(shù)操作；又可以減輕和消除氣腹對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使病人安全渡過手術(shù)期。21第二十一頁，共51頁。建立(jiànlì)氣腹檢查氣管、氣腹針是否通暢排除管內(nèi)積液，測試彈簧功能，氣腹機(jī)的壓力顯示臍上下緣切口進(jìn)針角度約與切口成60角，針頭指向恥骨(chǐgǔ)，兩次突破，彈簧安全機(jī)制啟動(dòng)，水柱自然下降沖入CO2氣體22第二十二頁，共51頁。采用CO2建立氣腹的原因：其有很強(qiáng)的脂溶性和彌散作用，很易溶解于血液中，不易造成氣栓；具有(jùyǒu)不助燃性，價(jià)格低廉。氣腹(qìfù)機(jī)氣腹(qìfù)導(dǎo)管氣腹針血氧飽和度心率血壓23第二十三頁，共51頁。穿刺(chuāncì)孔的定位根據(jù)具體手術(shù)來定穿刺鞘與皮膚(pífū)成45°角旋轉(zhuǎn)前進(jìn)24第二十四頁，共51頁?；静僮鞲骨荤R的把持組織(zǔzhī)分離剪切止血25第二十五頁，共51頁?；静僮鹘Y(jié)扎技術(shù)(jìshù)縫合吻合技術(shù)(jìshù)標(biāo)本取出沖洗吸引閉合技術(shù)(jìshù)26第二十六頁，共51頁。手術(shù)室護(hù)士的一般(yībān)準(zhǔn)備與配合27第二十七頁，共51頁。1.手術(shù)(shǒushù)前的準(zhǔn)備（1）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術(shù)床，碎瘤器系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）術(shù)前迎接病人

術(shù)前由巡回護(hù)士(hùshi)到病房將病人用平車接入手術(shù)室，注意保護(hù)病人隱私，途中注意保暖，避免碰撞。器械護(hù)士(hùshi)在手術(shù)室門前迎接并自我介紹。查對病人信息防止差錯(cuò)事故。28第二十八頁，共51頁。2.手術(shù)(shǒushù)中的配合(1)巡回護(hù)士配合

1.再次查對病人信息及醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后用輸血器接三通管及靜脈延長管，建立靜脈通路，用大單固定雙上肢于體側(cè)避免臂叢神經(jīng)損傷，增加肩頸痛的發(fā)生率。

2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。

3.協(xié)助擺好手術(shù)(shǒushù)體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。29第二十九頁，共51頁。4.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤器系統(tǒng)放于手術(shù)床右側(cè)。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度，與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針、敷料、器械，填寫護(hù)理記錄單。5.

嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)(liúdòng)，監(jiān)測手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會(huì)。6.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。30第三十頁，共51頁。(2)器械護(hù)士配合

1.

檢查手術(shù)器械，提前15分鐘洗手。鋪2個(gè)無菌臺，與巡回護(hù)士清點(diǎn)(qīngdiǎn)器械、敷料、縫針。

2.

將經(jīng)熏蒸、浸泡滅菌的器械用無菌生理鹽水沖洗干凈安裝備用。

3.

將攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線、吸引管之尾部遞給巡回護(hù)士，協(xié)助醫(yī)生妥善固定于手術(shù)床上，注意勿打折。

31第三十一頁，共51頁。4.將2把巾鉗、1把小彎血管鉗、手術(shù)刀、氣腹針放入彎盤遞給醫(yī)生，并準(zhǔn)備干紗布一塊。注射生理鹽水證實(shí)氣腹針在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14mmHg后遞10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔鏡頭探查腹、盆腔。然后在鏡子的指引下分別于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分別遞5mmTrocar刺入腹腔，最后根據(jù)需要(xūyào)遞相關(guān)器械。32第三十二頁，共51頁。手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格(yángé)無菌操作。2、及時(shí)了解手術(shù)進(jìn)度，提前備好相關(guān)器械和物品。3、少發(fā)牢騷，盡量不聊家常，不談與工作無關(guān)的事情，尤其是在非全麻的情況下。33第三十三頁，共51頁。4、對待(duìdài)病人應(yīng)體貼照顧，調(diào)節(jié)好室溫，遮蓋病人暴露的肢體，及時(shí)更換滴注完的液體；應(yīng)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。34第三十四頁，共51頁。常見(chánɡjiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)的器械準(zhǔn)備與配合35第三十五頁，共51頁。LM的手術(shù)(shǒushù)步驟361.穿刺形成氣腹，置鏡探查，穿刺置入器械2.子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素3.切開肌瘤表面包膜，剔除肌瘤4.縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面5.粉碎(fěnsuì)取出肌瘤6.沖洗盆腹腔，退鏡、放氣、關(guān)腹36第三十六頁，共51頁。腹腔鏡下子宮(zǐgōng)肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除(qiēchú)手術(shù)(laparoscopicmyomectomy,LM)體位：平仰臥位或膀胱截石位器械：雙極、單極、剪刀、持針器、穿刺針、吸引器、砕瘤器、舉宮器、15mmTrocar藥品：垂體后葉素（臺上）、縮宮素（臺下）3737第三十七頁，共51頁。輸卵管或附件(fùjiàn)切除術(shù)異位妊娠（宮外孕）——最常見卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)老年女性婦科(fùkē)良性腫瘤輸卵管卵巢膿腫等3838第三十八頁，共51頁。輸卵管或附件(fùjiàn)切除術(shù)體位：平仰臥位器械(qìxiè)：雙極、剪刀、吸引器3939第三十九頁，共51頁。腹腔鏡探查(tànchá)術(shù)常見疾病：不孕癥、慢性腹痛、婦科急腹癥、子宮內(nèi)膜異位癥體位(tǐwèi)：平仰臥位或膀胱截石位器械：吸引器、雙極、剪刀、單極40第四十頁，共51頁。良性卵巢腫瘤(zhǒngliú)剔除術(shù)腹腔鏡已成為首選(shǒuxuǎn)的手術(shù)模式婦科良性腫瘤包括：成熟畸胎瘤、單純性囊腫、卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢冠囊腫、巧克力囊腫等體位：平仰臥位器械：雙極、單極、剪刀、吸引器、穿刺吸引器、持針器4141第四十一頁，共51頁。腹腔鏡子宮(zǐgōng)切除手術(shù)分類腹腔鏡下全子宮(zǐgōng)切除術(shù)(totallaparoscopichysterectomyTLH)腹腔鏡下次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)(LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮(zǐgōng)切除術(shù)(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)腹腔鏡輔助陰式子宮(zǐgōng)切除術(shù)(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)陰式輔助下腹腔鏡全子宮(zǐgōng)切除術(shù)(vagina-assistedlaparoscopyhysterectomyVALH)

4242第四十二頁，共51頁。腹腔鏡子宮(zǐgōng)切除手術(shù)體位：膀胱截石位器械：雙極、單極、剪刀、持針器、吸引器、舉宮器、超聲刀、砕瘤器、穿刺針、陰式子宮(zǐgōng)包、15mmTrocar藥品：垂體后葉素、腎上腺素4343第四十三頁，