子宮肌瘤診治規(guī)范復(fù)習(xí)過程

子宮肌瘤的診治(zhěnzhì)規(guī)范

馮國芳第一頁，共37頁。概述子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，臨床報道的發(fā)病率低于實際發(fā)病率。子宮肌瘤的診斷并不困難(kùnnɑn)，但治療缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀的子宮肌瘤，手術(shù)干預(yù)可能并非必要，有癥狀子宮肌瘤也發(fā)展了一些新的治療方法，減少不必要的子宮切除。第二頁，共37頁。診斷病史和婦科檢查是診斷子宮(zǐgōng)肌瘤的基本方法。第三頁，共37頁。病史(bìnɡshǐ)特點：多見于生育年齡婦女大多數(shù)子宮肌瘤沒有癥狀，癥狀取決于肌瘤的部位、大小、數(shù)目以及并發(fā)癥，常見癥狀為：(1)異常子宮出血：多種表現(xiàn)形式(2)下腹包塊(3)白帶異常(4)壓迫癥狀：膀胱、直腸和輸尿管(5)疼痛：紅色變性及漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急性腹痛，粘膜下肌瘤可能引起子宮收縮痛(6)不孕(bùyùn)及流產(chǎn)：少數(shù)不孕(bùyùn)或流產(chǎn)可由子宮肌瘤引起第四頁，共37頁。3.詢問(xúnwèn)病史注意點：詳細(xiángxì)詢問相關(guān)的臨床癥狀有無不規(guī)則陰道出血有無服用三苯氧胺絕經(jīng)后婦女有無行HRT家族中有無相同病史有無服用含有雌激素或植物雌激素制品，如花粉制品、蜂皇漿等第五頁，共37頁。4.體征與肌瘤的大小(dàxiǎo)、位置及數(shù)目有關(guān)腹部檢查大肌瘤可在下腹部觸及實質(zhì)性腫塊；婦科檢查子宮增大，漿膜下肌瘤可觸及和子宮有蒂相連的實質(zhì)性球形腫塊肌壁間肌瘤子宮表面單個或多個不規(guī)則突起粘膜下肌瘤子宮可均勻增大，脫出宮頸口的肌瘤為紅色表面光滑的腫物第六頁，共37頁。(二)輔助(fǔzhù)檢查

B型超聲檢查(jiǎnchá)診斷性刮宮宮腔鏡檢查(jiǎnchá)腹腔鏡檢查(jiǎnchá)CTMRIIVPHSG下腹平片第七頁，共37頁。(三)病理診斷：診斷肌瘤的最終(zuìzhōnɡ)依據(jù)第八頁，共37頁。三治療原則(yuánzé)和方案治療應(yīng)個體化（1）癥狀（2）肌瘤的大小和部位（3）年齡和生育(shēngyù)狀態(tài)（4）全身情況第九頁，共37頁。(一)期待(qīdài)觀察

適用于無癥狀，尤其(yóuqí)小于12周妊娠子宮大小者，以及近絕經(jīng)期婦女每3～6個月隨診婦科檢查及B超檢查，1-2年觀察肌瘤狀態(tài)穩(wěn)定可每年檢查1次，若肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀可考慮進一步治療。第十頁，共37頁。(二)藥物(yàowù)治療

