醫(yī)院感染診斷及案例

醫(yī)院感染診斷及

案例分析主要內容一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀二、醫(yī)院感染的臨床特征三、醫(yī)院感染診斷四、醫(yī)院感染案例分析一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀53062例次醫(yī)院感染常見部位構成－2002年1~11月上海市144所二、三級醫(yī)院共出院953795例，發(fā)生醫(yī)院感染47906例53062例次，醫(yī)院感染發(fā)病率5.0％。按照30％漏報率估算，實際醫(yī)院感染約為7％二、醫(yī)院感染的臨床特征感染的發(fā)生與發(fā)展感染來源（按病原體來源分）外源性感染(exogenousinfection)：感染來源于宿主體外交叉感染（可預防性感染）病人帶菌者病畜和帶菌動物內源性感染(endogenousinfection)：感染來源于自身（體內或體表）自身感染（難以預防性感染)外源性感染:傳染性疾病如(SARS)植入物相關感染如人工關節(jié)相關感染病原體來自于:醫(yī)院外環(huán)境其它病人污染的醫(yī)用設施醫(yī)務人員手輸注性感染如乙(丙)型肝炎內源性感染病原體來源內源性感染（自身感染）：指原來存在于腸道、口、咽、陰道等部位的正常菌群，由于各種因素的影響，如宿主患病、外科手術、應用抗菌藥物、抗腫瘤化療、激素等，致使機體免疫力低下，在機體其他部位造成的感染。二、醫(yī)院感染的臨床特征（一）臨床表現(xiàn)的非典型性：1.醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎病所掩蓋；如尿毒癥并肺水腫等均可掩蓋醫(yī)院肺炎或其他感染性發(fā)熱。2.病人的反映性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發(fā)熱；3.免役功能嚴重低下者；吞噬細胞的吞噬和趨化功能受抑制，使得胸片上都無肺部的滲出病變，只在活檢時才發(fā)現(xiàn)大量病原體。

4.住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型；如神經外科術后腦膜炎，除發(fā)熱外，顱高壓及腦膜刺激征可不明顯，甚至腦脊液改變也只有白細胞輕度升高。5.醫(yī)院感染易為混合菌感染，且抗生素應用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復雜。二、醫(yī)院感染的臨床特征（二）、感染流行特征：

1.感染發(fā)生多與侵入性操作有關；侵入性操作極易破壞人體的正常屏障，可將一些條件致病菌帶入或將正常菌群異位定植。重點關注使用呼吸機，中心靜脈插管，尿道插管患者。2.手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過污染的手，可直接、間接引起感染和造成感染的流行；某院ICU2013年10月10～17日相繼發(fā)生4例肺部感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。感染管理科進行流行病學調查，發(fā)現(xiàn)首例感染病人是5床，因腦出血入院治療，10月7日，痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，隨后發(fā)生3例病人男2例，女1例，原發(fā)?。?例腦出血，1例肺心病，1例腦挫傷。均接受相同操作，呼吸機輔助呼吸。2例氣管插管，1例氣管切開，3例都相繼出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀和體征。痰培養(yǎng)均為鮑曼不動桿菌生長，血清學鑒定為同源性（藥敏結果基本一致）。

初步考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，特點呈外源性感染引起。對多位ICU工作人員手、病房空氣、呼吸機管道，心電監(jiān)護儀、床護欄、水龍頭等環(huán)境物體表面等環(huán)節(jié)進行監(jiān)測采樣，以明確感染途徑，查找感染源。兩天后，監(jiān)測采樣結果出來了：1、呼吸機管道監(jiān)測培養(yǎng)無細菌生長（由消毒供應中心集中處置消毒滅菌后使用）排除了由呼吸機管道污染或滅菌不合格引起的感染；

2、空氣培養(yǎng)符合標準，無鮑曼不動桿菌生長，排除由空氣傳播引起的感染；

3、心電監(jiān)護儀表面采樣培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，多位ICU工作人員手培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌生長，血清學證實與痰標本是同源。本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，手直觸，間接傳播和環(huán)境污染是造成感染暴發(fā)的主要原因。鮑曼不動桿菌是人體定植菌群的一部分，對生存環(huán)境要求很低，在醫(yī)院環(huán)境中容易存活，并且存活時間長。由于一般常規(guī)性的消毒劑不能將其殺滅，因此醫(yī)務人員的手及使用中的醫(yī)療器械有可能成為重要的交叉感染媒介。三、醫(yī)院感染診斷（一）醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染:是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）下列情況屬于醫(yī)院感染

1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

入院→發(fā)病具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無明顯潛伏期者≥48小時注意：潛伏期平均潛伏期+48小時2．本次感染直接與上次住院有關。如:輸血相關感染和手術切口感染。無植入物手術后30天內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。

