腹腔鏡疝修補術課件

腹腔鏡疝修補術臨床應用目的

總結我院腹腔鏡完全腹膜外疝修補(totallyextraperitonealherniarepair,TEP)成功手術經驗技巧,為該手術的推廣普及提供借鑒。腹股溝疝是一種常見病，疝修補術多種多樣。疝外科發(fā)展經歷了經典的前路張力修補(包括Bassini、McVay、Shouldice疝修補)、已臻成熟的無張力修補(包括Lichtenstein、Gilbert疝修補)和在無張力修補基礎上發(fā)展起來的腔鏡技術修補(經腹腹腔鏡和腹膜外內鏡疝修補)三個階段。我院從2005年10月至2007年6月開展腹腔鏡下全腹膜外補片植入術（totallyextraperitoneal,TEP）92例，取得良好效果。完全腹膜外補片植入術(totallyextraperitoneal,TEP)TEP具體方法如下:臍部下緣偏患側切開1cm長弧形切口,左右小拉鉤掀開偏向一側,分離至腹直肌前鞘,切開前鞘,掀開腹直肌至后鞘,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離后,插入10mmTrocar,接上氣腹機注氣,維持壓力在12～14mmHg左右,腹腔鏡直視下用腹腔鏡鏡頭分離腹膜前間隙,直視下放置另兩個5mmTrocar,位置在臍下4cm及臍與恥骨連線中下1/3處。放入分離鉗或電凝剪，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標志,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管和精索。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理,如斜疝疝囊已進入陰囊,也可完全游離疝囊，也可將精索游離后結扎切斷疝囊,遠端保留不需處理。置入足夠大補片,覆蓋腹股溝區(qū),攤平后釘合固定。在解剖過程中若分破腹膜,應予修補,防止術后腸管與補片粘連;若腹內漏入CO2多還可以在安全處插入氣腹針放氣,以防術后不適。結果85例成功完成手術,TAPP1例,TEP85例,7例中轉開放手術,其中2例完成疝修補后即時行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，1例行雙側甲狀腺次全切除術。手術時間56～125min,平均57min。術中出血少,無術后出血、尿潴留及感染等并發(fā)癥;疼痛輕,所有患者均未用止痛藥物,手術當晚即離床活動。5例出現(xiàn)陰囊氣腫;8例出現(xiàn)血清腫,其中2例穿刺抽液后消失,另6例自行吸收。住院時間2－14d,平均6d。術后1～7d出院,平均7～10d恢復正?；顒印ｋS訪1－19個月無復發(fā)。我院已將TEP作為腹腔鏡腹股溝疝手術的常規(guī)首選術式,取得了較好的效果,積累了豐富的經驗?，F(xiàn)代疝手術要求達到修補術后疼痛輕,康復時間短,復發(fā)率低,并發(fā)癥少；并預防在已修補的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。不能夠耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及氣腹者、有重度出血傾向以及時間比較長,估計有腸管壞死的嵌頓疝及有下腹部手術史和巨大完全性陰囊疝者,應慎用腹腔鏡修補術腹腔鏡腹股溝疝修補術與傳統(tǒng)疝修補手術相比具有以下優(yōu)點:(1)術后疼痛輕,無需服用鎮(zhèn)痛藥;(2)術后恢復快,一般次日即可下床活動,術后1周即可恢復正?；顒?(3)對雙側疝、復發(fā)疝的治療最為適合。5)它是在無張力狀態(tài)下進行修補的,不需強力縫合,不破壞腹股溝管解剖結構,減少了損傷；(6)術后復發(fā)率低。其主要缺點為:(1)費用較高,患者需要有一定的經濟基礎；

(2)技術操作較復雜。本組有8例出現(xiàn)手術后陰囊腹股溝區(qū)血清腫,占9.4%,2例需穿刺抽液治療。本組患者術后均未注射止痛藥物，術后24小時疼痛評分明顯好于開放組，且病人術后無腹股溝區(qū)慢性疼痛。筆者在對1例曾行一側腹腔鏡疝修補的患者進行另一側開放疝修補術后觀察，發(fā)現(xiàn)開放疝修補(Lichtenstein術)手術后患者疼痛明顯，且持續(xù)時間也明顯延長，自我感覺不如腹腔鏡疝修補術后恢復順利。其它腹腔鏡手術嚴重的并發(fā)癥,如戳口疝、內臟血管損傷、腸梗阻等均未出現(xiàn)。為預防復發(fā)，我們認為應（1）充分顯露恥骨肌孔，腹膜外間隙分離足夠大，完全游離疝囊，精索要充分地“腹壁化”,（2）固定補片，將其釘合在恥骨結節(jié)上，注意避開死亡三角和疼痛三角（（4）防止撕裂腹膜，分離恥骨后及腹股溝后間隙,建立腹膜外“氣腹”過程中,常常遇到腹膜與腹橫筋膜間粘連,主要位于疝囊頸部、髂前上棘內側,應注意勿撕破腹膜,否則不僅造成腹腔膨脹、壓縮腹膜外間隙,也喪失了全腹膜外的優(yōu)越性。一旦發(fā)現(xiàn)腹膜裂口,小于1.0cm者可忽略,超過1.0cm者