肌瘤為雌孕激素依賴性腫瘤，采用激素類藥物治療(zhìliáo)，可收到明顯縮小肌瘤的效果，但缺乏根治性藥物，費用、副作用及有限的療效限制了藥物的長期使用第十一頁，共37頁。藥物治療(zhìliáo)適應(yīng)征肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不適合手術(shù)者有較大子宮肌瘤并有嚴(yán)重貧血者，如在術(shù)前用藥可獲得糾正嚴(yán)重貧血等癥狀的機會，減少手術(shù)負荷和手術(shù)失血，避免術(shù)中輸血和由此引起的合并癥對需要保留子宮而肌瘤較大的患者，用藥后子宮肌瘤縮小使肌瘤剝除手術(shù)得以成功對較大的肌瘤但擬經(jīng)陰道子宮切除(qiēchú)的，或?qū)m腔鏡、腹腔鏡下手術(shù)切除(qiēchú)術(shù)對因子宮肌瘤而引起不孕的患者，用藥后子宮肌瘤縮小，能夠減少癥狀、暫緩手術(shù)，改善受孕條件，增加受孕機會對有合并癥而不宜手術(shù)治療的患者可緩解貧血和壓迫等癥狀，尤其是對近絕經(jīng)期的患者可自然過度到絕經(jīng)而免除手術(shù)因有個人原因堅決要求推遲或不愿手術(shù)者第十二頁，共37頁。常用(chánɡyònɡ)藥物1.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）：亮丙瑞林（抑那通），曲普瑞林（達必佳、達菲林），戈舍瑞林（諾雷德），布舍瑞林，那法瑞林等副反應(yīng):低雌激素引起的絕經(jīng)期綜合征及骨質(zhì)丟失。用藥超過3個月應(yīng)考慮(kǎolǜ)反加療法第十三頁，共37頁。常用(chánɡyònɡ)藥物2.雄激素：常用甲基睪丸素5～10mg，每天1～2次；丙酸睪酮25mg，每5天1次，經(jīng)期25mg每天，共3次，每月總量不超過250mg。3.米非司酮（RU486）：月經(jīng)第1～3天開始，劑量為每天10mg～25mg，一般12.5mg/d，連續(xù)(liánxù)用藥，治療期間閉經(jīng)。一般停藥1個月左右恢復(fù)月經(jīng)，連用3個月，一般肌瘤縮小50％左右。4.三烯高諾酮（內(nèi)美通）：利用其強抗孕激素、抗雌激素作用。效果與GnRHa相似，主要副反應(yīng)為體重增加、痤瘡、潮熱等，偶見肝功能損害，對血脂和血糖無明顯影響。5.達那唑：雖然長期反應(yīng)不好，也可用于控制月經(jīng)過多。第十四頁，共37頁。(三)手術(shù)(shǒushù)治療

大多數(shù)有癥狀的子宮(zǐgōng)肌瘤最終需手術(shù)治療手術(shù)方式：肌瘤剔除術(shù)、全子宮(zǐgōng)切除術(shù)和次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道及宮腔鏡和腹腔鏡下手術(shù)第十五頁，共37頁。