3．在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。注意：在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染遷徙灶不算醫(yī)院感染：敗血癥后在遠隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。

某院神經內科一位腦梗死患者肺部感染----痰液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，在治療過程中，病情加重，氣管插管，再次進行痰液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，是新的醫(yī)院感染。腦梗死患者長期臥床，意識障礙，致使呼吸道分泌物難于排出，這是腦梗死患者容易發(fā)生肺部感染的原因。銅綠假單胞菌可廣泛定植于醫(yī)院內各種潮濕物體表面（如氧氣濕化瓶、門把手等）。

4．新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

注意：宮內感染與新生兒感染鑒別：

宮內感染

院內感染患兒一般反應差患兒一般反應好口鼻腔分泌物涂片膿球（+）涂片膿球（-）出生后48小時內出現(xiàn)明顯出生48小時以后出現(xiàn)

臨床癥狀和

體征5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。注意：潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結核等，一般不發(fā)病，細菌或病毒在體內潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷。6．醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。（三）下列情況不屬于醫(yī)院感染

1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

定植：微生物在人體體內一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)。

適宜的生態(tài)空間、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要決定于宿主正常菌群）、易位的雙相性。

2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn)。生物性因子指的就是微生物，更具體一點指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化學的，如灼傷引起的紅腫熱痛。3．新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等。

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。

注意：慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。如慢性蘭尾炎、慢性膽囊炎、慢性陰道炎等。

感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計，如肺部感染所致膿胸。摘自《臨床醫(yī)院感染學》2005年版診斷依據診斷醫(yī)院感染依據特異性指標支持的臨床診斷如:WBC、CRP、PCT。醫(yī)院感染主要依據臨床診斷力求作出病原學診斷。（五）、醫(yī)院感染診斷標準衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準的通知：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，有關部委衛(wèi)生局（處），部有關直屬單位：

為加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準確率，我部組織有關專家，在充分論證、反復修改的基礎上制定了《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：醫(yī)院感染診斷標準（試行）

二○○一年一月二日

（六）醫(yī)院感染部位：12大類1、呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系統(tǒng)：心肌炎或心包炎、心內膜炎3、血液系統(tǒng)：血管相關性感染、敗血癥、輸血相關感染4、腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥物相關性腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內組織感染、腹水感染5、中樞神經系統(tǒng)：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內膿腫、椎管內感染6、泌尿系統(tǒng)：7、手術部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染8、皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病9、骨、關節(jié)：關節(jié)和關節(jié)囊、骨髓炎、錐間盤感染10、生殖道：外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位僅介紹常見的感染部位

呼吸系統(tǒng)

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染一、上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學診斷臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。二、下呼吸道感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1．癥狀---咳嗽、痰粘稠，體征---肺部羅音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱。

(2)白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

二、下呼吸道感染2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染（穩(wěn)定期必須在半月以上）急性感染+病原學改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

病原學診斷

符合下述六條之一即可診斷。1．經篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2．痰菌定量培養(yǎng)病原菌數≥106cfu／m1。3．血培養(yǎng)或胸腔積液分離到病原體。病原學診斷

4．經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的分泌物病原菌數≥105cfu／ml；經支氣管肺泡灌洗分離到病原菌數≥104cfu／ml；,原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu／ml。病原學診斷

5．痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。

6．免疫血清、組織病理病原診斷證據。

說明：

1．痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野和白細胞>25個/低倍視野鱗狀上皮細胞:白細胞≤1：2.5免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮紐胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。

說明

2．應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。3．病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管一支氣管炎；出現(xiàn)肺實質炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)。報告時需分別標明。泌尿系統(tǒng)

臨床診斷

癥狀---尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)

可能發(fā)熱。體征---下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，并具有下列情況之一：

1．尿檢WBC男性≥5個／高倍視野，女性≥10個／高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養(yǎng)。

2．臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。病原學診斷病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1．清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu／ml。2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細菌菌數≥103cfu／ml。3.新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1X400)，在30個視野中有半數視野見到細菌。4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu／m1，應視為泌尿系統(tǒng)感染。說明：1．非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。2．尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結果細菌菌數≥104或≥105cfu／m1，亦不應作為診斷依據，應于重新留取標本送檢。手術部位感染

一、表淺手術切口感染二、深部手術切口感染三、器官(或腔隙)感染切口淺層組織的SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類

