口腔種植病歷模板(草)

....卡號： 病歷號：XXX醫(yī)院口腔種植病歷姓名： 性別： 誕生年月： 職業(yè)： 工作單位： 家庭住址：： 郵箱： 其次聯(lián)系人姓名： ： 〔以上由患者填寫〕 _首診醫(yī)生： 首診日期： 種植部位： 手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)日期： 診療經(jīng)過索引就診日期就診日期就診內(nèi)容醫(yī)師術(shù)前檢查狀況患者要求種植修復(fù)的主要緣由□期望把義齒做成固定的□期望改善美觀效果□期望改善義齒的咀嚼效果□期望改善發(fā)音效果全身狀況□不愿磨削自然牙心血管：□心臟病□血壓□血液疾病內(nèi)分泌：□甲狀腺功能特別□糖尿病□腎上腺皮質(zhì)功能□腫瘤或囊腫□骨質(zhì)疏松傳染病：□結(jié)核□AIDS□肝病□飲酒□夜磨牙病史：□手術(shù)史□藥物過敏史 □放化療史用藥史：□抗凝藥 □激素 □抗骨質(zhì)疏松藥其他：□無 □有 ?？茩z查：

簽字： 口腔衛(wèi)生：□良 □中 □差咬合分析：□正常牙合 □深覆牙合 □深掩蓋□反牙合 □開牙合 牙合開口度：□正常 □過大 □過小牙 體：□齲齒 □阻生牙

□根尖炎 □牙折

□殘根 其他 牙 周：□牙齦炎 □牙周炎 □〔—〕□松動(dòng)牙：Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度 笑線：□低位 □中位 □高位顳下頜關(guān)節(jié)：□苦痛 □彈響 其他 牙缺失的部位準(zhǔn)時(shí)間： 牙缺失的緣由：□先天缺失 □齲病 □外傷□牙周病□腫瘤或囊腫曾修復(fù)的種類：□可摘局部義齒 □固定義齒種植部位： □全口義齒□未修復(fù)種植區(qū)狀況：術(shù)前牙周治療：□是□否X□牙片□曲斷□CT骨密度：□良好□一般□疏松牙 間隙骨量附著齦鄰牙牙根位垂直近遠(yuǎn)中高度寬度厚度良好缺乏缺失直立偏向術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)手術(shù)模板： □有 □無治療方案：醫(yī)生簽名 日期 種植Ⅰ期手術(shù)種植方式：□即刻 □早期 周〔月、日〕□延期 年〕切口 方 式：□微創(chuàng) □H形 □角形 □梯形□一字形 □其它 牙槽嵴黏膜厚度： mm牙槽骨質(zhì)地分類：□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類 附加手術(shù)：□位點(diǎn)保存

□GBR

□骨劈開 □骨擠壓 □內(nèi)提升 □其它 種植體系統(tǒng)：

□環(huán)狀植骨 □外提升

□Onlay □軟組織移植 □Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon□Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS□ASTRA □WEGO □Thommen □其它 牙位 種植系統(tǒng) 種植體型號〔mm〕

植入扭力Ncm-1〕

定系數(shù)〕

掩蓋螺絲或附加手術(shù)是否即刻愈合基臺(tái) 修復(fù)手術(shù)照像：□無 □有術(shù)后用藥：□抗生素 □漱口藥 □無術(shù)后拍片：□牙片 □曲 斷 □CT手術(shù)醫(yī)師： 助手 手術(shù)日期: 開頭時(shí)間：

月 日 時(shí) 分完畢時(shí)間： 手術(shù)記錄：

月 日 時(shí) 分種植Ⅰ期術(shù)后就診記錄就診日期： 主訴： 檢查： 處理： 種植Ⅱ期手術(shù)就診日期時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分植體愈合時(shí)間： 種植體掩蓋狀況：□埋伏 □局部暴露 著齦狀況： 術(shù)前拍片：□牙片 □曲面斷層 □CT牙位 切口方式 愈合基臺(tái)類型照 像：□無 □有術(shù)后用藥：□無 □漱口水 術(shù)醫(yī)師: Ⅱ期術(shù)后就診記錄就診日期： 主訴： 檢查： 處理： 修復(fù)治療印模臨時(shí)義齒：□無 □有：類型 ；佩戴時(shí)間 〔周、月〕修復(fù)義齒設(shè)計(jì)：□單冠 □聯(lián)冠 □種植體固定橋□掩蓋義齒〔磁體、桿卡、球帽、套筒冠、周密附著體〕修復(fù)材料：□金屬

□烤瓷

□全瓷

□其它 取模照像：□無 □有 比色： 醫(yī) 師： 戴牙種植基臺(tái)位置：

取模日期： 年 月 日長軸偏向：□適宜 □其它 位置偏向：□適中 □其它

基臺(tái)旋入扭力： 〔Ncm-1〕□敲擊義齒就位狀況： 義齒穩(wěn)定性： 義齒邊緣密合性： 義齒固位方式：□粘結(jié)固位 □螺絲固位 固位效果： 義齒懸臂狀況：□近中