(三)手術(shù)(shǒushù)治療

1、治療原則患有子宮肌瘤并有相關(guān)的癥狀，如月經(jīng)過多或壓迫癥狀，需行子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)術(shù)式的選擇取決于患者的年齡、是否有保留生育功能的要求、肌瘤的數(shù)目和部位(bùwèi)以及患者本人的愿望2、適應(yīng)癥有癥狀的子宮肌瘤或絕經(jīng)后繼續(xù)增大的子宮肌瘤第十六頁，共37頁。3、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)宮頸細胞學(xué)檢查排除宮頸惡性腫瘤排除不排卵或其它因素引起的異常陰道(yīndào)流血，必要時行診斷性刮宮糾正貧血或其它全身情況對于不育患者評價除子宮肌瘤外其它引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)的男性及女性因素，了解宮腔及輸卵管狀況與患者充分探討手術(shù)方式第十七頁，共37頁。4、子宮(zǐgōng)肌瘤的保守治療（1）子宮肌瘤剔除術(shù)1）進腹行子宮肌瘤剔除術(shù)：其目的是保留生育功能，緩解如月經(jīng)過多，腹部壓迫的癥狀，并切除盆腔腫塊(zhǒnɡkuài)，治療不孕適應(yīng)癥：有生育要求或希望保留生育功能第十八頁，共37頁。2）腹腔鏡下肌瘤剔除(tīchú)術(shù)對于肌瘤中等大小、數(shù)目不多、無生育要求的婦女是安全有效的選擇適應(yīng)癥中等大小（直徑小于9cm）的漿膜下肌瘤中等大?。ㄖ睆叫∮?cm）的肌壁間肌瘤，肌瘤的數(shù)量(shùliàng)最好不超過3個子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤，可考慮行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，但術(shù)者必須具有良好的鏡下縫合技術(shù)第十九頁，共37頁。2）腹腔鏡下肌瘤剔除(tīchú)術(shù)注意點開腹手術(shù)和腹腔鏡相比較，出血量、術(shù)后并發(fā)癥沒有差異(chāyì)腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時間長于進腹手術(shù)，縫合技術(shù)要求高，因此對手術(shù)醫(yī)生有較高要求。其術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于進腹手術(shù)，術(shù)后27個月約33％的復(fù)發(fā)率腹腔鏡技術(shù)允許安全的經(jīng)陰道分娩第二十頁，共37頁。3）宮腔鏡手術(shù)(shǒushù)宮腔鏡肌瘤剔除術(shù)對于粘膜(zhānmó)下肌瘤相當(dāng)有效適應(yīng)征子宮粘膜(zhānmó)下肌瘤及宮頸下肌瘤肌壁間肌瘤有部分突向?qū)m腔第二十一頁，共37頁。注意點對于治療有癥狀的黏膜下子宮肌瘤，宮腔鏡下肌瘤切除是首選的保守性手術(shù)治療在宮腔鏡手術(shù)的過程中，監(jiān)測液體的流量非常重要沒有生育要求并且(bìngqiě)月經(jīng)過多為主要的癥狀者，可考慮同時行子宮內(nèi)膜去除術(shù)第二十二頁，共37頁。5、子宮(zǐgōng)切除術(shù)不保留生育功能的可考慮行子宮切除術(shù)。對于(duìyú)有癥狀的子宮肌瘤患者，子宮切除術(shù)能提供一個確定的治愈結(jié)果對子宮>18孕周或術(shù)前貧血患者，術(shù)前建議應(yīng)用2－4個月的GnRH-a。子宮肌瘤的惡變率很低（0.3~0.7%），41－50歲增高約0.89%。因此，無癥狀的子宮肌瘤患者不必要為預(yù)防惡變而行子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)時宮頸注射血管加壓素能減少術(shù)中出血、輸液量及手術(shù)時間。子宮切除術(shù)包括陰道子宮切除術(shù)、腹部子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)第二十三頁，共37頁。1）經(jīng)陰道(yīndào)子宮切除術(shù)適合于子宮小于12周大小、盆腔無粘連、無附件腫塊。若有膀胱、直腸壁膨出或子宮脫垂可一并修補優(yōu)點：住院時間短，術(shù)中出血少，恢復(fù)快，手術(shù)時間和炎癥(yánzhèng)反應(yīng)上優(yōu)于腹部和腹腔鏡下手術(shù)缺點：不能探查腹腔?；颊吣挲g≥50歲的更傾向于選擇陰式子宮切除術(shù)第二十四頁，共37頁。2）經(jīng)腹子宮(zǐgōng)切除術(shù)有次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)和全子宮(zǐgōng)切除術(shù)次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短，手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥少，并能保留陰道的完整性，對患者精神心理更為妥當(dāng)全子宮(zǐgōng)切除術(shù)可免除將來發(fā)生宮頸殘端癌的威脅第二十五頁，共37頁。3）腹腔鏡下子宮(zǐgōng)切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。其手術(shù)時間較長，對手術(shù)者手術(shù)技巧有較高要求，不適合(shìhé)太大的子宮肌瘤。近來認為當(dāng)陰式子宮切除術(shù)不適宜時，首先選擇腹腔鏡下子宮切除術(shù)第二十六頁，共37頁。6、其他治療(zhìliáo)方法(1)、腹腔鏡肌瘤消融術(shù)將能量導(dǎo)入肌瘤內(nèi)達到干燥破壞肌瘤或破壞肌瘤血供而使肌瘤縮小變性(biànxìng)指征：有癥狀希望保留子宮而沒有生育要求的肌壁間和漿膜下肌瘤最大肌瘤不能超過10cm第二十七頁，共37頁。6、其他(qítā)治療方法(2)、選擇性子宮動脈栓塞術(shù)適應(yīng)征希望保留子宮的有癥狀的子宮肌瘤其他手術(shù)或藥物治療手段有禁忌、拒絕或無效注意點應(yīng)告知相應(yīng)的風(fēng)險，長期效果不明等情況(qíngkuàng)最常用的方法是選擇性子宮動脈插管和栓塞術(shù)術(shù)前評估包括全面病史、體格檢查、血常規(guī)，凝血功能，宮頸細胞學(xué)和內(nèi)膜檢查第二十八頁，共37頁。四特殊(tèshū)情況1、子宮(zǐgōng)肌瘤合并妊娠2、肌瘤與不孕3、急性大出血4、絕經(jīng)后子宮(zǐgōng)肌瘤5、卵巢保留問題第二十九頁，共37頁。1、子宮肌瘤合并(hébìng)妊娠