外科手術部位感染占整個住院病人院內感染總數的14－16％院內感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％的院內感染均與外科部位感染有關外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％一、切口淺部組織感染手術后30天內發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合以下條件之一：切口淺部組織有化膿性液體。從切口淺部組織的液體或組織標本中培養(yǎng)出病原微生物。具有感染的癥狀或體征，如局部腫脹、發(fā)紅、疼痛和觸痛。二、切口深部組織感染術后30天（有植入物術后1年）內發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自然裂開或者由外科醫(yī)生有目的地開放切口。同時，患者具有感染的癥狀和體征，如局部發(fā)熱、腫脹及疼痛。經直接檢查、再次手術探查、病理學或影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據。同時累及切口淺部組織和切口深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經切口引流所致的器官/腔隙感染，無需再次手術歸為切口深部組織感染。三、器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列條件之一：器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或腔隙的分泌物或組織標本中培養(yǎng)出病原微生物。經直接檢查、再次手術、病理學或影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其它感染證據。四、醫(yī)院感染案例分析

醫(yī)院感染案例分析1

病人，女、65，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院診斷：2型糖尿病，類風濕性關節(jié)炎，易感因素：免疫抑制劑、糖尿病，診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，問題：是否是醫(yī)院感染？

依據

（三）下列情況不屬于醫(yī)院感染

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。

醫(yī)院感染案例分析2.患者，女，20歲，以“反復右下腹疼痛1年半，再發(fā)伴加重7天”為主訴于11月12日入院，診斷：“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，11月15日行“闌尾手術切除術”。11月21日患者切口拆線后出現(xiàn)手術切口滲液，呈淡黃色，無臭味，行切口引流;11月22日引流液培養(yǎng)結果：大腸埃希菌生長；11月24日二次送檢培養(yǎng)結果：同前。本科診斷：手術切口脂肪液化問題;是否是院內感染：切口感染(深部切口感染)分析：考慮為手術切口感染（深部切口感染）診斷依據為二次引流液培養(yǎng)結果：大腸埃希菌生長；

脂肪液化培養(yǎng)應無菌，也可通過鏡檢看是否脂肪細胞多于白細胞，如果脂肪細胞多于白細胞，則考慮為脂肪液化，反之，則為感染。

切口感染脂肪液化發(fā)生原因病原微生物通過傷口侵入，引起組織損傷性病變。切口處脂肪較多、采用電刀不當，術后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死,形成較多滲液。臨床表現(xiàn)切口局部有紅腫熱痛以及膿性分泌物。術后5～7d，切口有較多滲液，敷料上有黃色滲液，切口無紅腫及壓痛。

分泌物涂片有大量膿細胞或有細菌?？梢姶罅恐镜巍７置谖锱囵B(yǎng)有細菌生長連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長

醫(yī)院感染案例分析3.

男，35歲，重度顱腦外傷手術后，氣管切開，仍昏迷，不發(fā)熱，痰少。體查：深度昏迷，口腔無白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培養(yǎng)：PDR-AB。請問如何診斷和處置感染情況。醫(yī)院感染案例分析3.

從痰標本中檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌，但臨床癥狀體征均沒有肺部感染的特征，可能是泛耐藥鮑曼不動桿菌的定植。應該嚴格按照接觸隔離措施做好隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，器械專用并做好消毒。密切關注其他易感人群，提高標本送檢率，防止泛耐藥鮑曼不動桿菌在醫(yī)院傳播。醫(yī)院感染案例分析4.

男，58歲，急性蛛網膜下腔出血，發(fā)熱，38℃-39℃，偶有寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，大便正常，留置導尿管。體查：淺昏迷，口腔無白膜，頸軟，心肺無異常，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109，N90.0%，尿常規(guī)：正常，血培養(yǎng)：陰性，尿培養(yǎng)，大腸埃希菌，計數大于106，如何診斷和處置該患者的感染情況？醫(yī)院感染案例分析4.病人發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，血象高，中性粒細胞90.0%，病人留置導尿管。無全身中毒癥狀、也沒有出現(xiàn)皮疹或出血點、無肝脾腫大，血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)為大腸埃希菌。是大腸埃希菌所致的泌尿系感染，按照藥敏結果選用抗菌藥物，同時做好導尿管的無菌操作護理，并盡早拔除導尿管。

醫(yī)院感染案例分析5.女，28歲，急性闌尾炎手術后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無惡臭，無咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無異常，腹部平軟，手術部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陰性。如何診斷和處置該患者的感染情況？醫(yī)院感染案例分析5.

急性闌尾炎手術后4天,傷口有黃色膿液流出,血WBC正常，但中性粒細胞高為86%，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，是表淺手術切口感染.二次分泌物培養(yǎng)菌陰性，與標本留取的正確與否有關。嚴格執(zhí)行接觸隔離預防措施。體外的膿液組成物一般是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片，沒有活細菌生長。送檢應取血、膿交界處的組織，血供豐富，細菌營養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無菌試管中，塞上試管塞，及時送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)