臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南-解讀

臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南

解讀汕大醫(yī)學(xué)院附一院麻醉科汕頭潮南民生應(yīng)用麻醉科丁叁強(qiáng)參考資料：臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南（2014）臨床麻醉監(jiān)測(cè)快捷指南（2012）臨床監(jiān)測(cè):麻醉平安的基石（2012）病人的平安是麻醉永恒的主題，也是所以麻醉從業(yè)人員必需高度重視的問(wèn)題一、前言臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一對(duì)象

年齡等合并內(nèi)科疾病

反射丟失不管科技如何進(jìn)步，麻醉對(duì)病人的緊急始終存在，麻醉風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：①不出事則已，一出事往往是大事②一旦出事，病人往往難于接受③麻醉管理者和從業(yè)人員簡(jiǎn)潔疏忽和麻痹探討顯示麻醉期間未剛好全面地監(jiān)測(cè)患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要緣由之一（10%）

ArbousMs,GrobbeeDE,vanKleefJW,etal.Mortalityassociatedwithanesthesia:aqualitativeanalysistoidentifyriskfactor.Anesthesia,2001,56:1141-1153沒(méi)有任何策略可以保證麻醉科醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù)的不良后果可以通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果剛好實(shí)行措施來(lái)削減不良反應(yīng)或意外事務(wù)的發(fā)生臨床麻醉監(jiān)測(cè)是基本功，是強(qiáng)項(xiàng)例一：病人，女，45歲，術(shù)前各種相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異樣，氣管插管全麻+硬脊膜外麻醉下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，過(guò)程順當(dāng)手術(shù)結(jié)束前10分嗎啡10mgEP，氣管拔管后舒芬10ugIV，醒悟自主呼吸好，送回病區(qū)20min后病區(qū)叫插管，插管復(fù)蘇，心跳復(fù)原，醒不過(guò)來(lái)，植物人例二：病人，男，50歲，術(shù)前各種相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異樣，氣管插管全麻雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，過(guò)程順當(dāng)氣管拔管后，醒悟自主呼吸好，換一瓶淀粉膠體，送回病區(qū)10min后病區(qū)叫插管，插管復(fù)蘇成功ASA于1986年首先制定了麻醉期間的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)此后全球各國(guó)麻醉學(xué)會(huì)都結(jié)合自己國(guó)家的國(guó)情制定了相應(yīng)的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)或監(jiān)測(cè)指南,并多次進(jìn)行修改為提中學(xué)國(guó)臨床麻醉質(zhì)量,保障患者平安,削減麻醉意外的發(fā)生,降低麻醉死亡率中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家組參考其他國(guó)家麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)或指南,結(jié)合當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件,醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉科醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)制定臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南鑒于中國(guó)各級(jí)醫(yī)院麻醉科監(jiān)測(cè)設(shè)備配備參差不齊,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組提出的監(jiān)測(cè)指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評(píng)定的參考標(biāo)準(zhǔn)本指南適用于全身麻醉,區(qū)域阻滯,手術(shù)室外麻醉,冷靜監(jiān)測(cè)管理以及術(shù)后復(fù)原等全部麻醉科醫(yī)師參與的臨床麻醉活動(dòng)二、

臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南

附注:(1)監(jiān)測(cè)基本要求和基本監(jiān)測(cè)是完成每個(gè)麻醉必需做到的;(2)本標(biāo)準(zhǔn)暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和難過(guò)治療;(3)在轉(zhuǎn)運(yùn),搬動(dòng)過(guò)程中或急救現(xiàn)場(chǎng)或監(jiān)測(cè)儀器出現(xiàn)故障時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)可允許有短時(shí)間的中斷.麻醉患者從手術(shù)(監(jiān)測(cè))床搬到轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí),麻醉科醫(yī)師的首要職責(zé)是疼惜患者的頭頸部和維護(hù)氣道通暢;(4)某些臨床麻醉過(guò)程中,麻醉科醫(yī)師可以進(jìn)行補(bǔ)充監(jiān)測(cè)或接受其他牢靠的監(jiān)測(cè)手段來(lái)替代基本監(jiān)測(cè),例如體外循環(huán)期間接受血?dú)夥治鎏娲Ｒ?guī)通氣,氧合監(jiān)測(cè);(5)任何監(jiān)測(cè)設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師的臨床視察和推斷.三、麻醉期間生命體征監(jiān)測(cè)（一）麻醉科醫(yī)師1.在麻醉管理過(guò)程中,包括全身麻醉,局部麻醉,監(jiān)測(cè)麻醉,靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間,要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科人員在崗2.麻醉科醫(yī)師交接班過(guò)程應(yīng)有足夠的時(shí)間,接班麻醉醫(yī)師須充分了解進(jìn)行中的麻醉和患者的病情,必要時(shí)應(yīng)將相關(guān)狀況記錄在案例三臂叢神經(jīng)麻醉致呼吸心跳驟停

一例

醫(yī)學(xué)界麻醉頻道2015-11病人，女，45歲，因“有肱骨骨折術(shù)后感染擬臂叢神經(jīng)麻醉下行病灶清晰及外固定架固定術(shù)入室神志清，生命體征正常；右側(cè)肌間溝臂叢麻醉0.5%羅派卡因20ml，25分后效果好起先手術(shù)，無(wú)不適約70分時(shí)，訴胸悶難過(guò)，心率73bpm→42bpm,血壓96/55mmHg，靜注阿托品0.5mg，麻黃堿20mg，效果不佳；2分鐘后突發(fā)全身抽搐，意識(shí)模糊，呼吸心跳停止例四病人，男，35歲，術(shù)前各種相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異樣，氣管插管全麻L(zhǎng)3-4椎間盤摘除術(shù)順當(dāng)氣管插管后擺好體位，麻醉機(jī)沒(méi)有轉(zhuǎn)為機(jī)控，麻醉醫(yī)師離開(kāi)手術(shù)間接電話手術(shù)起先發(fā)覺(jué)切口血紫色，心跳停止，復(fù)蘇。植物人3.特殊狀況(例如另外的患者須要緊急搶救或更換氧氣氣源等)麻醉科醫(yī)師可以短暫托付具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者;必要時(shí)麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作4.在一些存在明顯對(duì)麻醉科醫(yī)師有害因素的條件下(如放射線),麻醉科醫(yī)師可以間斷地在平安的可視距離內(nèi)監(jiān)測(cè)患者5.麻醉科醫(yī)師在麻醉前必需確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測(cè)設(shè)備處于正常工作狀態(tài)(包括報(bào)警功能)必需了解影響監(jiān)測(cè)設(shè)備正常工作的常見(jiàn)緣由,合理說(shuō)明監(jiān)測(cè)參數(shù),綜合分析監(jiān)測(cè)結(jié)果,并確保一旦須要,可以得到更進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)設(shè)備麻醉科醫(yī)師對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無(wú)法說(shuō)明時(shí),應(yīng)更換另一臺(tái)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)手術(shù)室內(nèi)必需配有呼吸囊以備時(shí)常之需.剛好維護(hù)和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測(cè)設(shè)備是管理機(jī)構(gòu)的責(zé)任.（二）基本監(jiān)測(cè)麻醉期間,全部患者的氧合,通氣,循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)的監(jiān)測(cè)評(píng)估,必要時(shí)實(shí)行相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常.

