醫(yī)療文書培訓(xùn)會(huì)議

醫(yī)療文書書寫

缺陷管理醫(yī)務(wù)科代利華2016.10.19醫(yī)療文書的重要性醫(yī)療文書——是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、

圖表、影像、切片等資料的總和。是整個(gè)醫(yī)療過程的全面總結(jié)。醫(yī)療文書既是醫(yī)生觀察診療的效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是能體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)特點(diǎn)、學(xué)術(shù)發(fā)展水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證

醫(yī)療文書的重要性診療質(zhì)量：直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量技術(shù)水平：直接反映醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)水平、工作態(tài)主度、綜合素質(zhì)管理水平：醫(yī)院規(guī)范管理的直觀依據(jù)教學(xué)科研：帶教示教、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)防疾病、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)法律證據(jù)：反映依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療；醫(yī)療維權(quán)—自我保護(hù)運(yùn)行、歸檔病歷1-9月檢查情況目前存在的問題1、相對(duì)來講，重視病案，忽視病歷；2、臨床科室重視，相關(guān)科室忽視；其他科室的記錄也需要規(guī)范；3、忽視質(zhì)量4、及時(shí)性差：完成超時(shí)，歸檔超時(shí)5、科室質(zhì)控重視程度不夠，病歷書寫規(guī)范停留在口頭上，未切實(shí)執(zhí)行醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題復(fù)制粘帖無修改（臨床、輔助檢查科室均存在）除需歸檔的文件外，其他記錄、表格填寫馬虎，不嚴(yán)謹(jǐn)完成超時(shí)（病程、歸檔）主訴不規(guī)范1、主訴三要素（癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間）；2、能導(dǎo)致第一診斷；3、不以診斷名詞代替主訴；4、不能以檢查結(jié)果代替主訴（肝功異常3月，高血壓3月）；5、20字以內(nèi)；6、不用方言（腦殼痛、肚皮痛）醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題現(xiàn)病史應(yīng)該記錄的無記錄，順序混亂（復(fù)發(fā)疾病看不出來，院外診療過程記錄不重視）現(xiàn)病史6大內(nèi)容：1、起病情況：發(fā)病時(shí)間，可能的原因；2、癥狀特點(diǎn)：癥狀部位、性質(zhì)、程度；3、伴隨癥狀：與主要癥狀有關(guān)或鑒別意義的陰性；4、病情演變；5、診療經(jīng)過；6、一般情況；現(xiàn)病史來源于詳細(xì)的詢問病史，是寫好病歷的基礎(chǔ)；對(duì)整個(gè)診療過程有方向性的作用；既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等記錄不清，不合邏輯，前后矛盾醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題體格檢查是診斷疾病的手段和依據(jù)，是臨床醫(yī)師的基本功注意事項(xiàng)：1、全面系統(tǒng)：先上后下，先左后右，先前后背，先常后異，視觸叩聽；2、真實(shí)可靠（與病史切合）；3、描述準(zhǔn)確體格檢查與病情不符體格檢查記錄不詳，左右錯(cuò)誤，前后矛盾?？茩z查不能突出?？菩再|(zhì)，記錄不清輔助檢查報(bào)告不規(guī)范（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，基本信息錯(cuò)誤，報(bào)告不準(zhǔn)確，與病情不符，錯(cuò)誤）輔助檢查結(jié)果記錄不全輔查結(jié)果異常時(shí)，未記載未分析未復(fù)查；醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題診斷不規(guī)范腰痛待查：其他？診斷書寫原則：本科疾病在前，他科疾病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后；確實(shí)不能明確的待查診斷：需寫1-3個(gè)最可疑診斷。醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題III級(jí)手術(shù)無術(shù)前討論，無術(shù)后溝通危重病人病情變化無醫(yī)患溝通疾病的重要并發(fā)癥、預(yù)后，伴隨疾病對(duì)預(yù)后的影響等核心內(nèi)容告知缺失。溝通簽字內(nèi)容不健全：缺患方意見、缺上級(jí)醫(yī)師簽名、多頁(yè)溝通的無連續(xù)簽字非專科疾病無會(huì)診及?？浦笇?dǎo)及治療；病程記錄不完善；病程記錄不及時(shí)反映病情病程記錄對(duì)病情的發(fā)展變化、處理、管道管理、危急值處理等記錄不完善；病程記錄不連續(xù)（兩個(gè)三天）醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題病程記錄：切忌空洞無物，記流水帳，復(fù)制；要反映疾病真實(shí)客觀演變。上級(jí)查房不能雷同首次病程；不是縮寫；有創(chuàng)操作記錄：操作前溝通；操作完即刻書寫；內(nèi)容完整（操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、患者狀態(tài)、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、進(jìn)一步的措施等；會(huì)診：請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師要記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況；醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題手術(shù)記錄：操作者與記錄者的偏差術(shù)后病程應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后告知情況。24小時(shí)出入院：超過8小時(shí)的需要寫首次病程記錄；醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題重要操作、醫(yī)囑無病程記錄或記錄不詳（侵入性、診療方案調(diào)整）記錄時(shí)間與操作時(shí)間錯(cuò)位，無詳細(xì)記錄拒絕檢查診療同意書的執(zhí)行大型檢查、部份用藥理由不充分上級(jí)醫(yī)生簽字不及時(shí)重要診斷遺漏醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題細(xì)節(jié)性錯(cuò)誤：錯(cuò)別字、語句不通、既往史與體格檢查不符、記錄前后矛盾；病歷書寫態(tài)度不端正，可引起病歷真實(shí)性的質(zhì)疑轉(zhuǎn)科之前轉(zhuǎn)出科室病歷未審簽；出院醫(yī)囑缺陷；歸檔病歷輔助檢查報(bào)告遺失，張貼不牢，脫落打印字跡不清，簽字不清，簡(jiǎn)簽名重要提示工傷保險(xiǎn)：1、申報(bào)（1月內(nèi)）；2、病歷審查與復(fù)?。ㄅR床與輔助科室的核對(duì)）；3、復(fù)印后不可修改；患者防滑溝通，特殊標(biāo)識(shí)患者的陪護(hù)溝通要落實(shí)到文字上；病歷記錄以外的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)怎么說話的？當(dāng)找到工作人員時(shí)，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)生仍在填寫病歷。醫(yī)生說：“病歷還沒改好”。其家屬當(dāng)時(shí)就產(chǎn)生懷疑。因此產(chǎn)生了糾紛。病歷記錄以外的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)科室病歷安全（保管）病歷真實(shí)性，偽造案例：熟人改病歷輔助檢查真實(shí)性病歷記錄以外的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)做對(duì)了，還要寫對(duì)了：一個(gè)重要的病情變化和治療措施沒有被及時(shí)記錄或遺漏記錄，雖然工作做了很多，但視為沒做；說對(duì)了，還要寫對(duì)，光說不寫，視為未做；光做不寫，視為未行告知簽字：筆跡不一樣、同一醫(yī)生簽名，而出現(xiàn)兩種筆跡；字跡顏色不一樣、都可能是引起醫(yī)療糾紛的因素之一執(zhí)業(yè)資格：在診療過程中，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士資格人員記錄在病歷中病歷記錄以外的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)作為證據(jù)，一定要符合證據(jù)的三個(gè)特點(diǎn)：真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性。在醫(yī)療糾紛中，重要證據(jù)的病歷更要達(dá)到“完成及時(shí)、書寫完整和規(guī)范”的要求?？剖胰绾?/p>