□遠(yuǎn)中

□無 修復(fù)后照像：□無 □有修復(fù)后拍片：□無 □有牙位黏膜厚度mm〕齦乳頭牙位黏膜厚度mm〕齦乳頭附著齦基臺(tái)類型度〕基臺(tái)邊緣基臺(tái)磨除咬合醫(yī)師戴牙日期修復(fù)后并發(fā)癥

年 月 日 時(shí) 分修復(fù)后時(shí)間： 月/年〕并發(fā)癥類型：□種植體〔松動(dòng)、折斷〕□基臺(tái)松動(dòng)□基臺(tái)固定螺絲〔松動(dòng)、折斷〕□修復(fù)體螺絲〔松動(dòng)、折斷〕□修復(fù)體材料脫落〔崩瓷、崩塑〕□修復(fù)體松脫□牙周紅腫、溢膿□種植體四周炎□其他 拍片：□牙片 □曲面斷層 照像：□無 □有并發(fā)癥緣由分析：處理方法：醫(yī)師：復(fù)診〔第 次〕復(fù)診時(shí)間： 修復(fù)后時(shí)間：檢查工程：植體有無松動(dòng)：□不松動(dòng) 牙周指標(biāo)

□松動(dòng) 種植牙種植牙鄰牙牙位ⅰ.菌斑指數(shù)〔PLIⅲ.出血指數(shù)(BI)ⅰ.檢查方法□咬合紙法 □ⅰ.檢查方法□咬合紙法 □T-scan咬合力儀ⅱ.早接觸□有 □無ⅲ.咬合干擾□有 □無ⅳ.烤瓷冠崩瓷□有 □無

□食物嵌塞： 軟組織美學(xué)：□牙齦顏色特別 □牙齦質(zhì)地特別MDMPL—基準(zhǔn)線/mmDPL—基準(zhǔn)線/mm/mm□□□□□□□□□□0123401234牙位Jemt牙位Jemtⅳ.牙齦附著水平ⅰ.咀嚼□一般□軟食緣由：ⅱ.舒適度□舒適□一般□不舒適緣由：ⅲ.美觀度□美觀□一般□不美觀緣由：ⅳ.滿足度□很滿足□滿足□一般□不滿足緣由： □格外不滿足7.拍片：□牙片□曲面斷層□CT8.照像：□無□有醫(yī)師： 種植手術(shù)修復(fù)治療同意書我自愿承受種植修復(fù)方式。2、我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿協(xié)作醫(yī)生完成整個(gè)治療程序。費(fèi)用，種植收費(fèi)主要分為兩期付費(fèi)。4、醫(yī)生已向我具體介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危急性，以及術(shù)后可能消滅的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、苦痛、局部〔頦部、下唇、頰、舌、以及取骨區(qū)〕頜骨骨折、種植體脫落等。524做猛烈運(yùn)動(dòng)。或?qū)嵭衅渌匾闹委煷胧?。術(shù)中依據(jù)實(shí)際需要而轉(zhuǎn)變種植方案。承擔(dān)一切后果。堅(jiān)持正確的刷牙方法，定期進(jìn)展口腔保健。10、我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床爭論及學(xué)術(shù)溝通。清潔方式。12能性，屬種植修復(fù)治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。療要求進(jìn)展復(fù)查的患者，假設(shè)種植體植入年內(nèi)〔植體〕消滅松動(dòng)脫落，那么可免費(fèi)進(jìn)展再次種植治療。已告知我〔自身牙槽骨條件不佳需植骨的病例和無牙頜病例〕，種植體在 年內(nèi)消滅松動(dòng)脫落，那么免費(fèi)進(jìn)展再次種植治療。費(fèi)用不退。16、醫(yī)生已告知我當(dāng)治療方案發(fā)生變化時(shí)，費(fèi)用和療程亦會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。牙髓專業(yè)治療；牙周專業(yè)治療；非種植修復(fù)治療；正畸外科治療。已告知我種植修復(fù)的上部構(gòu)造包括冠、橋、總義齒的〔上部構(gòu)造〕免費(fèi)保修期為 年。以后的修理、更換配件等均需按規(guī)定付費(fèi)。xx20、治療設(shè)計(jì)、治療方案及治療過程中可能涉及的主要費(fèi)用：上治療設(shè)計(jì)、治療方案及相關(guān)費(fèi)用。我也理解上述治療設(shè)計(jì)、治療方案及費(fèi)用也可能因病情的變化而變化。醫(yī)生簽名：時(shí)間：

年 月 日 時(shí) 分患者簽名：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分醫(yī)用高值耗材使用知情同意書病人姓名 性別 年齡 歲，于 年 月 日，在我院種植中心診療，診斷為 。因種植修復(fù)治療的需要，擬使用醫(yī)用高值耗材名稱：該醫(yī)用高值耗材的標(biāo)識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。產(chǎn)品 生產(chǎn)廠家 銷售廠家 勾選項(xiàng)Straumnn(例)瑞士InstituteStraumannAG登騰〔例〕Bio-oss(例) 瑞士Geistlich

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