氧合

氧合監(jiān)測(cè)的目的是保證患者組織器官氧供正常1.吸入氧氣濃度麻醉期間,應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的狀況吸入不同濃度的氧,必需保證供氣源正確2.脈搏血氧飽和度必需持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2);運(yùn)用SpO2監(jiān)測(cè)儀時(shí),應(yīng)開(kāi)啟脈搏音和低限報(bào)警功能血氧含量與血色素和血氧飽和度親密相關(guān)，SpO2通常能剛好,牢靠地反映機(jī)體的氧合狀態(tài)，成人SpO2正常值≥95%,SpO290%～94%為失飽和狀態(tài),<90%為低氧血癥吸入氧濃度過(guò)低,呼吸道梗阻,通氣不足,肺內(nèi)分流量增加,循環(huán)功能障，設(shè)備故障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥麻醉期間,麻醉科醫(yī)師必需細(xì)致視察患者皮膚,指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來(lái)推斷患者氧合狀態(tài)

通氣1.全部麻醉患者必需視察胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率,全麻患者還需視察呼吸囊運(yùn)動(dòng),聽(tīng)診呼吸音,評(píng)估氣道是否通暢,通氣是否正常2.機(jī)械通氣時(shí),必需連續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓,潮氣量,呼吸頻率,并使報(bào)警(包括氣道高壓,低壓報(bào)警)功能正常.建議接受聲光聯(lián)合報(bào)警.正壓通氣時(shí),氣道壓不宜低于10cmH2O(防止通氣不足或通氣管路漏氣);不能高于35cmH2O(防止壓力性肺損傷).循環(huán)1.全部麻醉患者必需從麻醉前到離開(kāi)手術(shù)室或檢查室時(shí)均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖,視察心率,心律和心肌是否缺血2.全部麻醉患者,可觸診脈搏,聽(tīng)診心臟,通過(guò)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度視察脈搏波形來(lái)幫助判定循環(huán)容量3.全部麻醉患者必需進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),測(cè)量間隔時(shí)間不超過(guò)5min.低血壓(通常收縮壓＜80mmHg)應(yīng)麻醉過(guò)深、有效血容量不足或心功能受損等，高血壓(通常收縮壓﹥180mmHg)反映麻醉過(guò)淺,容量超負(fù)荷或高血壓病等.（三）

擴(kuò)展監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間,困難大手術(shù)及高齡和高危患者手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用擴(kuò)展監(jiān)測(cè),以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.

體溫1.在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯變更或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯變更的長(zhǎng)時(shí)間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù),體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),低溫麻醉,熱灌注治療等狀況下,必需進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)2.新生兒體溫變更快,嬰幼兒體溫調(diào)整不健全,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必需進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè),并實(shí)行保溫措施3.對(duì)有惡性高熱病史或家族史的患者必需進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)4.全麻術(shù)中溫度測(cè)定:最常監(jiān)測(cè)食道和鼻咽溫度,其與大腦溫度接近;監(jiān)測(cè)膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度,利于椎管內(nèi)麻醉及冷靜患者運(yùn)用,但要留意導(dǎo)尿,膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便的影響;皮膚是最常用的監(jiān)測(cè)外周溫度位點(diǎn)休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對(duì)推斷休克嚴(yán)峻程度有幫助中心體溫的正常范圍是36.8℃～37.2℃,除非臨床須要人工低體溫,手術(shù)中的中心溫度不應(yīng)低于36℃.

尿量可以確定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)有關(guān))狀況長(zhǎng)時(shí)間、困難手術(shù),失血量較多手術(shù),高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測(cè)術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL/kg/h以上,必要時(shí)測(cè)定尿比重,了解腎臟功能失血量監(jiān)測(cè)機(jī)體正常的血容量對(duì)維持生命至關(guān)重要.外科手術(shù)時(shí)難免會(huì)有血液丟失,圍術(shù)期機(jī)體失血量的評(píng)估極為重要,是圍術(shù)期臨床監(jiān)測(cè)中不行缺少的一項(xiàng)內(nèi)容.1.失血量的評(píng)估2.失血量的測(cè)定的方法引流量、輔料重量測(cè)定法紅細(xì)胞壓積測(cè)定法:Hct男40-50%，女34-48%血紅蛋白測(cè)定法麻醉科醫(yī)師監(jiān)測(cè)失血量應(yīng)依據(jù)患者術(shù)前的整體狀況(包括年齡,性別,膚色,口唇顏色),術(shù)中生命體征的變更(包括MAP、HRSpO2,尿量)及其Hb,Hct,血糖,凝血功能,電介質(zhì)及其他特殊監(jiān)測(cè)(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)的結(jié)果等多方面進(jìn)行失血量的綜合評(píng)估.