除有蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般多不主張在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)（1）妊娠期血供豐富，肌瘤剔除時出血活躍，且止血困難（2）妊娠期子宮肌瘤充血變軟，邊界不清，手術(shù)時亦難以辯識肌瘤的確切位置（3）有發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的可能（4）產(chǎn)后肌瘤多逐漸縮小有下列(xiàliè)情況應(yīng)考慮手術(shù)治療（1）肌瘤增長迅速，其存在已成為繼續(xù)妊娠的障礙（2）肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓或子宮扭轉(zhuǎn)以致出現(xiàn)急性腹痛（3）肌瘤紅色變性，經(jīng)保守治療無效第三十頁，共37頁。妊娠或產(chǎn)褥期合并(hébìng)子宮肌瘤紅色變性的處理（1）臥床休息（2）充分靜脈補液及一般支持治療（3）適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑（4）下腹部放置冰袋（5）有宮縮者予以保胎治療；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染若保守治療失敗，可考慮(kǎolǜ)對變性的肌瘤予以剔除第三十一頁，共37頁。2、肌瘤與不孕(bùyùn)肌瘤對于妊娠的影響有爭議，單獨(dāndú)肌瘤導(dǎo)致的不孕估計僅為不孕患者的2％～3％。綜合文獻報道經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為57％～61％近來文獻薈萃分析認為只有突向?qū)m腔的肌瘤可使妊娠率降低而適合手術(shù)治療。粘膜下肌瘤，5cm以上及靠近宮頸或輸卵管開口容易影響妊娠不孕婦女引起宮腔變形的肌瘤有指征剔除第三十二頁，共37頁。3、急性(jíxìng)大出血少數(shù)情況下肌瘤患者(huànzhě)出現(xiàn)急性大出血，甚至危及生命。在此情況下，首先考慮保守治療措施包括雌激素、診刮、宮腔鏡等，必要時子宮切除術(shù)第三十三頁，共37頁。4、絕經(jīng)(juéjīnɡ)后子宮肌瘤盡管圍絕經(jīng)期患有肌瘤婦女在采取激素替代治療后可能會有許多出血問題，其中一些肌瘤大小可能會增加，但沒有理由停止對渴望或需要這樣治療婦女的治療。（C級）子宮肌瘤不應(yīng)是HRT運用的禁忌癥，觀察表明，HRT的應(yīng)用對于肌瘤的大小沒有改變或增加在絕經(jīng)后婦女，激素替代治療可能會引起子宮肌瘤增大，但一般不引起臨床癥狀。絕經(jīng)后陰道出血及疼痛的子宮肌瘤婦女，應(yīng)該和沒有肌瘤的婦女一樣進行(jìnxíng)檢查。（Ⅱ—B）第三十四頁，共37頁。4、絕經(jīng)(juéjīnɡ)后子宮肌瘤因為激素替代治療不能減小子宮肌瘤的大小，所以不用于治療子宮肌瘤（A級）子宮肌瘤患者在連續(xù)聯(lián)合使用激素替代治療中，如果出現(xiàn)陰道流血，應(yīng)該調(diào)整激素用量，減少(jiǎnshǎo)雌激素用量或增加孕激素用量（D級）子宮肌瘤患者不宜經(jīng)皮雌激素給藥（