呼末二氧化碳分壓全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETC02),當(dāng)接受PETC02監(jiān)測(cè)時(shí),應(yīng)確保報(bào)警功能處于功能正常狀態(tài)PETC02監(jiān)測(cè)和呼吸C02波型可用來(lái)評(píng)價(jià)整個(gè)氣道及呼吸回路的通暢狀況,通氣功能,重復(fù)吸入狀況及循環(huán)功能PETC02的正常值為35mmHg～45mmHg必要時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓,幫助判定通氣功能有創(chuàng)動(dòng)脈壓通常經(jīng)橈動(dòng)脈置管,也可以經(jīng)足背動(dòng)脈置管測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈壓,能實(shí)時(shí)了解動(dòng)脈血壓變更也可以了解心肌收縮力和外周血管阻力動(dòng)脈壓力波形隨呼吸的變更狀況有助于判定血管內(nèi)容量中心靜脈壓臨床監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)用來(lái)評(píng)估循環(huán)血容量及右心功能對(duì)于危重患者,各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等血流淌力學(xué)變更顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者,須行CVP監(jiān)測(cè)

CVP正常范圍為4-12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循環(huán)血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超負(fù)荷CVP的動(dòng)態(tài)變更比單次測(cè)定值重要,必要時(shí)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定CVP應(yīng)留意剛好完成零點(diǎn)校正心排血量監(jiān)測(cè)心排血量(cardiacoutput,CO)是指心臟每分鐘將血液泵至四周循環(huán)的血量(SV×HR)靜息CO正常范圍是4L/min～6L/min,心指數(shù)(心排血量/體表面積)正常范圍為2.5～3.5L.min-1.m-2,SV為60～90ml心排血量測(cè)定有無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩類對(duì)于重要器官移植,困難心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙患者手術(shù)應(yīng)進(jìn)行心排血量監(jiān)測(cè)可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況,如心臟機(jī)械做功,循環(huán)容量和外周血管阻力,了解心臟前負(fù)荷,后負(fù)荷及心肌收縮力指導(dǎo)對(duì)心血管系統(tǒng)的各種治療,包括藥物,輸血,補(bǔ)液等.

超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用食道超聲(TEE)將超聲探頭置入食管內(nèi)適當(dāng)部位,從心臟的后方對(duì)心臟及大血管進(jìn)行連續(xù)、無(wú)創(chuàng)檢查可對(duì)心肌舒縮運(yùn)動(dòng)狀況,瓣膜活動(dòng),瓣口大小,血流速度與方向,心臟充盈狀況和心臟內(nèi)有無(wú)栓子等進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè).

壁腔瓣流固體液體

耦合EDVESVEFSVSVVCOCI神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)須進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)術(shù)中多次賜予大劑量非去極化肌松藥，特殊是肝、腎嚴(yán)峻疾患及重癥肌無(wú)力患者神經(jīng)外科、顯微外科等要求確定無(wú)體動(dòng)的精細(xì)手術(shù)須要拔出氣管導(dǎo)管但不宜用拮抗藥存在電解質(zhì)失衡患者手術(shù)結(jié)束無(wú)法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者.

腦功能監(jiān)測(cè)人腦的功能是最困難和最精密的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)是了解冷靜深度和意識(shí)狀態(tài),防止患者術(shù)中知曉及避開(kāi)過(guò)深麻醉目前臨床上監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)變更是神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電,如腦電圖(EEG),定量化腦電圖(qEEG),雙譜指數(shù)(BIS),腦電功率譜(PSA),腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)以及誘發(fā)電位(聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和